吳時禮，徐振曄

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

惡性腫瘤是當今威脅人類健康的最主要疾病之一。其發(fā)病率持續(xù)居高不下，已成為多發(fā)病及常見病。多學科綜合治療惡性腫瘤已成為全球共識，除手術(shù)切除、放射治療、化學治療、靶向治療外，中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的地位日益提升。為探討惡性腫瘤中醫(yī)病因病機，豐富臨床惡性腫瘤中醫(yī)診療思路，提高中醫(yī)藥治療腫瘤臨床療效，在此總結(jié)歸納近年來各中醫(yī)腫瘤學者對惡性腫瘤病機的認識，進行分類綜述如下。

1 正虛為本，邪實為標

尤杰等[1]推崇“正氣虛則成巖”的觀點，認為正氣虛弱是決定腫瘤發(fā)生的根本原因。尚靜等[2]認為腫瘤形成的根本原因是由于正氣虛損，疾病本身屬虛。項蓮蓮等[3]也提出腫瘤正虛為根本，由于正虛導致的瘀血、痰濁為標實。而正虛的概念較為廣泛，五臟六腑之氣、血、陰、陽等物質(zhì)虛損均可納入正虛范疇，對此各醫(yī)家偏重不一，故分論如下。

1.1 臟腑氣虛，運化無力，痰瘀內(nèi)生 楊世紅等[4]認為腫瘤的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)有著極密切的關(guān)系，脾虛導致的正氣不足以及其所產(chǎn)生的痰、瘀是形成腫瘤的原因。戎志斌等[5]通過現(xiàn)代生理生化的角度，假說了脾虛證與線粒體、有氧糖酵解及腫瘤發(fā)生的相關(guān)性，認為脾虛是惡性腫瘤的根本。田道法等[6]將惡性腫瘤病機概括為中氣內(nèi)虛，營氣生化無源，無以濡養(yǎng)，營絡漸枯，而后痰火瘀結(jié)而發(fā)病。與前者同樣立足于脾；李晨龍等[7]著眼于脾，結(jié)合脾為生痰之源，將惡性腫瘤的源頭歸結(jié)為脾虛，認為脾虛所導致的痰濕困阻為腫瘤的成因。鄭舞等[8]認為脾虛失運所導致的痰濁是腫瘤的根本原因。胡凱文等[9]認為腫瘤是脾胃功能紊亂，清氣與濁邪相互干擾，加之外界環(huán)境污染所致；文赟等[10]通過觀察腫瘤熱患者，總結(jié)腫瘤患者以氣虛發(fā)熱為主，推斷腫瘤患者皆有氣虛病機。

1.2 精氣虧虛，邪毒侵襲，瘤自內(nèi)生 王中奇等[11]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺癌為主的惡性腫瘤多好發(fā)于中老年人。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“天癸竭”的概念，提出肺癌發(fā)生的根本原因為精氣虧虛。精氣分為先天之精與后天之精，分別與腎、脾密切相關(guān)。肺、脾、腎三臟主宰人體內(nèi)津液代謝，三臟虛損，津液代謝異常則化生痰濕；同時臟腑精氣不足，抗邪功能減退，內(nèi)外邪實交結(jié)而生成腫瘤。腎主人體一身之陰陽，腎精虛損，陰陽失衡，也為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供了良好的條件。郁仁存認為惡性腫瘤之正虛以脾腎為主[12]。袁國強等[13]則從絡病理論分析，提出腫瘤與脾腎兩虧、絡氣虛滯所致的絡脈穩(wěn)態(tài)失調(diào)有著密切的關(guān)系。

1.3 陰虛津虧，血絡瘀結(jié)，火毒內(nèi)生 羅玲認為腫瘤病機以氣血虛、陰陽虛立論，其中以陰虛為主，津虧不足以載血，血行澀滯，瘀血內(nèi)生，“舊血不去，新血不生”，加重陰血虧損，兩者相互影響，相互膠結(jié)發(fā)為癌[14]。胡謙鋒等[15]認為腫瘤主要是氣陰兩虛，導致氣滯血瘀，痰、瘀、毒凝聚，是因虛致實之病。張葛等[16]結(jié)合腫瘤炎性微環(huán)境角度，提出腫瘤內(nèi)環(huán)境為陰虛內(nèi)熱，痰、毒、瘀之邪氣上犯的見解。

1.4 陽不化氣，陰自成形，寒痰凝滯 繆曦迪等[17]認為陽虛是惡性腫瘤的根本原因。陽化氣，陰成形，若陽氣不足，無法正常進行溫煦、推動功能，致使陰寒聚集瘀滯，腫瘤內(nèi)生。孟春芹等[18]認為腫瘤是由于陽氣化生不及，濁陰成形，故陽氣化生失常為腫瘤根本病因。蔣士卿提出腫瘤以腎陽虛為本，陽虛失去溫煦推動能力，陰邪結(jié)聚體內(nèi)，有形之邪而成，病性屬陰[19]。王景良等[20]提出，陽虛不溫不化，濁邪內(nèi)蘊，痰濕凝聚，日久則氣滯血瘀發(fā)為腫瘤。歐秀梅等[21]則在上述理論基礎上補充了腫瘤停滯于身中陽氣最弱部位的觀點，得出了“陽不足是根源，陰成形為表現(xiàn)”的結(jié)論。張代釗[22]也認同腫瘤屬于陰邪積聚的觀點。

2 癌毒致病，病因特異

凌昌全[23]認為惡性腫瘤并非因虛致病，提出了癌毒的概念，指出其為惡性腫瘤的根本；楊永等[24]認為痰、氣、瘀僅僅是腫瘤病理產(chǎn)物，癌毒才是惡性腫瘤的使動因子。周仲瑛則總結(jié)癌毒的特點為：暴戾、隱匿、難治、多發(fā)、依附、內(nèi)損[25]。并且能夠隨著氣血運行而走注彌散，在“至虛之處”滯留滋生。同時癌毒不同于六淫邪氣，其具有破壞性、流傳性、毒性。李平提出癌毒不同于傳統(tǒng)毒邪，其性質(zhì)更為猛烈頑固，具有隱匿性、擴散性、難治性；癌毒日積，氣血暗耗，入血入絡，流竄全身，又能夠停滯于任何臟腑[26]。張琪等[27]認為癌毒留滯、侵犯絡脈即為腫瘤本質(zhì)。

在惡性腫瘤的病機中，機體的虛實情況相較于是否受到癌毒侵襲而言是相對次要的，并不是正虛之人皆生腫瘤，而腫瘤皆有癌毒特性。癌毒能夠耗傷人體正氣，且具有極強的擴散、轉(zhuǎn)移能力，毒性猛烈，是腫瘤發(fā)生的特異病因。

樸炳奎認為癌毒是體內(nèi)氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、濕瘀交互形成的[4]；徐振曄認為癌毒是由于氣滯血瘀、痰凝濕聚、熱毒內(nèi)蘊日久形成的痰積邪毒[11]。癌毒盤踞體內(nèi)日久，形成癥瘕積聚，導致機體整體功能失調(diào)，耗傷正氣，多因?qū)嵵绿?。李平也支持癌毒?nèi)生的觀點，認為癌毒是人體元氣在化生過程中受到外界或是內(nèi)在因素干擾導致化生異常所產(chǎn)生的[26]；賀用和[28]將癌毒定義為由于臟腑功能紊亂，氣血運行失常，各種生理、病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積于體內(nèi)，以致邪氣亢盛，破壞形體轉(zhuǎn)化而成的一種致癌毒邪。袁嘉嘉等[29]則試從炎—癌轉(zhuǎn)化的角度去解釋癌毒化生的病機，認為若機體持續(xù)存在慢性炎癥（感受外邪，客邪不去），正氣不足則慢性炎癥轉(zhuǎn)化為痰濁熱毒，化生癌毒；周仲瑛[25]認為癌毒是由于臟腑功能失調(diào)，再經(jīng)過機體內(nèi)、外多種因素誘導而成，與機體內(nèi)的虛、痰、瘀、濕、熱互為因果，相互轉(zhuǎn)化；凌昌全[23]認為癌毒可導致人體臟腑功能失調(diào)，耗傷正氣同時與氣、血、痰、熱相互膠結(jié)，經(jīng)七情、外邪等誘發(fā)而產(chǎn)生腫瘤。潘敏求認為癌毒是多因交合的結(jié)果，其中主要是外邪伏毒，七情瘀毒為主[30]。

癌毒內(nèi)生于體內(nèi)，非單純外來之邪，或與情志、環(huán)境等內(nèi)外因素相關(guān)，并與人體正虛互為因果。對此各醫(yī)家無明顯異議。而對于癌毒的形質(zhì)、病性，不同醫(yī)家則持有不同觀點，分類概述如下。

2.1 癌毒為有形實邪 凌昌全[23]將癌毒定義為：已經(jīng)形成和不斷新生的癌細胞或以癌細胞為主體的積塊，屬于有形實邪。周仲瑛也認為癌毒有其形實，同時還不斷消耗人體精氣、元氣以成長壯大，一旦成勢便阻礙氣血陰陽正常運行[25]。張琪[27]亦認為癌毒為有形實邪，正是有形之癌毒留滯，侵犯絡脈，耗傷絡脈氣血，導致絡脈空虛，絡脈互滲，津血功能紊亂，才導致津液停滯于胸、腹膜，進而形成胸、腹水。癌毒本就有其形實，再吸收人身正氣以自養(yǎng)壯大，同時阻礙氣血津液的正常輸布運行。

2.2 癌毒為無形之邪 與上述觀點相反，盧成美等[31]則認為癌毒本屬無形之邪，但擅與痰瘀相互搏結(jié)，形成有形之癌腫；癌毒是無實質(zhì)形體的，但其能調(diào)動痰、瘀與之相互結(jié)合，化無形為有形。

2.3 癌毒為陽性、熱性 周仲瑛提出癌毒為熱邪，屬性為陽，瘀熱內(nèi)蘊，加之正氣不足，導致元氣異化，癌毒具有瘀熱性、滋長性、消耗性、流傳性以及毒性[25]。楊永等[24]也認為癌毒為陽毒，其局部熾熱，狂奪精微以自養(yǎng)，多導致火熱陰虛。項蓮蓮[3]認為癌毒內(nèi)蓄，蘊積化熱，以致中晚期癌性發(fā)熱多為陰虛或氣陰兩虛為主。凌昌全[23]也認為癌毒屬熱毒，常導致耗氣傷陰，正虛邪熾。侯天將等[32]歸納腫瘤共性為：包塊、快速生長、轉(zhuǎn)移復發(fā)。因此將癌毒歸結(jié)為熱性毒邪。

2.4 癌毒為陰性、寒性 史振廣等[33]認為癌毒當屬陰毒，其隱緩難知、深伏纏綿，正是陰性表現(xiàn)。倘若癌毒發(fā)展，重陰必陽，癌毒化熱化火，傷正害人，毒性猛烈，易于擴散。

3 氣痰交阻，郁而為病

徐云瑩等[34]認為惡性腫瘤的病機為中焦氣機升降失調(diào)，以致痰、瘀、毒相互結(jié)聚而發(fā)病。黃金昶[35]則認為本病為氣滯與痰濕夾雜。因濕性黏膩，故腫瘤不易切除，清掃殆盡；又因痰濕之邪彌散，故往往惡性腫瘤伴有胸腔、腹腔積液甚至心包積液。且由于氣滯交雜痰濕，彌漫于三焦，故常出現(xiàn)胸膜、腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。魏品康認為惡性腫瘤的實質(zhì)為惡痰，將其結(jié)構(gòu)分為痰核、痰絡、痰濁三部分[36]；劉瑞等[37]將虛、痰、瘀的機體內(nèi)環(huán)境比喻為土壤，將癌毒比喻為種子，指出種子在土壤中生長繁殖的關(guān)鍵條件為氣機升降失調(diào)。若氣機失常，則體內(nèi)氣血津液易轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎耩龆?；氣機升降不暢，瘀血內(nèi)停，停滯于最虛之處，進而發(fā)展為腫瘤。談鈺濛等[38]尊崇“百病生于氣”的理論，認為氣機失常，血行不暢，出現(xiàn)血瘀；升降失常，津液紊亂，濕聚成痰；陰陽、氣機失常導致邪毒內(nèi)生，邪毒一旦生成，更阻氣機，再進一步發(fā)展為氣滯；氣之升、降、出、入皆阻，毒邪不得消散。同時毒邪耗傷人體正氣及精微物質(zhì)，若精微物質(zhì)不足亦可造成氣機失調(diào)，而氣機失調(diào)則致使運輸生化受阻，亦又加重正氣虧虛。梁芳等[39]認為五志過極，影響臟腑氣機，由此又引生痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物，故情志過極所導致的氣機異常在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵作用，提出腫瘤是以肝氣郁結(jié)，氣機不暢為核心的基礎病機。王金輝等[40]認為絡脈系統(tǒng)相當于現(xiàn)代醫(yī)學的微環(huán)境概念，由于氣機郁滯，導致人體某一部位受阻，阻滯經(jīng)絡，經(jīng)絡不暢，日久變生癌毒，導致腫瘤。于存國等[41]認為氣郁、痰凝、血瘀日久為腫瘤發(fā)生的根本病機；李燦東結(jié)合現(xiàn)代人生活飲食習慣，得出腫瘤以實證為主的結(jié)論，分析現(xiàn)代人營養(yǎng)過剩，體力勞動不足，加之壓力較大，多發(fā)氣、痰、瘀互結(jié)之病，認為腫瘤是全身功能失調(diào)在局部的表現(xiàn)，本質(zhì)即為氣、痰、瘀互結(jié)[42]。

4 肝風內(nèi)動，氣邪膠結(jié)

林一峰等[43]認為并非正虛之人皆生腫瘤，正虛只是腫瘤病機中的因素之一。癌毒觀點的提出也僅僅是將西醫(yī)概念強行套用于中醫(yī)，無法將其復原到中醫(yī)天人相應的理論體系之中，并且單純以毒邪來解釋惡性腫瘤的成因。而痰飲、瘀濁、濕毒也不具備惡性腫瘤之增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移、消耗的疾病特征，因此不能作為腫瘤根本病機。他否認惡性腫瘤病機屬于正虛、癌毒、痰瘀、濁邪等，認為腫瘤病機與肝風密切相關(guān)[44]，提出“積聚成癌，其動在肝”的觀點，機體內(nèi)肝風妄動，觸發(fā)體內(nèi)伏邪，致使原氣失守，并與伏邪膠結(jié)，造成虛損之臟器發(fā)生形器上的異常變化。

5 討論

綜上所述，惡性腫瘤的病因病機可概括為正不勝邪，導致氣、痰、瘀、毒交結(jié)形成有其形質(zhì)之癌腫；其中對于氣、痰、瘀、毒等病理物質(zhì)交結(jié)形成癌腫的觀點大部分學者無明顯爭議。而正氣不足，邪乘正虛、正氣不虛，邪氣強盛均可導致正不勝邪的局面。就腫瘤發(fā)病而言，大致分為“正虛為本”“邪實致病”兩類觀點。

“正虛”觀點中，一類學者認為以脾氣虛為主的臟腑虛損，機體運化無力而出現(xiàn)痰瘀內(nèi)生是腫瘤形成的主要原因。另一類學者認為腫瘤不僅是脾一臟虛損，還與腎密不可分；兩臟虛損多致痰濕內(nèi)生。脾主后天之精，腎主先天之精，兩臟是人體精氣之源，脾腎虛損的實質(zhì)即為精氣虧虛。人體精氣不足，絡氣虛滯，機體抗邪能力下降，邪氣留之，并與痰濕交合，形成癌瘤。還有觀點則認為陰液、陰血不足，導致津枯血瘀，同時陰虛內(nèi)熱，化生火熱之毒，又可耗傷體內(nèi)各臟之氣，形成氣陰兩虛證候，如此產(chǎn)生的痰、瘀、熱毒是形成惡性腫瘤的主要原因。還有觀點認為陽氣虛損，無力溫煦推動，機體溫化失常，陰寒、痰濁之邪凝聚成形，出現(xiàn)有其形質(zhì)的癌腫。

“邪實”觀點則以癌毒致病為主流，認為在惡性腫瘤的病機中，機體的虛實情況相較于是否受到癌毒侵襲而言是相對次要的。并不是正虛之人皆生腫瘤，而腫瘤皆有癌毒特性。癌毒能夠耗傷人體正氣，且具有極強的擴散、轉(zhuǎn)移能力，毒性猛烈，是腫瘤發(fā)生的特異病因。癌毒內(nèi)生于體內(nèi)，非單純外來之邪，與人體正虛互為因果。對于癌毒的形質(zhì)、病性則出現(xiàn)了兩類觀點：第一類觀點認為癌毒為陽熱之邪，致使患者出現(xiàn)陰虛火旺，邪熱熾盛的表現(xiàn)。同時其快速生長、流傳轉(zhuǎn)移的動態(tài)特性也與陽的屬性相互符合，臨床上有顯著抗癌功效的中藥多屬清熱解毒類，也為癌毒為陽熱之邪提出理論支持；第二類觀點認為癌毒為陰寒之邪，癌毒隱伏于人體深部，病勢纏綿隱緩，符合陰寒之邪的屬性特征，至于氣猛烈、擴散以及臨床出現(xiàn)熱象則是由于陰寒極致而化熱化火的表現(xiàn)。除了癌毒致病的范疇，部分學者認為百病生于氣，正是由于氣機的升、降、出、入失常，出現(xiàn)痰濕、瘀毒等病理產(chǎn)物。病理產(chǎn)物又與阻滯之氣相互結(jié)合，形成腫瘤，腫瘤則更加導致氣機阻塞。氣機不得通，邪毒不得散，病情日益進展；另一類觀點認為腫瘤既非陽熱屬性，也不能歸結(jié)為正虛、痰瘀等病機，而是由于肝風內(nèi)動，原氣失守所導致，腫瘤不斷增殖、轉(zhuǎn)移的特性與風性善行數(shù)變相符合。

基于以上論述的病因病機，臨床治療腫瘤應扶正與祛邪并舉，兩者相輔相成，缺一不可。而其中扶正法常以黨參、太子參、黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、山藥等益氣健脾；以沙參、天門冬、麥門冬等滋陰生津；以仙茅、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲等溫腎助陽；以益氣健脾方藥為基礎，搭配黃精、女貞子、山茱萸、靈芝、枸杞子等補腎填精藥物來達到脾腎雙補，精氣互生的目的；臨床應用扶正法還需重視開胃助運，靈活應用雞內(nèi)金、焦三仙等開胃藥物，以防滋膩礙胃、虛不受補。祛邪則以白花蛇舌草、石見穿、石上柏、龍葵、半枝蓮、半邊蓮、山慈菇、七葉一枝花、玄參、夏枯草、干蟾皮、蒲公英、山豆根、魚腥草、金銀花、茵陳、藤梨根、土茯苓等清熱解毒；以半夏、天南星、生牡蠣、海藻、象貝母、貓爪草、蛇六谷、鱉甲、白芥子、瓜蔞子、木鱉子等軟堅化痰。以赤芍、生地黃、莪術(shù)、桃仁、三七、乳香、沒藥、土鱉蟲、丹皮、丹參、紅藤、三棱等活血化瘀；以露蜂房、蜈蚣、全蝎、白附子、菝葜、川烏等祛風通絡；許多單味藥物兼具解毒、消腫、化痰、化瘀、利濕等功效。惡性腫瘤的治療需要重視人體氣機條達，而氣的運行最易被濕邪所阻滯，故常用理氣藥搭配化濕藥指導患者日常情志養(yǎng)生，防治肝氣郁結(jié)所導致的氣機不暢。部分醫(yī)家從寒論治腫瘤，以溫陽通脈法治療惡性腫瘤，也為惡性腫瘤的治療提供了思路與方法。

多數(shù)腫瘤患者尋求中醫(yī)藥治療的同時也正接受或經(jīng)歷過現(xiàn)代醫(yī)學諸如放療、化療、手術(shù)、靶向治療?，F(xiàn)代中醫(yī)需注重中西醫(yī)結(jié)合，彼此取長補短。臨床需結(jié)合患者所進行的西醫(yī)治療靈活變通，將西醫(yī)療法納入考量范圍以思考、擬定治療原則。然而辨病論治、結(jié)合西醫(yī)分階段論治只能作為臨床指導大綱，中醫(yī)治療仍需在精確辨證，準確評估患者邪正盛衰的前提下因時、因地、因人靈活施治。

腫瘤是多因素交互錯雜而導致的疾病，其病機有很大的研究空間，有更加寬廣的辨證、治療思路；四診采集為中醫(yī)辨證的基礎，始終堅持以疾病概念為輔來分析患者；由于腫瘤是多因素、多病機錯雜所生成的疾病，不同因素以及病機在不同患者或是同一患者的不同病程上也有輕重主次之分；就正不勝邪而論，正邪盛衰，彼此勝負也是動態(tài)變化的，因此診斷思路更需要講究個體化、分病程階段化；同時惡性腫瘤往往會伴有諸如胸水、腹水等并發(fā)癥，中醫(yī)內(nèi)外治法均可取得良好的效果[45]。臨床切忌以“腫瘤”之局部概念先入為主，導致固步自封，以致忽略了內(nèi)外治法相結(jié)合，以及中醫(yī)整體辨證論治的根本原則。