任風(fēng)英，鮑婷婷，王博深，李躍華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。早期癥狀不明顯，隨著病情進展，可出現(xiàn)骨痛、脊柱變形，易發(fā)生脆性骨折，還常伴有肩頸、腰腿酸痛，下肢抽搐、自汗、盜汗及尿頻等不同癥狀。目前西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥周期長，不良反應(yīng)多。而中醫(yī)藥在緩解患者癥狀及延緩骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)流失進展方面有較好的療效。李躍華教授從事老年病臨床、科研、教學(xué)30余年，創(chuàng)建西苑醫(yī)院骨質(zhì)疏松專病門診，擅長應(yīng)用中藥復(fù)方治療骨質(zhì)疏松癥。筆者有幸跟師3載，受益良多，現(xiàn)將李躍華臨床治療中老年骨質(zhì)疏松癥常用藥對介紹如下。

1 骨質(zhì)疏松癥腎虛為根本，脾虛為促進因素

李躍華認為骨質(zhì)疏松癥的病機關(guān)鍵在于腎虛，病位在腎，與肝、脾相關(guān)。本虛以腎陰虛、陽虛為主，涉及肝陰、脾氣及氣血不足，標實多為瘀血[2]?！端貑枴に臅r刺逆從論》載：“腎藏精，主骨生髓，其充在骨?！蓖瑫r，骨骼與肌肉關(guān)系密切。《素問》云“脾主身之肌肉”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，全身的肌肉都依靠脾胃所運化的水谷精微來營養(yǎng)。脾與腎在生理上相互資助、相互促進，在病理上相互影響，脾虛可引起腎虛，腎虛又致脾虛。脾為后天之本，腎為先天之本，腎精依賴脾精的滋養(yǎng)才能不斷得以補充，若脾不運化，脾精不足，則腎精乏源，導(dǎo)致腎精虧損，骨骼失養(yǎng)，終致骨骼脆弱無力而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。故臨床用藥應(yīng)兼顧補腎與健脾兩端，常用藥對如下。

1.1 骨碎補、補骨脂、杜仲、川/懷牛膝 此由《太平惠民和劑局方》青娥丸化裁而來。骨碎補，因其主傷折，補骨碎，故命此名?！吨袊幍洹酚涊d骨碎補“補腎強骨，續(xù)傷止痛，用于腎虛腰痛、耳鳴耳聾、牙齒松動、跌撲閃挫、筋骨折傷?！爆F(xiàn)代藥理研究骨碎補中總多酚和總黃酮是天然的抗氧化活性劑和自由基清除劑，具有促進骨折愈合、抗氧化、防治骨質(zhì)疏松、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[3]。補骨脂又叫破故紙，味辛、苦，性大溫，入腎、脾經(jīng)，其能暖丹田，壯元陽，溫腎祛寒，同時補益先后天之本。此外杜仲與牛膝皆歸于肝、腎經(jīng)，兩者均具有補肝腎、強筋骨的功效?！侗静萁?jīng)疏》言牛膝：“其性走而下行，能逐寒濕而除痹也必矣，益補肝則筋舒，下行則理膝，行血則痛止。”有研究表明，杜仲與牛膝是古代方劑中用于治療腰痛頻率最高的藥對[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，杜仲的有效活性成分為 Mairin、β-谷甾醇、山柰、槲皮素等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌等作用。牛膝的有效活性成分為 β-蛻皮甾酮、黃連素、漢黃芩素、槲皮素等，其作用于免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨代謝系統(tǒng)，具有抗炎、抗氧化、抗衰老、愈合傷口等作用[5]。

1.2 黃芪、黨參、陳皮、山楂、沉香 骨質(zhì)疏松癥患者多為體型瘦弱者，素體脾胃虛弱。黃芪配伍黨參益氣健脾。黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補益脾氣之要藥，同時與黨參相須為用，加強健脾益氣之力。此外若患者合并有胃脹、食欲欠佳等常用陳皮理氣健脾、燥濕化痰，生山楂消食健胃。《雷公炮制藥性解》言山楂：“味甘酸，性平，無毒，入脾經(jīng)，主健脾消食，散結(jié)氣，行滯血，理瘡瘍?！惫噬介诮∵\脾胃同時還可化瘀散結(jié)。沉香味辛、苦，性微溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，在脾胃可行氣止嘔止逆，在腎可溫腎納氣。《本草新編》曰其“入命門。補相火，抑陰助陽，養(yǎng)諸氣，通天徹地，治吐瀉，引龍雷之火下藏腎宮，安嘔逆之氣，上通于心臟，乃心腎交接之妙品。又溫而不熱，可常用以益陽者也。”上藥合用，不僅可健脾益氣、消食和胃，還可行氣散結(jié)、溫腎益陽。

2 血瘀是骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)和病理產(chǎn)物

李躍華認為血瘀是骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)和病理產(chǎn)物。有學(xué)者通過對400例骨質(zhì)疏松癥患者進行骨密度與血瘀證候、舌下絡(luò)脈血瘀程度等參數(shù)的相關(guān)性分析，得出了中醫(yī)血瘀證的存在與骨質(zhì)疏松癥確實有著密切的聯(lián)系[6]。故臨床基礎(chǔ)處方用藥時李躍華強調(diào)活血化瘀尤為重要，同時還要根據(jù)疼痛程度、舌下絡(luò)脈迂曲程度等不同可從養(yǎng)血活血法、和血活血法及逐瘀活血法辨證施治。

2.1 當歸、熟地黃 當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，其甘溫質(zhì)潤，長于補血，稱為血中圣藥，既能補血養(yǎng)血，又能柔肝活血止痛；熟地黃甘、溫，歸肝腎經(jīng)，其味厚氣薄，為補血生津、滋陰補腎之要藥。兩者相伍滋陰益腎、補血活血之力彰?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當歸中的多糖能刺激血紅蛋白及紅細胞的生成，并且能夠刺激造血干細胞的生成，促進紅細胞的分化，從而促進造血功能[7]。熟地黃含梓醇、糖類、地黃素、氨基酸、地黃苷（ABD 等）以及多種化學(xué)微量元素，作用于人體可增強免疫能力，具有抗氧化、促進造血、抗衰老等效果[8]。

2.2 川芎、丹參、乳香 川芎味辛，性溫，為“血中氣藥”，具有行氣開郁、祛瘀活血的功效，《藥性賦》言川芎“味辛，氣溫，無毒。升也，陽也。其用有二：上行頭角，助清陽之氣止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血調(diào)經(jīng)”?！侗静菥V目》言丹參能“破宿血，補新血”，《本經(jīng)》言其“味苦微寒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”。氣滯則血行不暢，血瘀則氣行受阻，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，瘀滯不去，筋脈失養(yǎng)，引起疼痛。2藥合用共奏活血行氣之力。同時配伍乳香，其辛香走竄，苦泄溫通，入心、肝經(jīng)，既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，宣通臟腑氣血，透達經(jīng)絡(luò)，長于止痛，常用于血瘀氣滯諸痛證?！侗静萸笳妗吩疲骸叭橄阆愀Z入心，既能使血宣通而筋自伸，復(fù)能入腎溫補，使氣與血互相通活，俾氣不令血阻，血亦不被氣礙，故云功能生血，究皆行氣活血之品耳?！?藥相伍，使氣血相和，氣滯得通，瘀血得散。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎的有效成分主要為川芎嗪及阿魏酸，能發(fā)揮清除氧自由基，減輕 Ca2+超載及擴張血管等功效[9]。丹參既可增加冠脈血流量，同時還有一定的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[10]。乳香具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抑制補體系統(tǒng)等活性[11]。

2.3 三棱、莪術(shù) 《藥鑒》言三棱：“氣平，味苦辛，陰中之陽。破積氣，消脹滿，通月水，下瘀血。治老癖癥瘕結(jié)塊，婦人血脈不調(diào)，心腹刺痛。白者屬氣，故其色白者，破血中之氣?！毖暂g(shù)：“氣溫，味苦辛，無毒。主心膈腹痛，飲食不消。除霍亂冷氣，止嘔吐酸水。又破癖，及婦人血氣，男子奔豚。黑者屬血，故其色黑者，破氣中之血?！惫逝R床中兩者常常相須為用：三棱苦平辛散，入肝脾血分，為血中氣藥，長于破血中之氣，以破血通經(jīng)；莪術(shù)苦辛溫香，入肝脾氣分，為氣中血藥，善破氣中之血，以破氣消積。二者伍用，氣血雙施、活血化瘀、行氣止痛之力彰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，莪術(shù)中姜黃素類為莪術(shù)活血化瘀的主要活性成分，三棱中的總黃酮具有鎮(zhèn)痛、抗血凝、抗血小板聚集等作用，與三棱破血行氣、止痛消積的功效一致[12]。

3 辨證用藥

3.1 骨痛 制川烏、制草烏合用（3～6 g）。骨痛是骨質(zhì)疏松最常見的癥狀?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，故瘀血內(nèi)停，氣血運行失暢，瘀阻于內(nèi)，故疼痛。”中醫(yī)認為疼痛的病機不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。痛證分虛實，實痛多是由于各種病因?qū)е氯梭w氣血運行障礙阻滯不通而形成，虛痛多是由于人體的臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)濡潤而致。故在上述基礎(chǔ)組方中除活血、破血止痛外，還常使用制川烏、制草烏合用以溫陽止痛。

制川烏、制草烏味辛、苦，性熱，有毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效，均屬于烏頭?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言烏頭：“味辛溫，主中風(fēng)，惡風(fēng)，洗洗，出汗，除寒濕痹、咳逆上氣，破積聚、寒熱。”寒邪凝滯，主收引，為陰邪，易傷陽氣，易使氣血阻滯，經(jīng)脈不通，故疼痛，治以制川烏、制草烏溫通經(jīng)脈，散寒止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為，烏頭主要成分為二萜類生物堿[13]，經(jīng)加熱水解后制川烏、制草烏的毒性會大大減低，且具有擴張血管、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[14]。

此外，根據(jù)骨痛的疼痛部位不同，肩頸疼痛明顯者常以威靈仙、桑枝為藥對配伍使用，腰膝疼痛較甚者常以狗脊、秦艽、獨活、桑寄生為藥對配伍使用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：威靈仙有鎮(zhèn)痛、降糖、降血壓等作用，煎劑能松弛平滑肌[15]；秦艽具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎等作用[16]。以上諸藥均為祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛之常用藥，臨床應(yīng)用要因人制宜，配伍使用。

3.2 小腿肌肉攣急 李躍華認為骨質(zhì)疏松癥的筋脈攣急是由于年老脾腎兩虛，氣血生化乏源，又因為肝腎同源，肝主筋，主藏血，肝血虧虛，血不養(yǎng)筋而成，或遇風(fēng)寒濕邪引觸而誘發(fā)。

3.2.1 伸筋草、透骨草 伸筋草味微苦、辛，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之效；透骨草味甘、辛，性溫，歸肺、肝經(jīng)，另有活血止痛之效?！侗静菔斑z》言：“伸筋草，主久患風(fēng)痹，腳膝疼冷、皮膚不仁，氣力衰弱?！薄侗静菥V目》：“透骨草治筋骨一切風(fēng)濕疼痛攣縮，寒濕腳氣。”2藥合用，治肝腎不足、筋骨失養(yǎng)、屈伸不利、肢體麻木、筋骨攣縮，有伸筋透骨之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為，伸筋草醇提取物有明顯的鎮(zhèn)痛作用，透骨草在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌方面具有廣泛的藥理學(xué)作用[17]。

3.2.2 白芍、炙甘草 此藥對為中醫(yī)經(jīng)典藥對，出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……作干姜甘草湯……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！鄙炙幐什轀髦文_攣急。白芍味酸、苦，性微寒，益陰養(yǎng)血；炙甘草味甘，性溫，補中緩急。2藥合用有滋陰血、緩攣急的功效，常用量配比為2:1。有研究證實芍藥甘草湯具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，且對平滑肌有松弛作用[18]。

3.3 自汗、盜汗 生石膏、醋龜甲、山茱萸合用。大部分骨質(zhì)疏松患者伴有多汗、動則汗出，或有夜間盜汗。李躍華認為骨質(zhì)疏松癥以腎精虧虛為基本病機，脾虛是促進因素，先天之精衰少，后天生化不足，精虧則精不化氣，營衛(wèi)化生不足，營衛(wèi)失和則多汗。故取血肉有情之品之醋龜甲，其味咸、甘，性寒，入肝、腎、心經(jīng)，以滋陰潛陽、養(yǎng)血益腎。偏陰虛內(nèi)熱者配伍生石膏清熱養(yǎng)陰，偏陽虛者配伍山茱萸益精助陽、收澀固汗。但中醫(yī)汗證病機多變，臨證須仔細分辨寒熱虛實，隨證治之。

3.4 夜尿頻多 桑螵蛸、烏藥合用。腎與膀胱相表里，腎虛則氣化無力，同時脾虛所致上虛不能制下，土虛不能制水，故老年人夜尿頻數(shù)。烏藥、桑螵蛸1:1相須為用。烏藥味辛，性溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，可溫腎散寒、行氣止痛，桑螵蛸味甘、咸，性平，歸肝、腎經(jīng)，臨床多用于固精縮尿、補腎助陽。2藥相伍，取縮泉丸及桑螵蛸散兩大止遺名方用藥之精髓，共奏溫補腎陽、澀精止遺之功。現(xiàn)代研究表明，烏藥揮發(fā)油能調(diào)控5-羥色胺（5-HT）和膽堿能遞質(zhì)傳遞，調(diào)節(jié)平滑肌運動[19]。桑螵蛸具有輕微抗利尿和斂汗的作用，其治療遺尿的機制是通過增加血清中ADH（抗利尿激素）的含量而發(fā)揮療效[20]。

3.5 胸腰椎等病理性新發(fā)骨折 續(xù)斷、血竭合用。針對因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)的新發(fā)骨折者，李躍華常以續(xù)斷配伍血竭。續(xù)斷苦辛微溫，善補肝腎，強筋骨，其補力相對較弱，但其補而不滯，能行血脈而療傷續(xù)折、消腫止痛。《本草匯言》載：“續(xù)斷，補續(xù)血脈之藥也?！蓖瑫r配伍血竭之活血療傷藥，既能散瘀又能止血，有止血不留瘀的特點。有學(xué)者研究續(xù)斷總皂苷和三七總皂苷配伍可使去卵巢所致的實驗性骨質(zhì)疏松大鼠骨密度增加，骨生物力學(xué)提高,有明顯的治療骨質(zhì)疏松作用，且配伍后有一定的協(xié)同增效作用[21]。

4 小結(jié)

老年人骨質(zhì)疏松為多虛、多瘀，多系統(tǒng)、多臟器的全身性骨骼疾病[22]。李躍華的勁骨堅方在臨床治療時以補腎健脾活血為法，又根據(jù)不同患者癥狀各異，因人因時辨證論治，方藥藥味加減靈活，藥量增減適度，臨床收效良好。