張 瓊 ，裴曉華，楚愛景，王春暉，劉宇飛，郝艷方，樊英怡

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院，北京 102400；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

裴曉華師從全國名老中醫(yī)許芝銀教授、王沛教授、李曰慶教授，從醫(yī)30 余載，長期從事中醫(yī)外科學的臨床、教學和科研工作，在中醫(yī)藥防治乳腺疾病方面經(jīng)驗豐富。有幸得以裴教授教導(dǎo)，明以奧妙，有悟即援筆識之，以饗同道，互資互勉。

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤[1]，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，雌激素受體或孕酮受體陽性的浸潤性乳腺癌患者應(yīng)考慮行內(nèi)分泌治療[2]。在中國，有67.77%的乳腺癌患者為激素受體（HR）陽性[3]，因此內(nèi)分泌治療占重要地位且人群龐大。乳腺癌內(nèi)分泌治療分為藥物治療及去勢治療（卵巢切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)和垂體切除術(shù)）。其中以藥物治療為主。內(nèi)分泌治療就是藥物通過抑制或減少雌激素的分泌，降低其水平或阻斷其作用途徑，阻斷激素與受體的結(jié)合，改變激素依賴性腫瘤生長所需要的內(nèi)分泌微環(huán)境，從而阻礙乳腺癌細胞的生長和繁殖，減慢甚至使乳腺癌細胞停止生長[4]。我國目前使用較為普遍的內(nèi)分泌治療藥物主要有抗雌激素類藥物及芳香化酶抑制劑。由于內(nèi)分泌的改變所引起的植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，服用上述藥物的患者會出現(xiàn)潮熱汗出；煩躁易怒，或情志抑郁；腰酸背痛；心悸失眠；頭暈或頭痛耳鳴；胸脅悶痛；兩目干澀等類更年期癥狀，這是乳腺癌內(nèi)分泌治療后的常見的不良反應(yīng)，臨床發(fā)病率高[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病的主要機制不僅僅與內(nèi)分泌學說相關(guān)，還有免疫、自由基及細胞凋亡等學說[6]，目前缺乏行之有效的治療方法?；颊咄荒苣褪懿涣挤磻?yīng)而放棄內(nèi)分泌治療，從而嚴重影響治療效果，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴重影響到乳腺癌的預(yù)后。中醫(yī)方面，歷代醫(yī)家對婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列癥狀依其癥狀側(cè)重不同多歸屬于“臟躁”“崩漏”“百合病”“郁證”“不寐”等范疇。直到將“絕經(jīng)前后諸癥”病名納入《中醫(yī)婦科學》教材之后，現(xiàn)代醫(yī)家研究乳腺癌類更年期綜合征也多沿用“絕經(jīng)前后諸癥”的論述[7]。中醫(yī)認為其根本在于腎之陰陽平衡失和，累及他臟，從而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。五臟相關(guān)理論認為人體可分為肝、心、脾、肺、腎五臟機能子系統(tǒng)，五臟系統(tǒng)呈多層級功能結(jié)構(gòu)，構(gòu)成一個多維聯(lián)系的立體網(wǎng)絡(luò)。這樣一個多層級功能結(jié)構(gòu)體現(xiàn)了中醫(yī)學對人體系統(tǒng)復(fù)雜性的認識，也隱含著對五臟功能子系統(tǒng)的非線性特征的啟示[8]。裴師基于五臟一體觀，從五臟相關(guān)理論出發(fā)，闡述五臟在病理上的傳變，從而用藥干預(yù)乳腺癌內(nèi)分泌治療后類更年期綜合征。

1 陰陽失和，始之于腎

中醫(yī)認為，女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要是通過腎－天癸－沖任－胞宮軸，以腎為主導(dǎo)，由天癸調(diào)節(jié)，通過沖任調(diào)約，胞宮主司[9]?，F(xiàn)代研究認為天癸概念與旺盛規(guī)律活動的卵巢高度一致，又以正常依序生長的卵泡（即最終的成熟卵泡）為本質(zhì)與主導(dǎo)[10]，內(nèi)分泌藥物抑制激素與受體相結(jié)合，影響到“天癸”的狀態(tài)。裴師認為乳腺癌患者往往正氣受損，臟腑氣血不足，腎為五臟之本，元氣之根，腎臟首當其沖。由此腎—天癸—沖任—胞宮軸的平衡失調(diào)，天癸虛損，沖任失和，胞宮失司。其病之本在于腎虛。腎為水火之宅，藏元陰而寓元陽，若陰損及陽，或陽損及陰，在臨床上常表現(xiàn)為腎陰虛、腎陽虛并存。傷及腎陰，則津虧血少，不能濡養(yǎng)清竅，髓海失養(yǎng)，故耳鳴健忘，腰膝酸軟。“陰損及陽”所致傷及腎陽，則命門火衰，肢冷畏寒。再者母病及子，“水不涵木”，肝陽偏亢，上擾清竅，患者常出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?。加之久病失調(diào)，情志內(nèi)傷，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾，患者表現(xiàn)潮熱、多汗。肝陰虧虛，肝絡(luò)失滋，故胸脅隱痛。肝失去濡養(yǎng)，不能上達于木，故兩目干澀。虛火上擾，心神不安，故失眠多夢。“子病及母”故而肺失宣降、衛(wèi)表失司，潮熱汗出較甚。后天培助先天，脾土得旺，則五臟得安?？傊?，該病本以腎虛中陰虛偏重，且涉及多臟，虛實并存。

2 標本兼治，清補兼施

2.1 從心腎相關(guān)論治 腎陰虧虛，腎水不能上濟心火，心與腎之間水火、陰陽的動態(tài)平衡失調(diào)，稱之為“心腎不交”，表現(xiàn)為心悸，心煩，失眠，多夢，口干咽燥，兩顴潮紅，手足心熱。患者常為之所擾，日夜不安。裴師認為當以交通心腎，治療上以清心、滋腎為主，以達坎離相濟之效，清熱不宜過于苦寒，更不可妄用克伐。自擬清心潛龍湯，藥物組成：蓮子心6 g，黃連6 g，肉桂3 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，浮小麥30 g，山藥10 g，茯苓10 g，百合15 g，山茱萸15 g，合歡皮10 g，熟地黃15 g，制何首烏15 g，知母10 g，夏枯草15 g，炙甘草10 g。蓮子心取其“心以達心”之意，配以黃連養(yǎng)陰清心；煅牡蠣、煅龍骨則取其下降之性，潛肝陽、補肝腎之陰，安神定悸以助眠，收斂固澀以斂汗；山藥平補肺脾腎三臟；茯苓、百合健益脾胃，增補中舟，益氣養(yǎng)陰；山茱萸、熟地黃補腎陰；制何首烏走心腎而滋陰養(yǎng)血、益腎固氣；知母入腎而滋陰降火；肉桂與黃連相呼應(yīng)以促心神交通；浮小麥斂汗治標為用兼以滋養(yǎng)心陰。乳腺癌患者常常有“氣郁”的基礎(chǔ)，故在組方中配以合歡皮疏肝解郁、悅心安神；夏枯草清郁火兼以止眩。若胸悶甚者常以瓜蔞、丹參、檀香為用，心悸甚者配以五味子、麥冬、茯神以寧心。全方配伍，升降有序，標本兼治，水火交通。

2.2 從肺腎相關(guān)論治 肺主皮毛，衛(wèi)外固表，肺氣宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛腠理，以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔。肺之升降失司，衛(wèi)表不固，津液外泄。腎者主蟄守位，腎陰、腎陽主司臟腑氣化過程。腎陰與腎陽平和協(xié)作，則腎氣沖和。當其陰陽自和與平衡打破，陰不制其陽，則虛熱外擾，出現(xiàn)潮熱盜汗、兩目干澀等癥狀?；诖?，潮熱汗出偏重者，責之肺腎。裴師在辨證中注重腎之陰陽雙補，謹慎辨證腎之陰陽偏盛偏衰情況，重在滋養(yǎng)腎陰，兼以益肺固表。潮熱重者，方以二仙湯加減，方中知母10 g，黃柏10 g，瀉腎火，滋腎陰；又因“孤陰不生，獨陽不長”，因此在滋陰藥里面加入補陽藥物，仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天6 g，溫腎陽、補腎精、調(diào)沖固任；當歸10 g，溫潤養(yǎng)血。全方配伍特點是滋陰與溫陽并用，寒熱并施，升降并行，清而不傷陰，補而不助火。汗多重者加黃芪15 g，防風15 g，浮小麥15 g，黃芩10 g，既可用以解郁清熱，又用以益氣固表止汗?，F(xiàn)代研究表明，二仙湯及核心藥對（仙茅、淫羊藿）能夠改善卵巢組織中卵泡的生長發(fā)育，改善卵巢組織的結(jié)構(gòu)與功能，通過改善氧化應(yīng)激狀態(tài)、促進血管生成而治療卵巢早衰[11]。基于中醫(yī)理論來看，二仙湯對腎—天癸—沖任—胞宮軸有一定的調(diào)節(jié)作用。

2.3 從肝腎相關(guān)論治 患者長期精神失調(diào)，情緒不暢，肝之疏泄失司。《靈樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居”，不爾則會出現(xiàn)肝郁之象，煩躁抑郁。肝藏血，肝血虛，則貯藏、調(diào)節(jié)血量不利，故而月經(jīng)紊亂?！端貑枴け旧瘛份d：“肝藏血，血舍魂”，肝血不充，則血不養(yǎng)魂，魂不守舍則失眠多夢。肝氣郁結(jié)則情志抑郁，經(jīng)氣郁滯，氣郁化火，肝失柔順，肝氣上逆則出現(xiàn)急躁易怒、頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)。肝腎陰虧，藏泄失常，故表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。中醫(yī)素有“乙癸同源”之說，表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用、陰陽互滋互制。二者一疏泄一閉藏，相輔相成。肝腎陰虛者，治則以滋腎疏肝，養(yǎng)陰清熱為主，方用丹梔逍遙散合二至丸加減。方中以牡丹皮清熱涼血，山梔子清泄三焦之虛熱；旱墨蓮甘、酸、寒，歸肝腎經(jīng)，效以滋補肝腎，清熱涼血，再配以甘、苦、涼，歸肝腎經(jīng)之女貞子以滋補肝腎，二者相伍，取其“酸甘化陰”以柔肝養(yǎng)陰之意；柴胡疏肝解郁，使肝氣升發(fā)調(diào)達，當歸甘、苦、溫，養(yǎng)血和血，兩藥同用，補肝體而助肝用，使肝血足而氣自舒；白芍酸苦微寒，平肝降膽斂陰；木郁乘土，故以白術(shù)、茯苓健脾利濕，既能扶土升脾以助肝氣之升，復(fù)能培土化生氣血以榮木；薄荷助柴胡涼散肝經(jīng)郁熱，生姜辛溫和胃，甘草和中。現(xiàn)代研究表明，丹梔逍遙散含藥血清對人乳腺癌（MCF-7）細胞的增殖有明顯抑制作用，且可誘導(dǎo)其發(fā)生凋亡[12]；二至丸中有17 個不同的活性成分通過調(diào)控不同的靶蛋白作用于不同的通路，協(xié)同配伍從而對腎臟起到保護作用[13]，同時還具有保肝降酶[14]、補腎滋陰、抗氧化[15]、抗衰老[16]等作用?？梢姡? 方合用亦有一定抗癌、固護肝腎的作用。

2.4 從脾腎相關(guān)論治 上下之樞在于中焦脾胃，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。李東垣《脾胃論》認為：“百病皆由脾胃生”。脾胃將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、筋肉皮毛。脾胃為“氣血生化之源”，脾氣得旺，則五臟六腑氣血充足，機體不易受邪。若脾氣虛弱，則“百病皆由脾胃衰而生也”。由此可見，脾胃不僅僅為升降之樞紐，亦是輔助正氣之源，是后天之本。脾腎之關(guān)系，在于先天與后天之相互聯(lián)系，二者相互資生，相互促進。先天溫養(yǎng)后天，后天補充培育先天。裴師認為在病程中勿忘健脾養(yǎng)胃，一方面，機體升降樞機得暢；一方面養(yǎng)護正氣，培固后天，達到已病防傳的目的，這對乳腺癌患者至關(guān)重要。常以健脾益氣之四君子湯加減運用，人參甘溫質(zhì)潤，大補元氣，健脾養(yǎng)胃為君；白術(shù)苦甘以健脾燥濕為臣；甘淡茯苓以滲濕健脾為佐；炙甘草甘溫，健脾和中，全方配伍溫潤平和。再配以酸甘化陰、益氣生津之藥，譬如石斛、沙參、烏梅、白芍等，勿過用辛香燥烈之物，恐愈益耗傷陰液。“天地合氣，命之曰人”，裴師譴方用藥亦法于自然、與天同序。在臨證過程中，注重藥物的升降沉浮、性味歸經(jīng)。常取藥物輕清發(fā)散之性用以升提脾氣、調(diào)達肝氣。如：玫瑰花、佛手，菊花、藿香、佩蘭、砂仁等，理氣以助中焦運轉(zhuǎn),以防單純陰柔粘滯，使得諸藥補而不滯。其中舌苔厚膩者，常以絲瓜絡(luò)、山楂、荷葉健運脾胃濕濁。

3 病案舉例

景某，女，45 歲，初診時間：2019 年10 月15 日。患者于2019 年3 月行左乳癌保乳術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性癌導(dǎo)管癌II 級，最大直徑1.3 cm，前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/4）。免疫組化：ER（+＞75%），PR（+＞75%），HER-2（-），ki-67（+約20%）。Luminal B 1 型。經(jīng)化療6 周期后，現(xiàn)輔助內(nèi)分泌治療依西美坦6個月。就診時患者訴潮熱盜汗，心悸失眠，口干咽燥，頭暈耳鳴，兩目干澀，手足心熱，納谷不香，噯氣，寐少夢多，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細。結(jié)合患者癥狀、舌苔脈象辨證為心腎不交，用清心潛龍湯加減。具體用藥如下：蓮子心6 g，黃連6 g，肉桂3 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，茯苓10 g，炒白術(shù)12 g，柴胡10 g，木香9 g，山茱萸15 g，合歡皮10 g，熟地黃10 g，夏枯草15 g，炙甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。1周后復(fù)診訴潮熱盜汗減輕，頭暈耳鳴減輕，納食增多，睡眠改善，現(xiàn)乏力，兩目干澀。又予原方加黨參15 g，山藥15 g，菊花10 g，枸杞子10 g。繼進7 劑。3 診時諸癥基本消失。

按語：觀上述醫(yī)案，其病機為腎水虧虛，不能制約心火，辨證為心腎不交證。標本兼治，清補兼施，藥以“清心”“滋腎”“健脾”方法運用其中。此患者脾虛癥狀明顯，納谷不香、噯氣，加炒白術(shù)、木香健脾醒脾開胃；心悸失眠加柴胡、煅牡蠣、黃連、肉桂，柴胡秉疏散升達之性，清解少陽郁熱，牡蠣“降膽氣而消痞，斂心神而止驚”，秉其收斂、固藏之性潛陽安神；黃連、肉桂合用乃交泰丸之意。

4 結(jié)語

乳腺癌類更年期綜合征是內(nèi)分泌治療后常見的不良反應(yīng)。裴師抓住正虛為本，氣郁為標，五臟陰陽受損為病機關(guān)鍵，根據(jù)臟腑受損偏重不同、陰陽盛衰情況，辨證準確，用藥得當。在臨證中，基于五臟相關(guān)理論，注重患者個體差異，根據(jù)疾病進展階段、患者年齡等因素加減用藥，在此作以詳解。首先，注重乳腺癌術(shù)后，裴師以術(shù)后多“瘀”“虛”，臨證中氣虛甚者以黃芪、白術(shù)、黨參以補氣；血虛甚者，常用當歸配以白芍；痰瘀甚者，多選半夏、貝母、山慈菇化痰通絡(luò)；血瘀甚者，選用丹參、三棱、莪術(shù)化瘀散結(jié)；年長者，則尤為重視滋養(yǎng)腎精，常以熟地黃、菟絲子、女貞子為用。其次，根據(jù)疾病不同階段加減用藥。裴師認為疾病處于不斷變化之中，臨證時對病情較為穩(wěn)定的患者，常以健脾為要，兼以理氣化瘀，以扶助正氣；對針對余毒未清、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險較高者，宜以解毒化瘀散結(jié)為主，常用以莪術(shù)、半夏、土貝母、山慈菇、半枝蓮、貓爪草、露蜂房等抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

裴師認為內(nèi)外同治，效果更為貼切，亦可以結(jié)合針灸、耳豆壓丸、中藥穴位貼敷、食療等方式來調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽。更須注意日常調(diào)護，暢情志，調(diào)飲食，適量運動更有利于患者的康復(fù)。