任風(fēng)英，鮑婷婷，王博深，李躍華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。早期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)骨痛、脊柱變形，易發(fā)生脆性骨折，還常伴有肩頸、腰腿酸痛，下肢抽搐、自汗、盜汗及尿頻等不同癥狀。目前西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多。而中醫(yī)藥在緩解患者癥狀及延緩骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)流失進(jìn)展方面有較好的療效。李躍華教授從事老年病臨床、科研、教學(xué)30余年，創(chuàng)建西苑醫(yī)院骨質(zhì)疏松專(zhuān)病門(mén)診，擅長(zhǎng)應(yīng)用中藥復(fù)方治療骨質(zhì)疏松癥。筆者有幸跟師3載，受益良多，現(xiàn)將李躍華臨床治療中老年骨質(zhì)疏松癥常用藥對(duì)介紹如下。

1 骨質(zhì)疏松癥腎虛為根本，脾虛為促進(jìn)因素

李躍華認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)關(guān)鍵在于腎虛，病位在腎，與肝、脾相關(guān)。本虛以腎陰虛、陽(yáng)虛為主，涉及肝陰、脾氣及氣血不足，標(biāo)實(shí)多為瘀血[2]?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》載：“腎藏精，主骨生髓，其充在骨?！蓖瑫r(shí)，骨骼與肌肉關(guān)系密切。《素問(wèn)》云“脾主身之肌肉”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，全身的肌肉都依靠脾胃所運(yùn)化的水谷精微來(lái)營(yíng)養(yǎng)。脾與腎在生理上相互資助、相互促進(jìn)，在病理上相互影響，脾虛可引起腎虛，腎虛又致脾虛。脾為后天之本，腎為先天之本，腎精依賴(lài)脾精的滋養(yǎng)才能不斷得以補(bǔ)充，若脾不運(yùn)化，脾精不足，則腎精乏源，導(dǎo)致腎精虧損，骨骼失養(yǎng)，終致骨骼脆弱無(wú)力而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。故臨床用藥應(yīng)兼顧補(bǔ)腎與健脾兩端，常用藥對(duì)如下。

1.1 骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、川/懷牛膝 此由《太平惠民和劑局方》青娥丸化裁而來(lái)。骨碎補(bǔ)，因其主傷折，補(bǔ)骨碎，故命此名?！吨袊?guó)藥典》記載骨碎補(bǔ)“補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛，用于腎虛腰痛、耳鳴耳聾、牙齒松動(dòng)、跌撲閃挫、筋骨折傷?！爆F(xiàn)代藥理研究骨碎補(bǔ)中總多酚和總黃酮是天然的抗氧化活性劑和自由基清除劑，具有促進(jìn)骨折愈合、抗氧化、防治骨質(zhì)疏松、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[3]。補(bǔ)骨脂又叫破故紙，味辛、苦，性大溫，入腎、脾經(jīng)，其能暖丹田，壯元陽(yáng)，溫腎祛寒，同時(shí)補(bǔ)益先后天之本。此外杜仲與牛膝皆歸于肝、腎經(jīng)，兩者均具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效?！侗静萁?jīng)疏》言牛膝：“其性走而下行，能逐寒濕而除痹也必矣，益補(bǔ)肝則筋舒，下行則理膝，行血?jiǎng)t痛止?！庇醒芯勘砻?，杜仲與牛膝是古代方劑中用于治療腰痛頻率最高的藥對(duì)[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，杜仲的有效活性成分為 Mairin、β-谷甾醇、山柰、槲皮素等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌等作用。牛膝的有效活性成分為 β-蛻皮甾酮、黃連素、漢黃芩素、槲皮素等，其作用于免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨代謝系統(tǒng)，具有抗炎、抗氧化、抗衰老、愈合傷口等作用[5]。

1.2 黃芪、黨參、陳皮、山楂、沉香 骨質(zhì)疏松癥患者多為體型瘦弱者，素體脾胃虛弱。黃芪配伍黨參益氣健脾。黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥，同時(shí)與黨參相須為用，加強(qiáng)健脾益氣之力。此外若患者合并有胃脹、食欲欠佳等常用陳皮理氣健脾、燥濕化痰，生山楂消食健胃?！独坠谥扑幮越狻费陨介骸拔陡仕?，性平，無(wú)毒，入脾經(jīng)，主健脾消食，散結(jié)氣，行滯血，理瘡瘍。”故生山楂在健運(yùn)脾胃同時(shí)還可化瘀散結(jié)。沉香味辛、苦，性微溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，在脾胃可行氣止嘔止逆，在腎可溫腎納氣?！侗静菪戮帯吩黄洹叭朊T(mén)。補(bǔ)相火，抑陰助陽(yáng)，養(yǎng)諸氣，通天徹地，治吐瀉，引龍雷之火下藏腎宮，安嘔逆之氣，上通于心臟，乃心腎交接之妙品。又溫而不熱，可常用以益陽(yáng)者也?！鄙纤幒嫌?，不僅可健脾益氣、消食和胃，還可行氣散結(jié)、溫腎益陽(yáng)。

2 血瘀是骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)和病理產(chǎn)物

李躍華認(rèn)為血瘀是骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)和病理產(chǎn)物。有學(xué)者通過(guò)對(duì)400例骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行骨密度與血瘀證候、舌下絡(luò)脈血瘀程度等參數(shù)的相關(guān)性分析，得出了中醫(yī)血瘀證的存在與骨質(zhì)疏松癥確實(shí)有著密切的聯(lián)系[6]。故臨床基礎(chǔ)處方用藥時(shí)李躍華強(qiáng)調(diào)活血化瘀尤為重要，同時(shí)還要根據(jù)疼痛程度、舌下絡(luò)脈迂曲程度等不同可從養(yǎng)血活血法、和血活血法及逐瘀活血法辨證施治。

2.1 當(dāng)歸、熟地黃 當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，其甘溫質(zhì)潤(rùn)，長(zhǎng)于補(bǔ)血，稱(chēng)為血中圣藥，既能補(bǔ)血養(yǎng)血，又能柔肝活血止痛；熟地黃甘、溫，歸肝腎經(jīng)，其味厚氣薄，為補(bǔ)血生津、滋陰補(bǔ)腎之要藥。兩者相伍滋陰益腎、補(bǔ)血活血之力彰?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中的多糖能刺激血紅蛋白及紅細(xì)胞的生成，并且能夠刺激造血干細(xì)胞的生成，促進(jìn)紅細(xì)胞的分化，從而促進(jìn)造血功能[7]。熟地黃含梓醇、糖類(lèi)、地黃素、氨基酸、地黃苷（ABD 等）以及多種化學(xué)微量元素，作用于人體可增強(qiáng)免疫能力，具有抗氧化、促進(jìn)造血、抗衰老等效果[8]。

2.2 川芎、丹參、乳香 川芎味辛，性溫，為“血中氣藥”，具有行氣開(kāi)郁、祛瘀活血的功效，《藥性賦》言川芎“味辛，氣溫，無(wú)毒。升也，陽(yáng)也。其用有二：上行頭角，助清陽(yáng)之氣止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血調(diào)經(jīng)”?！侗静菥V目》言丹參能“破宿血，補(bǔ)新血”，《本經(jīng)》言其“味苦微寒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿(mǎn)，益氣”。氣滯則血行不暢，血瘀則氣行受阻，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，瘀滯不去，筋脈失養(yǎng)，引起疼痛。2藥合用共奏活血行氣之力。同時(shí)配伍乳香，其辛香走竄，苦泄溫通，入心、肝經(jīng)，既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，宣通臟腑氣血，透達(dá)經(jīng)絡(luò)，長(zhǎng)于止痛，常用于血瘀氣滯諸痛證?！侗静萸笳妗吩疲骸叭橄阆愀Z入心，既能使血宣通而筋自伸，復(fù)能入腎溫補(bǔ)，使氣與血互相通活，俾氣不令血阻，血亦不被氣礙，故云功能生血，究皆行氣活血之品耳?！?藥相伍，使氣血相和，氣滯得通，瘀血得散?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎的有效成分主要為川芎嗪及阿魏酸，能發(fā)揮清除氧自由基，減輕 Ca2+超載及擴(kuò)張血管等功效[9]。丹參既可增加冠脈血流量，同時(shí)還有一定的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[10]。乳香具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抑制補(bǔ)體系統(tǒng)等活性[11]。

2.3 三棱、莪術(shù) 《藥鑒》言三棱：“氣平，味苦辛，陰中之陽(yáng)。破積氣，消脹滿(mǎn)，通月水，下瘀血。治老癖癥瘕結(jié)塊，婦人血脈不調(diào)，心腹刺痛。白者屬氣，故其色白者，破血中之氣?！毖暂g(shù)：“氣溫，味苦辛，無(wú)毒。主心膈腹痛，飲食不消。除霍亂冷氣，止嘔吐酸水。又破癖，及婦人血?dú)猓凶颖茧?。黑者屬血，故其色黑者，破氣中之血?！惫逝R床中兩者常常相須為用：三棱苦平辛散，入肝脾血分，為血中氣藥，長(zhǎng)于破血中之氣，以破血通經(jīng)；莪術(shù)苦辛溫香，入肝脾氣分，為氣中血藥，善破氣中之血，以破氣消積。二者伍用，氣血雙施、活血化瘀、行氣止痛之力彰。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，莪術(shù)中姜黃素類(lèi)為莪術(shù)活血化瘀的主要活性成分，三棱中的總黃酮具有鎮(zhèn)痛、抗血凝、抗血小板聚集等作用，與三棱破血行氣、止痛消積的功效一致[12]。

3 辨證用藥

3.1 骨痛 制川烏、制草烏合用（3～6 g）。骨痛是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的癥狀?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，故瘀血內(nèi)停，氣血運(yùn)行失暢，瘀阻于內(nèi)，故疼痛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為疼痛的病機(jī)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。痛證分虛實(shí)，實(shí)痛多是由于各種病因?qū)е氯梭w氣血運(yùn)行障礙阻滯不通而形成，虛痛多是由于人體的臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)濡潤(rùn)而致。故在上述基礎(chǔ)組方中除活血、破血止痛外，還常使用制川烏、制草烏合用以溫陽(yáng)止痛。

制川烏、制草烏味辛、苦，性熱，有毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效，均屬于烏頭?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言烏頭：“味辛溫，主中風(fēng)，惡風(fēng)，洗洗，出汗，除寒濕痹、咳逆上氣，破積聚、寒熱?！焙澳郎?，主收引，為陰邪，易傷陽(yáng)氣，易使氣血阻滯，經(jīng)脈不通，故疼痛，治以制川烏、制草烏溫通經(jīng)脈，散寒止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，烏頭主要成分為二萜類(lèi)生物堿[13]，經(jīng)加熱水解后制川烏、制草烏的毒性會(huì)大大減低，且具有擴(kuò)張血管、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[14]。

此外，根據(jù)骨痛的疼痛部位不同，肩頸疼痛明顯者常以威靈仙、桑枝為藥對(duì)配伍使用，腰膝疼痛較甚者常以狗脊、秦艽、獨(dú)活、桑寄生為藥對(duì)配伍使用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：威靈仙有鎮(zhèn)痛、降糖、降血壓等作用，煎劑能松弛平滑肌[15]；秦艽具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎等作用[16]。以上諸藥均為祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛之常用藥，臨床應(yīng)用要因人制宜，配伍使用。

3.2 小腿肌肉攣急 李躍華認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的筋脈攣急是由于年老脾腎兩虛，氣血生化乏源，又因?yàn)楦文I同源，肝主筋，主藏血，肝血虧虛，血不養(yǎng)筋而成，或遇風(fēng)寒濕邪引觸而誘發(fā)。

3.2.1 伸筋草、透骨草 伸筋草味微苦、辛，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之效；透骨草味甘、辛，性溫，歸肺、肝經(jīng)，另有活血止痛之效?！侗静菔斑z》言：“伸筋草，主久患風(fēng)痹，腳膝疼冷、皮膚不仁，氣力衰弱?！薄侗静菥V目》：“透骨草治筋骨一切風(fēng)濕疼痛攣縮，寒濕腳氣。”2藥合用，治肝腎不足、筋骨失養(yǎng)、屈伸不利、肢體麻木、筋骨攣縮，有伸筋透骨之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，伸筋草醇提取物有明顯的鎮(zhèn)痛作用，透骨草在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌方面具有廣泛的藥理學(xué)作用[17]。

3.2.2 白芍、炙甘草 此藥對(duì)為中醫(yī)經(jīng)典藥對(duì)，出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……作干姜甘草湯……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！鄙炙幐什轀髦文_攣急。白芍味酸、苦，性微寒，益陰養(yǎng)血；炙甘草味甘，性溫，補(bǔ)中緩急。2藥合用有滋陰血、緩攣急的功效，常用量配比為2:1。有研究證實(shí)芍藥甘草湯具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)平滑肌有松弛作用[18]。

3.3 自汗、盜汗 生石膏、醋龜甲、山茱萸合用。大部分骨質(zhì)疏松患者伴有多汗、動(dòng)則汗出，或有夜間盜汗。李躍華認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥以腎精虧虛為基本病機(jī)，脾虛是促進(jìn)因素，先天之精衰少，后天生化不足，精虧則精不化氣，營(yíng)衛(wèi)化生不足，營(yíng)衛(wèi)失和則多汗。故取血肉有情之品之醋龜甲，其味咸、甘，性寒，入肝、腎、心經(jīng)，以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血益腎。偏陰虛內(nèi)熱者配伍生石膏清熱養(yǎng)陰，偏陽(yáng)虛者配伍山茱萸益精助陽(yáng)、收澀固汗。但中醫(yī)汗證病機(jī)多變，臨證須仔細(xì)分辨寒熱虛實(shí)，隨證治之。

3.4 夜尿頻多 桑螵蛸、烏藥合用。腎與膀胱相表里，腎虛則氣化無(wú)力，同時(shí)脾虛所致上虛不能制下，土虛不能制水，故老年人夜尿頻數(shù)。烏藥、桑螵蛸1:1相須為用。烏藥味辛，性溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，可溫腎散寒、行氣止痛，桑螵蛸味甘、咸，性平，歸肝、腎經(jīng)，臨床多用于固精縮尿、補(bǔ)腎助陽(yáng)。2藥相伍，取縮泉丸及桑螵蛸散兩大止遺名方用藥之精髓，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、澀精止遺之功。現(xiàn)代研究表明，烏藥揮發(fā)油能調(diào)控5-羥色胺（5-HT）和膽堿能遞質(zhì)傳遞，調(diào)節(jié)平滑肌運(yùn)動(dòng)[19]。桑螵蛸具有輕微抗利尿和斂汗的作用，其治療遺尿的機(jī)制是通過(guò)增加血清中ADH（抗利尿激素）的含量而發(fā)揮療效[20]。

3.5 胸腰椎等病理性新發(fā)骨折 續(xù)斷、血竭合用。針對(duì)因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)的新發(fā)骨折者，李躍華常以續(xù)斷配伍血竭。續(xù)斷苦辛微溫，善補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，其補(bǔ)力相對(duì)較弱，但其補(bǔ)而不滯，能行血脈而療傷續(xù)折、消腫止痛?！侗静輩R言》載：“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥也?！蓖瑫r(shí)配伍血竭之活血療傷藥，既能散瘀又能止血，有止血不留瘀的特點(diǎn)。有學(xué)者研究續(xù)斷總皂苷和三七總皂苷配伍可使去卵巢所致的實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松大鼠骨密度增加，骨生物力學(xué)提高,有明顯的治療骨質(zhì)疏松作用，且配伍后有一定的協(xié)同增效作用[21]。

4 小結(jié)

老年人骨質(zhì)疏松為多虛、多瘀，多系統(tǒng)、多臟器的全身性骨骼疾病[22]。李躍華的勁骨堅(jiān)方在臨床治療時(shí)以補(bǔ)腎健脾活血為法，又根據(jù)不同患者癥狀各異，因人因時(shí)辨證論治，方藥藥味加減靈活，藥量增減適度，臨床收效良好。