張文風

（長春中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，長春 130117）

過敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，簡稱變應(yīng)性鼻炎（AR）[1]，在臨床所見鼻炎中最為常見且難治愈。其發(fā)病率高達10%～20%[2]，且隨環(huán)境污染而呈逐年升高趨勢[3]。本病的臨床表現(xiàn)以鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢及嗅覺功能障礙為主[4]，其中以打噴嚏為主要特征[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其與機體組胺的過度分泌、釋放密切相關(guān)[6]。變應(yīng)原在特應(yīng)型個體鼻黏膜處激活黏附分子，使多種淋巴細胞向此處遷移，形成致敏狀態(tài)，一旦再次接觸變應(yīng)原就會發(fā)生一系列組織反應(yīng)，如容量血管擴張（鼻塞），感覺神經(jīng)敏感性增強（連續(xù)性噴嚏），毛細血管通透性增高（黏膜水腫，嗅覺減退），副交感神經(jīng)活性增高，腺體增生，分泌旺盛（鼻涕增多）[7]。臨床主要以抗組胺藥、抗膽堿類及類固醇等藥物治療[8]，但存在療程長、易反復、整體療效不理想等問題。仝小林教授治療本病見解獨到，現(xiàn)將其經(jīng)驗和診療思路介紹如下。

1 謹守病機，治病求本

鼻鼽又名“鼽嚏”“鼽水”[9]。中醫(yī)將以突然或者反復發(fā)作的鼻塞、鼻癢、噴嚏頻作、水樣涕為主要臨床特征的鼻炎病歸屬于“鼻鼽”范疇?！氨趋币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]?！鹅`樞》中詳記“人之嚏者，何氣使然？岐伯曰：陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！薄端貑栃C原病式》“鼽者鼻出清涕也”“嚏，鼻中作癢而氣噴作于聲也”。中醫(yī)認為此病是因感受風寒病邪，頭面經(jīng)絡(luò)壅塞所致[11]。仝小林教授認為除環(huán)境污染外，民眾體質(zhì)的改變也是導致近年來此病發(fā)病率遠高于古代的重要原因。其病因主要有以下幾方面：一是肺氣虛弱。肺氣久虛或氣血運行不暢損傷了腎臟之陽氣，腎陽虛必定會損傷脾陽，導致脾的運化功能減退而致脾腎陽虛，全身陽氣虛弱，寒邪內(nèi)生。鼻腔通于外界，受外寒侵害，故病長久不愈。二是脾胃受損?，F(xiàn)代人往往進食不規(guī)律、不節(jié)制，最易引起脾胃受損，脾胃損傷則飲食水谷不能正常運化輸布，聚而成濕，濕邪稽留體內(nèi)，郁而化熱，形成脾胃濕熱。中醫(yī)認為，脾胃屬土，位于身體中央。鼻為脾胃之外候，位于面之中央，鼻歸屬于足陽明胃經(jīng)，且足陽明胃經(jīng)起于鼻，本經(jīng)起穴迎香穴位于鼻翼旁，對鼻竅有直接作用，所以說脾胃與鼻關(guān)系密切，脾胃濕熱阻于鼻竅則鼻炎發(fā)作。三是肝膽郁熱?，F(xiàn)代人生活壓力大，容易情緒抑郁，尤其是是當情緒不佳“上火”之后，往往鼻炎發(fā)作。肝主疏泄，調(diào)暢情志，膽為中精之腑，其氣上通于腦，肝膽之郁熱可影響鼻竅之宣通。

此外，鼻炎初期的患者往往病同感冒。東北部地區(qū)室內(nèi)溫度高，因熱而汗多者當表虛，最易受風寒侵襲，所以氣候變化極易引起鼻炎發(fā)作。此類患者多因長期晝?nèi)展ぷ髟诳照{(diào)環(huán)境下，致使汗液當發(fā)不發(fā)，內(nèi)熱當透不透，肺氣不得宣發(fā)，鼻竅不利，水液積聚故見鼻塞流清涕。同時每每吸入冷空氣時即有風邪乘機襲入于內(nèi)，風淫作祟故見鼻癢難忍，噴嚏時作。

2 辨證審因，注重黏膜

仝小林教授在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)本病發(fā)作期鼻黏膜多為蒼白、灰白或淺藍色，或充血色紅，因此提出了從黏膜表現(xiàn)來認識鼻鼽病，將其看作是辨證的一項重要內(nèi)容[12]。仝小林將治療鼻鼽和治療感冒相比較，認為鼻鼽是由臟腑虛損不任風寒異氣侵襲，其發(fā)病具有突發(fā)性和反復發(fā)作性，雖無全身癥狀，但具有鼻癢、噴嚏、鼻塞、鼻涕的特點，可見此病發(fā)病時的病理表現(xiàn)與傷風感冒多有相同之處，符合黏膜外感的理論。過敏性鼻炎的致病途徑可以是病邪從呼吸道黏膜侵犯機體，發(fā)生鼻塞、噴嚏、流鼻涕等癥狀。呼吸道黏膜是人體與外界直接接觸的黏膜，過敏性物質(zhì)如花粉、塵螨、霉菌都會直接侵襲，氣體交換時外界的風邪、寒邪也可直接侵犯呼吸道黏膜。呼吸道黏膜喜潤惡燥，喜溫惡寒，喜凈惡塵，感受寒邪則見太陽表證，感受燥邪則見衛(wèi)分病，粉塵停滯則癥狀不能止[13]。

3 辨證論治，標本兼顧

仝小林教診治中注重辨證論治，強調(diào)標本兼顧，仝小林教授指出，本病治療過程中首先應(yīng)分清輕重緩急，先以中藥外用緩解癥狀。中藥外用包括滴鼻、嗅鼻、塞鼻、涂鼻，其中滴鼻法廣泛運用在以鼻塞、不聞香臭為主要癥狀的疾病類型中，該法多選用芳香類中藥，自擬通鼻竅方；嗅鼻法中除了用芳香類中藥再酌加利水通經(jīng)類中藥，可有效緩解患者鼻流清涕的癥狀；塞鼻法可選用宣通鼻竅、溫肺化飲藥物，或酌加少量活血通絡(luò)中藥；涂鼻法通過中藥干粉加入香油制成藥膏，涂在鼻腔，藥效更為持久。本病是以肺、脾、腎三臟虛衰為其根本，所以緩解期必然以補益肺、脾、腎為治療原則，即使在發(fā)作前也不能一味舍本求末，應(yīng)在清降肺熱的同時顧護其根本[14]。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者，女，31 歲，陣發(fā)性流涕5 年，連續(xù)流涕10 d?；颊? 年前因感冒后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，流鼻涕，每年入秋后發(fā)病，持續(xù)7～10 d 緩解，外用多種噴劑有所緩解（具體用藥用量不詳），今年上述癥狀加重，使用大劑量糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物無明顯改善，且持續(xù)加重?，F(xiàn)噴嚏頻頻，鼻流清涕，量多不止，視診其目紅，唇白，形體瘦弱。患者自述頭暈、乏力，納差寐差，小便少，大便稀，月經(jīng)經(jīng)期正常、色淡量少，平素可見白帶量多。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：鼻鼽，脾陽虛弱。治法：溫陽健脾。方藥：黨參9 g，白術(shù)9 g，陳皮9 g，茯苓9 g，半夏9 g，薏苡仁9 g，炙甘草6 g，桔梗9 g，桂枝9 g，杏仁9 g，細辛2 g，辛夷9 g（包煎），白芷9 g，生姜3 片。每劑分3 次口服。5 劑后復診，鼻涕量明顯減少，鼻塞緩解，偶有噴嚏，大便漸成形，白帶量減少。因患者出差服湯藥不便，予參苓白術(shù)散成藥口服，囑清淡飲食，忌食生冷，注意保暖。避免在空調(diào)房間內(nèi)久居。

按：慢性鼻炎可見之鼻涕分為清水樣鼻涕、黃水鼻涕和黏涕[15]。鼻涕量多是因為此時人體的水液代謝出現(xiàn)異常不能正常運行而集聚于鼻竅，從鼻腔流出。流大量鼻涕的主要原因是脾陽受損[16]，現(xiàn)代人飲食不節(jié)，喜冷飲，致使脾胃受損，脾失其運化之職，導致水液代謝失常，出現(xiàn)清涕涓涓而下。另外，很多人由于長期工作在空調(diào)環(huán)境下，不僅陽氣受損，而且汗液不能正常發(fā)出，也會引起鼻腔內(nèi)水液積聚，鼻涕量多[17]。該患者平素嗜食生冷，脾陽受損，健運失職，清陽不升，鼻失滋養(yǎng)，以致流涕不止，治以溫陽通竅、益氣健脾，選用參苓白術(shù)散加減。方中黨參補益脾氣與肺氣，茯苓滲泄水濕，白術(shù)健脾以制水，桂枝溫脾以助運水，既有四君子益氣健脾之功，又有五苓散利水滲濕之能[18]。半夏溫肺化飲，陳皮行氣化滯，杏仁疏利開通，桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，薏苡仁甘淡滲利、利水不傷正。諸藥同用使得積聚的水液得以化解。細辛、辛夷和白芷皆能辛散溫通，芳香透達，宣通鼻竅，是治療鼻鼽要藥。白芷又能除去陽明經(jīng)濕邪，能夠燥濕止帶治療兼證。

4.2 病案2 患者，男，18 歲，鼻癢、噴嚏3 d?；颊? d 前因天氣氣溫驟降出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，現(xiàn)伴有鼻塞、目癢、咽啞，鼻涕量不多，惡風，自汗，面色萎白，乏力，心煩寐差，無發(fā)熱，無身痛，無咳嗽。二便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺氣虛寒。治法：益氣固表。方藥：人參6 g（先煎），白術(shù)9 g，防風9 g，訶子9 g，墨旱蓮9 g，徐長卿9 g，升麻6 g，葛根9 g，荊芥9 g，杏仁9 g，蒼耳子6 g，辛夷9 g（包煎），生姜 3 片。每劑分3 次口服。5 劑后鼻癢、眼癢及咽啞未再出現(xiàn)，偶有噴嚏、鼻塞，并見失眠多夢。予上方中去墨旱蓮、徐長卿，加桃仁、紅花各9 g。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”勞累為氣虛的主要原因之一，如備考、加班、熬夜等過勞引起肺氣虛弱。本案患者高三，準備高考期間十分辛苦勞累，日日熬夜到凌晨，體質(zhì)虛弱，風寒異氣乘虛而入，故出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，并伴有鼻塞和目癢的癥狀。治法當以益氣固表，選用玉屏風散加減[19]。方中人參補元氣，防風善驅(qū)風，白術(shù)固里。臣以升麻、葛根升提中氣，治其根本；荊芥助防風解表散風，生姜溫肺以散寒，杏仁疏利開通，佐用蒼耳子、辛夷善通鼻竅，以除鼻塞；墨旱蓮與徐長卿，藥理研究有免疫調(diào)節(jié)作用[20]，可作為脫敏所用；訶子既補肺氣又利咽。復診時仍有鼻塞并見寐差，給予桃仁、紅花活血化瘀。

5 結(jié)語

仝小林根據(jù)長期臨床實踐將過敏性鼻炎的致病因素歸納為肺氣虛弱、脾胃受損、肝膽郁熱，并提出了鼻黏膜外感理論，為臨床辨治過敏性鼻炎提供了新的思路。