姜德友，任鵬鵬，李文昊，韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040）

“臟躁”作為病名始見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！比还糯t(yī)家對臟躁之認識可推至《內經》時期，“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休”，已提出心氣的虛實與情志變化的關系[1]。還有學者通過分析《黃帝內經》中有關“邪哭”的論述，認為“臟躁”與“邪哭”病出一源[2]，二者只是病情輕重不同。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》云：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者，屬于心?！钡捎凇督饏T要略》原著中對臟躁論述甚少，只有病名、癥狀與處方，未詳述病機，后世醫(yī)家發(fā)揮頗多，觀點各異[3]。對于臟躁之病位，即所病之“臟”，病機，即所因之“燥/躁”，各家認識不一，而以明清醫(yī)家研究最為深廣。故筆者以明清醫(yī)家重要典籍為主，旁參諸家發(fā)揮，整理研究，考辨如下，以明確臟躁病名含義，拓寬對其病名、病因及病機認識。

1 “臟”之考辨

1.1 心“臟”說 《靈樞·衛(wèi)氣》言：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心?！惫屎芏噌t(yī)家認為情志疾病與心關系密切，或占主導地位[4]。以葉其蓁等為代表認為“臟”屬心，因心主神明，在變動為憂。若心之功能失常，如心氣虛、心血不足等則引起神志異常，即神有余則笑不休，神不足則悲，發(fā)為臟躁。故葉其蓁撰《女科指掌·臟躁悲傷》曰：“婦人臟躁悲傷欲哭……蓋心虛則悲傷，悲傷則心動，心動則宗脈感而液道開，令人欲哭，過甚則宗氣消而榮衛(wèi)不利，陰陽相引而作欠伸也?！闭J為心虛生悲傷，悲傷令心動而發(fā)病。沈源著《奇癥匯·心神》亦云：“蓋喜屬陽，心主之……神有余則笑，神不足則悲，所以人之幼時，神魂未足，善于啼哭也?！比毡镜げㄔ啽小夺t(yī)宗金鑒》之說，所著《金匱玉函要略輯義·婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“臟，心臟也。心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也。故喜悲傷欲哭，是神不能主情也，象如神靈所憑，是心不能神明也。即今之失志癲狂病也，數(shù)欠伸，喝欠也?！辈⒅赋觯骸鞍干蛴纫耘K為子宮，甚誤?！睆姆剿幗嵌冗M一步分析臟躁發(fā)病與心相關，其曰：“《內經》曰：悲則心系急，甘草大棗者，甘以緩諸急也。小麥者，谷之苦者也?！鹅`樞經》曰：心病者，宜食麥，是谷先入心矣?！笨梢姟饵S帝內經》以小麥為心之谷，服小麥可調養(yǎng)心氣。

1.2 肺“臟”說 以李彣等醫(yī)家為代表，認為“臟”指肺，蓋因肺藏魄、主氣，且為嬌臟，若肺之功能失調，或肺虛傷魄，或為燥邪所傷，或氣機失主，發(fā)為臟躁。故李彣《金匱要略廣注·婦人雜病脈證治第二十二》曰：“婦人臟躁，指肺臟而言。肺藏魄，主憂，在聲為哭。喜悲傷欲哭，象如神靈所作，此肺虛傷魄也。數(shù)欠伸者，肺主氣，氣乏則欠（呵欠也），體疲則伸也。”從肺的生理功能和特點認識臟躁，并強調“并不病他臟而獨病肺臟也”。陳士鐸在《辨證錄·自笑門（附自哭三則）》載：“夫臟燥者，肺燥也。《內經》曰：悲屬肺，肺之志為悲?！敝鲝埮K躁為肺燥說。何夢瑤在《醫(yī)碥·悲》中從氣之升降角度討論臟與肺的關系，其曰：“悲屬肺，悲則氣降，肺主降，故屬肺也。”黃元御在《素靈微蘊·悲恐解》中從五行角度論述，認為肺屬金，“金旺則欲哭”，發(fā)為“悲涕流連”之癥。故其曰：“是其肺金之燥也?！绷峙迩僭凇额愖C治裁·燥癥論治》以方測證，分析臟躁之臟與肺之關系，其曰：“又婦人臟燥，肺臟也。悲傷欲泣，仲景甘麥大棗湯以生肺津。凡諸燥癥，多火灼真陰，血液衰少，故其脈皆細微而澀也?！辈猛ㄖ巫淘镲嬇c生血潤膚飲治療。

1.3 大腸“臟”說 因肺與大腸相表里，故亦有醫(yī)家認為臟指“大腸”，如喻嘉言在《寓意草》有其論述，曰：“乃知臟躁者多泣，大腸方廢而不用也。今大腸之脈累累指下，可虞者，其棗葉生時乎，此虛躁也。”何夢瑤《醫(yī)碥·悲》引喻嘉言診姜宜人大腸血枯燥案，其曰：“病中多哭泣否？曰：然。蓋大腸與肺為表里，大腸燥則火熱干肺也?！敝赋瞿c血枯燥，燥邪上傳于肺，發(fā)作哭泣之機?！秼D科秘方·論胎前諸癥》亦曰：“一交大腸，肺月養(yǎng)之，臟躁多哭者有之?！惫使P者認為雖有醫(yī)家對大腸與臟躁之關系有所論述，但不應將本病歸于大腸，究其根本，仍是肺和大腸表里關系，而且肺為臟，大腸為腑，二者互為表里，經絡相互絡屬，故所論述臟躁之臟種種，仍是從肺而言。

1.4 子宮“臟”說 以尤在涇等醫(yī)家為代表，認為“臟”指子臟，即子宮，如尤氏所著《金匱要略心典》云：“臟躁，沈氏所謂子宮血虛，受風化熱者是也?！敝軒r《本草思辨錄·大棗》宗前人之說，在闡述“臟燥”時從臟“主五臟”，臟“主心臟”，臟“主肺臟”，臟“主子臟”等數(shù)說中權衡分析，認為“臟”為子臟，即子宮。其曰：“悲傷欲哭諸端，雖見于心肺腎三經，而總由于子宮燥氣乘之而致。子宮之燥，則由胃家陰液不足以滋之也?！眳莾x洛撰《成方切用·甘麥大棗湯》亦曰：“婦人血室，先受積而郁久為熱，則臟為之燥?！敝档靡惶岬氖?，該病古人醫(yī)籍屢載，非獨婦人得之，亦可見于男子[5]。且子宮并非臟之所屬，故后世醫(yī)家多對此說存疑，正如近代醫(yī)家陸淵雷所說：“然患此疾者，雖婦人為多，男人也往往而有之，不盡是子宮病明矣?！?/p>

1.5 多“臟”說

1.5.1 心、肝 臟躁之臟不可以一臟而盡言，故有醫(yī)家認為當從多“臟”說。清代《松心醫(yī)案筆記》主張以心肝為最。生理上心主舌，在聲為笑，在變動為憂，肝主疏泄，調暢一身之氣機，故二者與人之情志息息相關。又心位于膻中之左，而膻中為氣海，故二者與膻中密切相關，膻中為臣使之官，主出喜樂，故少陰之心、厥陰之肝，皆應喜出。病理上悲愁既久，心肝所司亦失其職，火性上炎，則變癥百出，發(fā)為臟躁，其曰：“故其哭者，積憂之所發(fā)也……且夫笑者，心之本體；哭者，心之變象；淚者，肝之見端……至于淚隨笑出，是心、肝二部之火所致，蓋心憂則肝氣必郁，以類相感……且心與肝，實子母也，子病則母亦病，相因之理，勢所必至。”該書作者從五行生克及心肝二臟之病理生理多方面論述臟躁之臟與“心、肝”二臟之關系，繼承發(fā)揚前人之理論，為后世醫(yī)家深入理解臟躁奠定基礎。

1.5.2 肺、肝 明代趙以德等認為：“此證乃因肝虛肺并，傷其魂而言也?！盵6]從陰陽五行特性角度出發(fā)，論述此證為肝虛肺并，蓋因肝木發(fā)生之氣，不勝肺金肅殺之邪，肝之相火被抑，擾亂于下，發(fā)為臟躁，變?yōu)楸?。清代張秉成繼承其說，認為肝所藏之魂受擾，不得與心神并行出入，遂致妄亂，象如神靈所作。又肝木被抑，其筋骨亦拘束而不舒，故病患欲數(shù)作欠伸以舒展筋骨。故張氏認為，治療此“肝肺相并”之病，必宗仲圣“安之和之”之法，方用小麥養(yǎng)肝止躁，甘草、大棗甘緩苦急，共奏躁止急緩，臟安止悲哭愈，故又曰：“亦補脾氣者，乃肝病先實脾，不惟畏其傳，且脾實而肺得母氣以安，庶不離位過中而復下并矣。”

1.5.3 心、肺 清代張璐撰《張氏醫(yī)通·悲》曰：“精氣并于肺則悲，在藏為肺，在志為悲。悲，肺之志也。金本燥，能令燥者，火也。心火主于熱，善痛，故悲痛苦惱者，心神煩熱躁亂而非清凈也，所以悲哭而五液俱出者。”初步將心肺與臟躁相聯(lián)系。高學山在《高注金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》進一步提出“臟”指心肺。其曰：“臟指心肺而言，臟躁言臟中陽液枯干，而臟真之氣，嘗不能自立，而有躁急之義，故其心神肺魄，如失援失依，不可自支?！辈χ畏ǚ剿幖右苑治?，進一步印證心肺之說。其曰：“小麥為心之谷，大棗為肺之果，又皆甘寒甘溫，而偏滋津液者，得甘草以浮之在上，則正行心肺之間，而神魄優(yōu)裕?！?/p>

此外，亦有從“心、腎”說，“脾、肺”說等。如沈堯封《沈氏女科輯要·臟躁》對“臟”為“心、腎”之說進行論述，其曰：“血虛臟躁……蓋五志生火，動必關心臟；陰既傷，窮必及腎也?！鄙蚴蠌募膊∞D歸進展角度認為久病及腎，且腎藏元陰，故血虛臟躁當從心腎論治，然后世醫(yī)家持此觀點者較少，血虛臟躁傷及腎陰，后續(xù)發(fā)展為肝腎不足之說，多用甘麥大棗湯合百合地黃湯治療[7]。清代吳亦鼎從“脾、肺”母子關系論說，《神灸經綸·中身證略》曰：“善悲者由脾郁不能顧子，肺為脾子，肺主悲，其在天為燥，在地為金，在志為憂，在聲為哭。婦人臟燥喜悲善哭，此其驗也?！钡P者認為此觀點源于肺“臟”說。清代蔡貽績主張臟躁之臟為“心、脾（胃）、肺、腎”，其《醫(yī)會元要·藏府所主》曰：“心氣虛則悲，實則笑不休。脾在聲為歌，胃病則欲登高而歌。肺在聲為哭，婦人臟躁，悲傷欲哭。腎在聲為呻，腎病好呻吟，痛聲也。腎為欠，又腎病善伸數(shù)欠。又心病善噫，善欠?！辈淌蠌呐K躁癥狀表現(xiàn)與臟腑對應關系出發(fā)考究疾病相關臟腑，其后逐漸演化為五臟說。

1.6 五“臟”說 清代顧靖遠撰《顧松園醫(yī)鏡·附<金匱>治婦人雜病五方》曰：“甘麥大棗湯治婦人臟燥，概治五臟陰血為言。”其中悲傷欲哭，象如神靈所作，與肺相關，蓋因肺在聲為哭，且悲為肺志；邪狂不正與肝相關，蓋因悲哀動中，則肝亂魂傷，若魂魄不寧，則屬心神失養(yǎng)；數(shù)欠伸者與肺、腎相關，蓋因呵欠即張口伸腰也，經言“肺病腎病皆為欠伸”。治方分析：方中甘草緩瀉心包之火，而救肺和胃；陳小麥和肝陰，養(yǎng)心液；大棗補脾益胃潤肺。顧氏曰：“此方以甘潤之劑，調補脾胃為主，以脾胃為生化氣血之源也。血充則燥止，而病自除矣。”由此可見，顧氏從病機、治療方藥入手，認為臟躁與五臟均有密切關系。黃元御在《金匱懸解·雜病十二（臟燥悲傷二十八）》中從運氣角度分析五臟情志關系，其曰“蓋五行之氣，升于九天之上，則暢遂而為喜。喜者，心之志也，陷于九地之下，則幽淪而為恐?？终撸I之志也，方升未升，喜之未遂，則郁勃而為怒。怒者，肝之志也，方陷未陷，恐之將作，則凄涼而為悲。悲者，肺之志也?！闭J為五臟間情志變化聯(lián)系密切，不能單從肺悲而論，同時論述本病病機，著重分析肺、肝、腎三臟。其曰“以厥陰風木之氣善耗津血，風動而耗肺津，肺金枯燥，故悲傷欲哭……金主降，燥金欲降而腎陰又引之，故數(shù)作欠伸?！闭J為“甘草培土，大棗滋乙木而息風，小麥潤辛金而除燥”，提示治療上又與脾胃有一定關系。五“臟”說影響極為深遠，因為五臟不僅在生理、病理上相互聯(lián)系、相互影響，而且在各自所主情志上也相互影響[8]。由于情志刺激導致陰陽失調，破壞了五臟之神等臟腑間協(xié)調，故而發(fā)病[9]。亦有醫(yī)家總結認為臟躁始于肝，傷及心脾，累及肺腎，與五臟密切相關[10]。

關于臟躁之病位，醫(yī)家各據(jù)其理論述頗豐，有著重要價值及理論意義。綜合分析重要典籍論述，有單“臟”論說，有多“臟”論說，亦有醫(yī)家就方藥而言，認為甘麥大棗湯并非五臟均補之劑，故臟躁之“臟”，不應泛指五臟，只是強調治療時應兼顧他臟。但是筆者認為臟躁之“臟”，當遵考原著仲景之“臟厥”“臟寒”和“臟結”[11]，應是泛指五臟，并非特指心、肝、脾、肺、腎之中的某一臟，而是五臟俱可[12]。因本病與五臟皆有密切關系，單從一臟立論有失偏頗，多臟之間亦論不明，泛指五臟較為妥當，略有折中之嫌，確有實際之用。

2 “躁”之考辨

關于臟躁名稱有“臟躁”與“臟燥”兩種稱法，如何正確認識仍須結合仲景原意，古漢語含義及病因、病機與病癥特點。以下例舉醫(yī)家對二者論述，考辨其含義。

2.1 燥 歷代醫(yī)家把臟躁的“躁”議為“燥”，因燥與肺的關系較大[13]?！吨腥A大字典》：燥，干也，焦也?！霸铩钡暮x常有：1）干涸，水分少；2）焦急；3）中醫(yī)病因“六淫”之一；4）（藥性）干熱，燥烈。言“臟燥”之醫(yī)家，乃取“燥”為干涸之意，即指臟腑陰液枯涸，心失所養(yǎng)的病機[14]。如晉代王叔和在《脈經·平咽中如有炙臠喜悲熱入血室腹?jié)M證第六》中載“臟燥”，曰：“婦人臟燥，喜悲傷，欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠，甘草小麥湯主之?！眲⑼晁刂端貑栃C原病式》曰：“所謂諸澀枯涸……切忌用風藥。又婦人臟燥，肺臟也，悲傷欲泣，仲景甘麥大棗湯以生肺津。凡諸燥癥，多火灼真陰，血液衰少。”從干涸、火熱致病因病機出發(fā)論述本病。清代趙濂所撰《醫(yī)門補要·醫(yī)案》中載有一案，有一婦人小產失血過多而發(fā)本病，分析到“血虛液涸，火灼臟燥，擾動心神，悲喜不知自主，似神鬼所憑數(shù)伸欠”，在用甘麥大棗湯治療同時，加入了當歸、阿膠、柏子仁、白芍、枸杞子等滋潤之品以緩其燥?！稄埵厢t(yī)通·悲》曰“臟燥者，火盛爍津，肺失其潤，心系了戾”，治療上用甘草緩心系之急而潤肺燥，大棗行脾胃之津，小麥降肝火之逆，火降則肺不燥而悲自止。陳念祖《女科要旨·雜病》中曰：“婦人臟燥，臟屬陰，陰虛而火乘之則為燥，不必拘于何臟，而既已成燥，則病癥皆同?！碧岢霰静∮申幪摶鹜鴣?，并明確提出不必拘泥于到底是何臟腑，既已成燥，就應用滋潤之法，評價甘麥大棗湯“妙能聯(lián)上、下、水、火之氣，而交會于中土也?！背绦榆帯夺t(yī)述·雜病》中從氣血虧虛角度論述“燥”之病機根本，其曰：“婦人臟燥者，無所感觸，悲哭無常，象如神靈所作，乃血虛而津亡，臟空而發(fā)燥之證也。”提出血虛津亡，臟空發(fā)燥的發(fā)病理論，亦與血虛化熱、陰虛火旺等病機相合。同時又強調：“其為證，又數(shù)欠伸，師早知其血虛之津亡，由于氣虛之胃陽亡矣。欠伸者，倦怠之象，非陽氣不足、精神不振，無此證也。主之以甘麥大棗湯補中益胃之外，無他法也。”其創(chuàng)新性地提出本病除血虛津亡外還與陽氣不足有密切關系，故當用甘麥大棗湯以補益中氣，并批判當時之醫(yī)只知滋陰養(yǎng)血，不知“陰盛而津愈枯，陽衰而陰愈燥”之理，開拓了對于“燥”的病機認識與治療思路。此外，《金匱要略論注》《金匱要略直解》《金匱要略心典》《金匱要略淺注》《金匱要略正義》等皆有“臟燥”記載，把燥解釋為病因，因燥為陽邪，易耗精血，又將臟躁之病機衍生為“臟陰不足”“精血內虧”[15]。徐忠可明確指出：臟燥，“謂婦人血室先受積冷，而郁久為熱，則為之燥”[16]，故持“臟燥”者多認為其病邪當屬陽性，有耗液傷陰的特性[17]。

2.2 躁 “躁”，《說文解字》作趮，疾也，從走，喿聲。《釋名》云，躁，燥也。物燥乃動而飛揚也?！霸辍痹诠艥h語中常用含義有六：1）性情急，不冷靜；2）浮躁，不專一；3）動；4）疾，中醫(yī)指脈盛急速；5）驕狂；6）狡猾，狡詐[14]。對于臟躁之“躁”，后世醫(yī)家多釋為癥狀，做煩躁、躁擾不寧解。如《醫(yī)宗金鑒》云：“臟，心臟也，心靜則神藏。若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也。故喜悲傷欲哭，是神不能主情也。象如神靈所憑，是心不能神明也，即今之失志、癲狂病也?！毙木w躁擾不寧可出現(xiàn)喜悲傷欲哭等臟躁表現(xiàn)?！督饏T要略方論本義》指出：“婦人臟躁者，必喜悲傷，無所感觸，悲哭無常，象如神靈所作，不知非神靈也，仍血虛而津亡，臟空而發(fā)躁之證也。”仍認為與情志不寧有關；《實用中醫(yī)內科學》認為，臟躁是由情志內傷所致，以憂郁傷神、心神惑亂為主要病機，以精神憂郁、煩躁不寧、悲憂善哭、喜怒無常為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[18]。《中醫(yī)婦科學》也將臟躁定義為“婦女精神抑郁，心中煩亂，無故喜悲傷欲哭，或哭笑無常，呵欠頻作者?！盵19]歷代臟躁醫(yī)案分析發(fā)現(xiàn)，除了悲傷、哭泣外，尚有煩躁、哭笑無常、失眠、抑郁、胸悶、心慌、精神恍惚等表現(xiàn)。由此可知，臟躁是以情緒抑郁為主的一系列證候群[20]。宋元方書《太平圣惠方》《婦人大全良方》，明清方書《急救良方》《普濟方》等均載“臟躁”，《金匱》注家高學山、丹波元簡等亦云“臟躁”。

綜上分析，“燥”指病機言者多，“躁”指病癥言者著，然究其本意，《金匱要略》言“臟躁”，不但未提及陰虛不足的癥狀，且其主方中3味藥皆甘潤、平和之品，并未使用滋陰增液之藥。歷代醫(yī)家取其“燥”者，均認為從“干燥”之意，以臟陰不足解釋其病因病機，但陰虛之典型癥狀并未描述[21]。故“躁”更加符合病癥本意，作變動、躁動不安解，“臟躁”之“躁”則更能體現(xiàn)其“心神失養(yǎng)，躁擾不寧”的臨床特點。但亦有醫(yī)家從病機解釋，認為“躁”也可反映臟空不能自主的臨床病機特點，提示本病為情志病，其病因多為情志所致[22]?！霸辍?，為本病病機的形容詞，即是由于氣血衰少，使臟真躁急不安之意[23]。故筆者認為“躁”不僅僅指躁擾不寧之病癥，亦言病機，指五臟氣血功能失調而出現(xiàn)的一系列情志異常表現(xiàn)。同時參考仲景“臟厥”“臟寒”“肝著”命名的方法，均是以病位加病機命名，而且就方藥而言以平調滋養(yǎng)、養(yǎng)心寧志、緩急平躁為主，故認為“臟”泛指五臟，“躁”不僅言明病癥，亦指病機，二字更符合《金匱》之意。

3 小結

綜合分析古代醫(yī)家重要典籍，以明清為主，考鏡源流，考辨單“臟”說與多“臟”說，“躁”與“燥”，考究《金匱》本意，明確臟躁病位、病因與病機認識?！芭K”泛指五臟，“躁”言其病機及病癥，希望能為臨床認識、診治本病提供更多思路與方法。