李賀赟，王 涵

（1.鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

慢性腦供血不足是指各種原因?qū)е履X組織的供血不足，致腦組織缺氧和腦功能障礙的病證。其主要特點(diǎn)是腦動(dòng)脈循環(huán)障礙，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頭麻、失眠、健忘等，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血管性器質(zhì)性腦病變，是中老年人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病。1991年日本學(xué)者曾稱其為慢性腦循環(huán)不全癥[1]，提出其定義如下：1）由于腦的循環(huán)障礙引起的各種自覺(jué)癥狀（頭重感、頭暈等 ）波動(dòng)性消長(zhǎng)；2） 不出現(xiàn)腦的局灶體征；3）多數(shù)伴高血壓；4）眼底動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化性改變；5）在腦灌流動(dòng)脈可聽(tīng)到血管雜音。CT所見(jiàn)：未見(jiàn)血管性器質(zhì)性腦病變（希望能MRI檢查無(wú)血管性器質(zhì)性腦病變，則診斷更為確鑿）。其他：1） 腦血管造影或頸部TCD檢查等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變；2）腦循環(huán)測(cè)定示腦血流減低；3）年齡基本在60歲以上；4）確切地排除可以引起上述自覺(jué)癥狀的其他疾病[2]。上述標(biāo)準(zhǔn)并未被醫(yī)學(xué)界完全接受，但是由于本病長(zhǎng)期發(fā)展可導(dǎo)致腦梗死、癡呆等嚴(yán)重后果，故越來(lái)越收到醫(yī)學(xué)界的重視。目前西醫(yī)治療主要以對(duì)癥治療、針對(duì)各種危險(xiǎn)因素控制為主，臨床效果不確定。仝小林院士臨床辨治該病，注重標(biāo)本兼治，常在辨證論治的基礎(chǔ)上常加入靶藥天麻、葛根、川芎各15～30 g，以平肝解肌、祛風(fēng)活血改善腦供血，常收到滿意效果。

1 病位首重腦與肝

慢性腦供血不足，中醫(yī)無(wú)與之對(duì)應(yīng)的病名，可歸屬于眩暈、頭痛、失眠、健忘等范疇。主要起病原因與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、年老內(nèi)臟虛損，臟腑功能減退有關(guān)。中醫(yī)目前主要認(rèn)為是臟腑虧虛、氣血不足、陰精耗傷、髓海失養(yǎng)為本，痰、瘀、火熱、風(fēng)為標(biāo)；病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟密切相關(guān)[3]。本病病因復(fù)雜，致病因素眾多，屬于多因素復(fù)合導(dǎo)致的疾病。仝小林院士臨床論治該病，病位首重腦與肝。腦為髓海，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之所在，清陽(yáng)不升易導(dǎo)致眩暈、頭痛等癥狀?，F(xiàn)代研究也證明腦供血不足主要原因是大腦連接的血管系統(tǒng)因各種原因發(fā)生硬化或者管徑窄化，導(dǎo)致大腦供血失常。另外肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，易擾清陽(yáng)，也易導(dǎo)致眩暈、頭痛等癥狀。《素問(wèn)·至真要大論》中強(qiáng)調(diào)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，其病極易化風(fēng)動(dòng)風(fēng)，而產(chǎn)生頭痛、眩暈等癥狀。

2 平肝解肌、祛風(fēng)活血為基本治則

仝小林院士根據(jù)病位在肝與腦的特點(diǎn)，尤其注重風(fēng)邪在本病中的特殊地位。因?yàn)槟X部位于人體最高處，高巔之上，唯風(fēng)可達(dá)，頭部易感受風(fēng)邪。本病的致病因素中主要有風(fēng)、痰、瘀，唯風(fēng)為百病之長(zhǎng)，痰瘀之邪乘風(fēng)方能到達(dá)巔頂，最終導(dǎo)致臟腑功能失常。本病多見(jiàn)于中老年人，多伴有肝腎不足，肝陰不足，易化風(fēng)內(nèi)動(dòng)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，故其治療需養(yǎng)肝平肝熄風(fēng)。另外現(xiàn)代人多以久坐為主，多伴有頸椎病，頸部肌肉緊張，小關(guān)節(jié)紊亂等也易導(dǎo)致腦供血不足，治療須加用解肌舒筋類藥物。結(jié)合上述特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，仝小林院士臨床論治該病常以平肝解肌、祛風(fēng)活血為原則。

3 藥物作用特點(diǎn)及量效關(guān)系

2015版《中國(guó)藥典》記載天麻臨床用量范圍為3～10 g，葛根為10～15 g，川芎為3～10 g[4]。天麻味甘性平，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)等功效?！侗静輩R言》載天麻：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語(yǔ)言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰?！碧炻樗幚碜饔脧V泛，主要有保護(hù)心血管、抗驚厥、改善學(xué)習(xí)記憶、神經(jīng)保護(hù)等作用[5]。仝小林院士常用天麻來(lái)改善腦供血、保護(hù)神經(jīng)功能，是本三味小方的主藥。葛根為解肌要藥，有解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽(yáng)止瀉之功?，F(xiàn)代藥理研究[6-7]表明葛根具有改善血液循環(huán)、抗心律失常、降血壓、降血脂、降血糖、保護(hù)腦神經(jīng)、抗腫瘤及抗氧化作用。仝小林院士臨床善用葛根，本處使用葛根主要取其舒利經(jīng)氣以舒筋解肌之用，緩解頸部拘攣，改善腦供血、保護(hù)腦神經(jīng)。川芎為血中氣藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的作用。《醫(yī)學(xué)啟源》云：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥?！爆F(xiàn)代藥理研究[8]表明川芎具有改善冠狀動(dòng)脈血流量，降低血流阻力及血壓，抗氧自由基，抗炎、抗癌、抗血小板聚集和血栓形成，保護(hù)神經(jīng)等多方面的藥理作用。

仝小林院士臨床使用該三味小方時(shí)，常根據(jù)患者不同情況靈活調(diào)整三藥劑量。一般頭暈癥狀較重的、伴血壓升高，有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)跡象者，常加重天麻劑量，劑量范圍為9～45 g，以15～30 g居多。若患者伴有頸椎病，或頸部拘攣明顯，常加重葛根劑量，臨床劑量范圍為9～30 g，以30 g居多，少部分寒凝經(jīng)脈伴血壓極高者在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的情況下也可用至60 g[9]。若患者頭痛較重，常加重川芎劑量，臨床劑量范圍為10～30 g，以15g居多，少部分情況下最大劑量可用至60 g[10]。若患者頭痛時(shí)間長(zhǎng)，須配伍蟲(chóng)類藥如僵蠶、全蝎、蜈蚣等以搜風(fēng)剃絡(luò)。

4 驗(yàn)案舉隅

原某，男，41歲，2018年11月7日初診。BP：124/94 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高165 cm，體質(zhì)量：64 kg，BMI：23.50 kg/m2。主訴：間斷口唇發(fā)麻，牙齦刀割感，胸部異樣感半年?，F(xiàn)病史：近半年來(lái)口唇麻木感，牙齦如針刺樣疼痛，左臉部抽動(dòng)，抽動(dòng)時(shí)左側(cè)頭皮麻木感明顯，每天發(fā)作2～3次。胸部異樣感，左中腹偶疼痛，疼痛時(shí)竄到胸部，無(wú)針刺樣感覺(jué)，無(wú)壓榨樣疼痛，每天發(fā)作2～3次，偶反酸、燒心，腹脹明顯，左下肢走路輕飄感，耳鳴明顯，雙側(cè)蟬鳴感，伴頭暈持續(xù)存在?？滔掳Y：口唇發(fā)麻，牙齦刀割感，面部抽動(dòng)持續(xù)存在，胸部偶疼痛，持續(xù)頭暈，頭暈時(shí)偶有嘔吐感，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物不清。飲食可，睡眠差，入睡困難，小便正常，大便1天3次，早飯后大便不成型，偏稀。舌暗紅，細(xì)顫，苔微腐膩，舌底瘀，脈弦硬偏數(shù)。既往史：曾有暈厥，具體不詳。高血壓病史6個(gè)月，最高血壓165/120 mm Hg，慢性萎縮性胃炎半年。現(xiàn)用藥：厄貝沙坦氫氯噻嗪（150 mg/12.5 mg），每日1次，早飯前口服。輔助檢查：頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，建議隨診。頭顱MRI：雙額葉少許缺血變性灶。頸椎核磁：頸椎退行性病變。西醫(yī)診斷：慢性腦供血不足；高血壓?。活i椎病。中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽(yáng)上亢）。方藥組成：葛根45 g，川芎30 g，天麻30 g，蟬蛻9 g，炒僵蠶9 g，全蝎1.5 g（分沖），蜈蚣1.5 g（分沖），炒枳實(shí)30 g，生白術(shù)30 g，煅瓦楞子30 g（先煎），茺蔚子30 g，炙黃芪24 g。水煎服，粉劑以湯劑沖服，每日1次，早晚分服。2018年12月5日復(fù)診：口唇麻木感減輕，頭痛減輕，胸部疼痛，左側(cè)肋部疼痛較前減輕，仍有反酸、腹脹、燒心，納可，眠差，大便每日2～3次，偶有不成型，小便正常。BP：130/90 mm Hg。守上方加蒲公英30 g，生薏苡仁30 g，莪術(shù)9 g，三七9 g，浙貝母9 g，茺蔚子增至45 g。2019年1月9日復(fù)診：頭痛頭暈癥狀減輕，口唇麻木減輕，胸部及左側(cè)脅肋部疼痛消失，納可，眠差，醒后不易睡，二便可。舌稍胖，偏紅，苔腐膩，脈弦硬偏滑?；颊吒黜?xiàng)初始臨床癥狀基本消失，守上方茺蔚子減至30 g，加懷牛膝30 g，旋覆花15 g（包煎），繼續(xù)鞏固治療。

按：患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，情志不舒，引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，再兼痰瘀壅滯，故見(jiàn)面部抽動(dòng)，口唇麻木。風(fēng)邪上擾清陽(yáng)，氣血運(yùn)行不暢，血行緩慢，易化為瘀，故見(jiàn)頭暈。瘀久阻絡(luò)，故可見(jiàn)頭痛。痰瘀蘊(yùn)結(jié)中焦，影響中焦運(yùn)化無(wú)力，脾胃升清降濁功能不及，氣滯水停，故可見(jiàn)反酸、腹脹、惡心。舌暗紅，細(xì)顫，苔微腐膩，舌底瘀，脈弦硬偏數(shù)等均為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰瘀互結(jié)之像。方中以天麻、葛根、川芎平肝解肌、祛風(fēng)活血，針對(duì)患者肝陽(yáng)上亢的“亢態(tài)”?；颊呙娌砍閯?dòng)、頭暈頭痛，屬風(fēng)邪夾瘀阻經(jīng)絡(luò)，須蟲(chóng)類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，故加用蟬蛻、全蝎、僵蠶、蜈蚣走竄之力較強(qiáng)的藥物直達(dá)病所。枳實(shí)、生白術(shù)取枳術(shù)湯之意，以行氣消痞。另加煅瓦楞子制胃酸，茺蔚子利水降壓，炙黃芪補(bǔ)一身之氣。全方態(tài)靶結(jié)合，因機(jī)并治。二診患者抽動(dòng)未再發(fā)，頭暈，頭痛明顯減輕，提示效佳，但患者仍有反酸、腹脹、燒心，加蒲公英、生薏苡仁消炎利濕，另加化斑三藥三七、莪術(shù)、浙貝母以調(diào)果態(tài)，預(yù)防血管硬化。三診時(shí)患者諸癥均明顯減輕，加補(bǔ)腎平肝降逆之藥繼續(xù)鞏固治療。

5 小結(jié)

仝小林院士提出了“態(tài)靶因果”臨床辨治方略，用藥選方精純，善于尋找靶方靶藥，使現(xiàn)代藥理回歸于臨床。三味小方如一個(gè)拳頭一樣，針對(duì)不同的目的精準(zhǔn)出擊。慢性腦供血不足是臨床常見(jiàn)病，病因較多，病理因素復(fù)雜，早期不伴明顯絡(luò)損（小血管病變）及脈損（大血管病變），單純功能障礙時(shí)應(yīng)首選本三味小方以改善腦供血，預(yù)防腦梗死、癡呆等。但是疾病后期患者大小血管均功能障礙時(shí)必須根據(jù)情況加用蟲(chóng)類藥及預(yù)防血管硬化藥物以長(zhǎng)期調(diào)理。仝小林院士臨床應(yīng)用本三味小方多年，臨床效果顯著，可供臨床酌情配伍。