王梓楠，李 磊

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

高仲山先生出生于吉林省吉林市，祖上三代行醫(yī)且均為吉林省名醫(yī)，家學(xué)淵博，是我國(guó)近代著名的中醫(yī)學(xué)家,中醫(yī)教育學(xué)家，為黑龍江省“四大名醫(yī)”之首；一生從事醫(yī)療、教學(xué)、科研領(lǐng)域，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，注重經(jīng)典，崇尚岐黃之道，深諳仲景之法；提倡未病先防，已病防傳[1]，注重食療對(duì)養(yǎng)生保健[2]的作用，辨證論治癌瘤療效顯著[3]；在內(nèi)、外、婦、兒科皆有造詣，尤其擅長(zhǎng)治療婦科疾病，著有《婦科學(xué)》一書(shū)。關(guān)于帶下病的論述最早見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》，“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七沛，女子帶下瘕聚。”帶下病有廣義與狹義之分。廣義帶下泛指經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等婦科疾病。狹義帶下又分為生理性帶下與病理性帶下兩種：生理性帶下指的是陰道分泌的少量白色無(wú)臭的津液，有潤(rùn)澤、凈化之用，出現(xiàn)在月經(jīng)前期或間期，其量不多，妊娠早期量增多，但無(wú)色澤、氣味之異常[4]；若經(jīng)脈損傷，臟腑功能失調(diào)，使得水液代謝失常，濕邪下注，導(dǎo)致帶下量明顯增多，色澤、質(zhì)地、氣味發(fā)生異常，并伴隨全身、局部癥狀者[5]，此為病理性帶下。古有“十女九帶”之說(shuō)，是婦科臨床較為多發(fā)的疾病，多以濕邪為患，病程纏綿，日久難愈，影響生活質(zhì)量，且容易引發(fā)他證，如閉經(jīng)、不孕癥、癥瘕等，是僅次于月經(jīng)病的婦科疾病，應(yīng)該予以重視。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，女子以肝為先天，脾胃為后天之本，人體生長(zhǎng)發(fā)育依賴腎精的充盈，女子生理上有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，病理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之疾，全賴肝脾腎三臟功能的相互協(xié)調(diào)、制約、資生，反之，則婦科疾病屢起。《三因極一病證方論》提出“帶下為濕?！盵6]《傅青主女科》曰：“夫帶下俱是濕癥”，指出帶下病皆因濕邪引發(fā)[7]。水液的輸布代謝與肝脾腎關(guān)系密切，三臟功能失調(diào)，運(yùn)化不利，均可導(dǎo)致濕邪產(chǎn)生。濕邪日久化熱，濕熱互結(jié)，影響經(jīng)脈運(yùn)行，下注發(fā)為帶下病。若婦人脾胃虛弱，無(wú)力化生氣血，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚成濕濁，水谷精微失于固攝，濕邪下注為帶下。腎為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)資助脾胃，脾胃以后天補(bǔ)先天，若脾陽(yáng)虛衰，不能化生水谷精微以充腎陽(yáng)，或水濕內(nèi)停，影響腎陽(yáng)蒸化水液功能，日久導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，最終而成脾腎陽(yáng)虛型帶下。女子以肝為先天，脾為后天，若肝郁氣滯，失于疏泄，氣機(jī)失調(diào)，肝強(qiáng)而脾弱，傷及脾土，脾臟運(yùn)化失職，水濕停聚，郁久化熱，濕熱互結(jié)，引發(fā)肝郁脾虛型濕熱帶下的發(fā)生。肝藏血，腎藏精，精血互藏，腎內(nèi)寓有真陰真陽(yáng)，當(dāng)腎氣不足時(shí)，可使體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，即腎陽(yáng)虛衰或腎陰不足，致肝木失于涵養(yǎng)，相火亢盛，陰陽(yáng)失衡，氣血不足，發(fā)為帶下。故帶下病病因以濕邪為主，以臟腑功能失常以及經(jīng)脈損傷為病機(jī)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

帶下病以濕邪為患，高仲山先生在治療時(shí)圍繞濕邪的性狀，結(jié)合臟腑進(jìn)行辨證分型。臨床上因脾胃功能失常，氣血運(yùn)化不利，濕邪內(nèi)蘊(yùn)而致帶下綿綿者，治療多以調(diào)理脾胃、補(bǔ)養(yǎng)氣血為主；見(jiàn)脾陽(yáng)不足以致腎陽(yáng)衰微失于溫養(yǎng)者，治療多以溫養(yǎng)脾腎、補(bǔ)益精血為主；因肝失疏泄，肝郁乘脾而致濕熱下注發(fā)為帶下者，治療以疏肝解郁、理氣健脾為主；因腎虛而使肝失涵養(yǎng)導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，氣血不足者，治療以肝腎同補(bǔ)為主，同時(shí)注重氣血陰陽(yáng)的調(diào)和。高仲山先生受《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》的學(xué)術(shù)思想影響，結(jié)合《婦人良方》《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》以及《傅青主女科》的理論經(jīng)驗(yàn)[8]，在臨床治療帶下病時(shí)以祛濕為根本，同時(shí)注重顧護(hù)肝脾腎三臟功能。

2.1 調(diào)理脾胃，以養(yǎng)氣血 脾胃居中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“脾氣壯旺，則飲食之精華生氣血而不生帶；脾氣虛弱則五味之實(shí)秀，生帶而不生氣血?！盵9]脾胃功能正常，則水谷精微化生氣血，若脾氣虛弱，導(dǎo)致飲食之精華無(wú)法化生氣血，影響體內(nèi)氣機(jī)、水液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化功能失職,水液內(nèi)停，聚為濕邪，下注導(dǎo)致帶下病發(fā)生，此為脾虛濕盛型帶下。臨床多表現(xiàn)為帶下量多，色白或微黃，質(zhì)稀薄，無(wú)臭氣，腹脹納呆，神疲乏力，肢體倦怠，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱[10]。高仲山先生在臨床治療上以健脾養(yǎng)氣血，升陽(yáng)除濕邪為法，以完帶湯加減進(jìn)行治療，臨床療效滿意。

2.2 溫養(yǎng)脾腎，補(bǔ)養(yǎng)精氣 腎為先天之本，脾為后天之本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精與血均是人體重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾腎二臟存在互促互助的關(guān)系，脾胃化生水谷精微以填腎精，所藏之精化為腎氣，腎陽(yáng)充足進(jìn)而促進(jìn)脾胃運(yùn)化之功能；脾主運(yùn)化水液，腎為主水之臟，脾腎在水液代謝上也相互影響。若婦人因臟腑精氣不足，或驚恐過(guò)度，導(dǎo)致腎氣不足，腎主開(kāi)闔能力下降，則會(huì)導(dǎo)致帶下病發(fā)生。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，胞宮為腎氣所養(yǎng)，而沖任二脈起于胞中，故當(dāng)腎精不足時(shí)，胞宮失養(yǎng)，任脈不固，帶脈失約，可引起帶下過(guò)多[11]，此為腎陽(yáng)虛損所致。腎陽(yáng)虛衰導(dǎo)致脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，水液不得輸布，水濕停滯胞宮，經(jīng)脈受損，致使帶下異常，綿綿不斷[12]。癥見(jiàn)：帶下多清冷稀薄如水樣，量多，甚至淋漓不斷，或質(zhì)黏稠，味腥臭，腰膝酸軟，大便溏薄，夜尿頻繁，小腹冷痛，肢冷，舌淡苔薄白，脈沉遲或細(xì)遲。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》認(rèn)為，治療婦科疾病最重要的是補(bǔ)脾腎以滋補(bǔ)氣血，補(bǔ)益腎氣以安血室。高仲山先生受此學(xué)術(shù)思想影響，在臨床治療帶下病時(shí)尤重養(yǎng)護(hù)脾腎精血，養(yǎng)腎以養(yǎng)精，補(bǔ)脾以補(bǔ)血，同時(shí)顧護(hù)沖任。臨床上以甘溫益氣之品補(bǔ)脾，溫養(yǎng)之品補(bǔ)腎，填精益髓，溫養(yǎng)血脈。

2.3 疏肝解郁，清熱祛濕 肝者，將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁，肝之疏泄使脾胃運(yùn)化功能正常，脾胃化生水谷精微滋養(yǎng)于肝，兩者相互促進(jìn)，關(guān)系密切?！陡登嘀髋啤吩疲骸皾駸崃粲诟谓?jīng)，因肝氣之郁也”，強(qiáng)調(diào)調(diào)肝在帶下病治療中的重要性[13]。《靈樞·經(jīng)脈》云：“循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹……與督脈會(huì)于巔?！敝赋鲂皻鈧魏笱?jīng)脈而行[14]，可使經(jīng)脈氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝氣郁滯。仲景云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。”“怒氣傷肝，則肝木之氣必侵脾土，致胃氣受傷。”木強(qiáng)乘土，致脾氣受損，發(fā)為脾虛肝郁型帶下，癥見(jiàn)：帶下量時(shí)多時(shí)少，色白或黃，質(zhì)黏，脅肋脹痛，疲乏無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑。肝郁乘脾日久不愈，脾傷運(yùn)化能力下降，水濕停聚，郁而化熱，濕熱互結(jié)下趨發(fā)為帶下，此為肝脾兩傷所致濕熱下注型帶下。臨床常見(jiàn)帶下顏色以青帶、黃帶與赤帶居多，帶下量多、質(zhì)黏稠，甚至帶下如膿，有臭味，口干，口苦，胸脅脹滿，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。葉天士提出“熱自濕中而出，當(dāng)以治濕為本”“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”之觀點(diǎn)，高仲山先生吸取前人經(jīng)驗(yàn)，治以健脾疏肝、清熱除濕法，尤其注重祛除濕熱。又因婦人易情志過(guò)極[15]，臨床多見(jiàn)此類帶下，需同時(shí)注意情志調(diào)節(jié)，從調(diào)理肝脾治療帶下病具有一定的臨床意義。前者選用清肝止淋湯加減進(jìn)行治療，后者以加減逍遙散治之。

2.4 乙癸同源，肝腎同治 “乙癸同源”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“肝腎同源”。肝腎兩臟關(guān)系密切[16]，肝藏血，腎藏精，腎精可化肝血，肝血能夠滋養(yǎng)腎精。腎為水火宅，肝體陰而用陽(yáng)，腎陰涵養(yǎng)肝木，肝陰資助腎陰再生，兩者陰陽(yáng)互補(bǔ)。肝主疏泄，腎主封藏，肝之疏泄使腎氣開(kāi)闔有度，腎氣封藏又可以制約肝之疏泄的太過(guò)與不及。婦人以血為用，腎精虧損可導(dǎo)致肝血不足。肝失疏泄，腎失開(kāi)闔，致水液不化，濕濁內(nèi)蓄，沖任損傷，帶脈失約，發(fā)為帶下[17]，此為肝腎精血虛損所致。臨床表現(xiàn)為帶下或量少，清稀如水，淋漓不盡，或赤白帶下，舌質(zhì)淡，苔薄白而潤(rùn)，脈沉細(xì)等癥狀，治療以填精益髓、補(bǔ)養(yǎng)氣血為主。若腎陰虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，陰虛火旺，損傷血絡(luò)，肝藏血，血不足則氣血俱損，此為肝腎陰虛所致。臨床表現(xiàn)為質(zhì)地清稀、綿綿不絕，嚴(yán)重者帶下色黑、甚如黑豆汁，味腥，伴腰膝酸軟，頭暈健忘，耳鳴等陰虛臨床表現(xiàn)。治療多以欲養(yǎng)肝木，須從滋腎水入手。高仲山先生在臨床治療因肝腎功能失常導(dǎo)致帶下異常時(shí)，依據(jù)臨床證型，辨別氣血陰陽(yáng)，以確定補(bǔ)腎、治肝、從氣、從血治療法則。

3 小結(jié)

帶下病的病因雖為濕邪，但病理表現(xiàn)并不相同，高仲山先生師古不泥古，從整體觀出發(fā)，結(jié)合帶下病臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，結(jié)合數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)帶下病進(jìn)行系統(tǒng)的分類并治療，臨床上以祛濕為主，注重調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎，濕邪祛除，臟腑協(xié)調(diào)，帶下自除。