吳學敏，顧成娟，歐文娥，王 涵*

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

近年來，隨著人們飲食、生活習慣等方式的改變，尿石癥的發(fā)病率有持續(xù)上升的趨勢。2014 年全國流行病學調查結果顯示，我國成年人尿石癥患病率為6.06%[1]。尿石癥是腎病科的常見病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學中泌尿外科采取的經皮腎鏡碎石術和體外沖擊波碎石術以及開放手術是治療上尿路結石的主要方式[3-5]。但碎石后的高復發(fā)率、多次震波碎石的遠期腎萎縮風險[6]及經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術的出血、周圍組織損傷等并發(fā)癥風險[7]使很多患者求助于中醫(yī)藥。仝小林教授認為，尿石癥的核心病機歸納為濕熱蘊結、氣滯血瘀，因此清熱利濕、理氣化瘀、通淋排石是其治療大法。大葉金錢草、雞內金、桃仁是仝小林教授臨床常用的治療尿石癥的三味小方。

1 尿石癥的病因病機

中醫(yī)學將尿石癥歸屬于“石淋”“血淋”等范疇[8]。現(xiàn)代醫(yī)家一般認為本病的病因病機：1）年老而腎氣虧虛，氣化不利，內生濕熱，聚于膀胱，煉液灼津而成石；2）過食肥甘，痰濁內生，郁久化熱，煉而成石；3）情志不疏，氣郁于內，小便不利，濁者留于膀胱而化砂；4）房勞過度，傷及腎精，腎陰虛損，內熱自生，精煉成砂等。仝小林教授認為尿石癥的病因病機是虛實夾雜，急性發(fā)作時邪實為主，標實乃濕熱之邪蘊結成石；尿石癥反復發(fā)作則是以虛證為主，本虛以脾腎不足為主。

2 尿石癥的辨證治療

《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范（試行）》[9]將其規(guī)范標準分為4 種：1）清熱利濕、通淋排石：用于濕熱下注型，癥見腰腹絞痛，小便頻數(shù)伴灼熱，或尿血或排尿中斷、疼痛難忍，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，相當于結石移動或下尿路結石伴感染者；2）化瘀行氣、滲濕排石：用于氣滯血瘀型，癥見腰腹刺痛，或見尿血，舌暗脈澀，相當于結石久滯不下；3）補腎益氣、通淋排石：用于腎氣虧虛型，癥見腰腹隱痛，尿無力，畏寒怕冷等，舌淡苔白，脈細弱；4）滋陰補腎、通淋排石：用于腎陰虧虛型，癥見腰腹隱痛，腰膝酸軟，潮熱盜汗等，舌紅少苔，脈細數(shù)。仝小林教授認為，尿石癥的核心病機歸納為濕熱蘊結、氣滯血瘀，因此清熱利濕、理氣化瘀、通淋排石是其治療大法。

3 大葉金錢草、雞內金、桃仁的配伍意義

3.1 大葉金錢草 大葉金錢草入腎、膀胱經，清熱利水通淋，善瀉濕熱，尤善化堅排石，其力專而勢雄，為治療泌尿系結石的核心靶藥。《本草綱目拾遺》記載：“金錢草，味微甘，性微寒，祛風，治濕熱”。

大葉金錢草可以影響結石結構，促進結石溶解、縮小，同時加強平滑肌運動，使輸尿管蠕動頻率增加，加速排石?，F(xiàn)代藥理研究表明[10]金錢草中的多糖成分，對結石的主要成分——水草酸鈣的結晶有明確的抑制作用，且抑制作用隨濃度的增加而增強，從而減慢水草酸鈣的生長速率，抑制結石生長。研究[11]發(fā)現(xiàn)隨著金錢草用量的增加輸尿管平滑肌張力相應增加，顯著提高金錢草的利尿排石效果。因此仝小林教授認為用大葉金錢草治療尿路結石時可以從30 g 起步，逐步加量至90 g，最大用量達120 g。金錢草的毒性極低，不良反應較少[12]，但由于結石本身成分不同，部分結石形狀不規(guī)則、質地偏硬，單純中藥溶石、碎石困難，大葉金錢草也不應一味加量，臨床用量不超過120 g。

3.2 雞內金 雞內金歸脾、胃、小腸、膀胱經，健胃消食，澀精止遺，通淋化石。在《本草綱目》《草本經疏》等中醫(yī)典籍中對于雞內金化堅積消結石的功效均有記載。《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“雞內金，雞之脾胃也，中有瓷石、銅、鐵皆能消化”。白迎堂[13]認為雞內金中含有一種特殊的成分“多酚生物堿”，礦物質與其接觸可發(fā)生“堿化反應”而崩解。潘鳳群[14]認為雞內金是通過增加機體內的鍶等元素排泄來抑制尿路結石形成或使結石溶解的。雞內金提取物富含多種微量元素，可抑制結石生長節(jié)點、抑制酶活性，改變尿液環(huán)境來抑制泌尿系結石的產生，并可溶解已形成的結石[15]。因此，仝小林教授認為雞內金具有化石、促進排石的作用，臨床常用劑量10～30 g。

3.3 桃仁 桃仁歸心、肝、大腸經，活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘。由于結石造成的局部充血、水腫、炎癥及纖維組織增生等一系列病理改變，從微觀辨證角度屬于中醫(yī)學中“瘀”的范疇[16]。同時結石起病隱匿，病程較長，中醫(yī)學認為“久病入絡”“久病必瘀”，因此“血瘀態(tài)”是氣滯絡瘀型尿石癥中的重要致病因素。從現(xiàn)代臨床應用來看，其機制與活血化瘀藥具有擴張輸尿管并增強其蠕動的作用，同時可促進炎癥吸收，促使結石破碎、移動、排出等作用有關。因此，仝小林教授認為桃仁為活血祛瘀要藥，具有松石、打開結石周圍黏連之功，臨床常用劑量5～10 g。

4 病案舉例

患者，男，46 歲，2019 年8 月20 日初診。主訴：右下腹疼痛間作伴尿血3 d?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，其后疼痛加重，蔓延至腰部，伴見肉眼血糖，遂至海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診求治，查血常規(guī)：WBC 11.43×109/L，N% 82.7%，LYM%13.1%；尿常規(guī)：暗紅色，濁，PRO 2+，BLD 2+，LEU 1+，mWBC 0～5/HP，mRBC 滿視野。泌尿系彩超：右輸尿管上段結石伴右腎輕度積液，左腎未見積水，左側輸尿管未見擴張。診斷：右輸尿管結石并感染。予靜滴“頭孢”及“間苯三酚”等治療后，患者腹痛緩解，次日，患者仍間有下腹隱痛，伴血尿，為求中醫(yī)系統(tǒng)診治，遂來就診?？滔掳Y：間斷右下腹隱痛，右腎墜痛，無肉眼血尿，無惡寒發(fā)熱，大便調。舌淡苔黃，底暗，脈沉弦。西醫(yī)診斷：右輸尿管結石。中醫(yī)診斷：淋證—石淋。中醫(yī)辨證：濕熱蘊結、氣滯血瘀。治法：清熱通淋，行氣化瘀。方藥組成：大葉金錢草60 g，桃仁10 g，雞內金30 g，海金沙30 g，車前子15 g，牛膝10 g，莪術10 g，三七10 g，澤瀉30 g，白芍30 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，7 劑，日1 劑，早晚分2 次溫服。囑多飲水，跳繩。

2019 年9 月1 日二診；患者訴服上方7 劑后，仍感下腹墜痛，無肉眼血尿，復查泌尿系彩超：右側輸尿管下段結石伴右腎輕度積水，左腎結石，左腎小囊腫。尿常規(guī)：淡黃色，清涼，PRO 1+，WBC 1+，RBC 4 350.20/uL，BLD 3+。血常規(guī)：WBC 5.22×109/L，N%49.10%，LYM% 3.30%。方藥組成：大葉金錢草90 g，桃仁10 g，雞內金30 g，海金沙30 g，車前子15 g，牛膝10 g，莪術10 g，三七10 g，白芍30 g，甘草10 g，生姜15 g，大棗10 g，14 劑，日1 劑，早晚分2 次溫服。2019 年9 月15 日三診：患者訴堅持口服中藥，并大量飲水及跳繩，偶有血尿，9 月12 日早上小腹部脹墜感，小便后墜脹感緩解，未見明顯異物排出。復查泌尿系彩超：左腎結石，左腎小囊腫；雙腎無積水，雙輸尿管未見明顯異常。尿常規(guī)：淡黃色，清涼，WBC+-，BLD -?；颊哂逸斈蚬芙Y石已排出，考慮其左腎仍有結石，囑續(xù)以金錢草5 g 代茶飲，每日1 次，定期復查泌尿系彩超及尿常規(guī)。

按：患者以突發(fā)右下腹墜痛伴肉眼血尿發(fā)病，于西醫(yī)院診斷明確后求治中醫(yī)。泌尿系彩超檢查提示右輸尿管結石，結合其血尿常規(guī)等檢查，考慮合并有泌尿系感染。結合患者舌脈，考慮為濕熱蘊結、氣滯血瘀型尿石癥。治療上，桃仁、雞內金、大葉金錢草三味藥組成治療尿石癥的核心藥物，既能針對“濕熱態(tài)”，又具有明確的通淋排石的療效，同時桃仁為活血祛瘀的要藥，具有松石、打開結石周圍黏連之功。雞內金為化石，大葉金錢草排石。莪術、三七活血化瘀止痛，抑制結締組織增生，松動結石周邊黏連，為排石創(chuàng)造良好條件。厚樸三物湯條暢氣機推動結石下行，金錢草、海金沙、車前子三藥利尿通淋排石，為加強輸尿管平滑肌張力，提高利尿排石療效?；颊卟食@示右腎積水，使用澤瀉30 g，加強利水、通水道的作用。芍藥甘草湯是緩急止痛之專方、效方。諸藥合用，使結石能夠快速有效的排出。