種文強，趙 嫻，劉 奇，張慧葉，武 珊，張衛(wèi)華

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀[1]，臨床上某個區(qū)域可能特別敏感，易觸發(fā)疼痛，如上下唇、鼻翼外側(cè)、舌側(cè)緣等，這些區(qū)域稱之為觸發(fā)點或扳機點。本病的病程呈周期性發(fā)作，每次疼痛發(fā)作時間由開始數(shù)秒到1～2 min 即驟然停止。每次發(fā)作周期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后癥狀?？芍饾u減輕、消失或明顯緩解 （數(shù)天至數(shù)年）[2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為（4.3～8.0）/10 萬，平均發(fā)病年齡為（63±16）歲，男女比例為1:1.6[3]。西醫(yī)對該病的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)認為[4]病變位于三叉神經(jīng)半月節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)，也可能與血管壓迫、巖骨部位骨質(zhì)畸形等對神經(jīng)的機械性壓迫、牽拉和營養(yǎng)代謝障礙等有關(guān)。治療手段主要有[5]經(jīng)皮微球囊穿刺壓迫術(shù)、微血管減壓術(shù)、射頻溫控熱凝術(shù)以及應用卡馬西平、A 型肉瘤素注射等，但都存在不同程度的不良反應。有報告顯示，卡馬西平是三叉神經(jīng)痛的首選治療用藥，但臨床應用不僅有頭昏、嗜睡、共濟失調(diào)、皮炎等不良反應[6]，且長期用藥可能導致患者鎮(zhèn)痛效果耐受，大劑量使用還可因不良反應而致停藥[7]。本病歸屬于中醫(yī)學“面游風”“偏頭風”“面風痛”“偏頭痛”“面頰痛”“頭風”“齒槽風”等范疇。許叔微 《普濟本事方》中的病例記載患者“每多言傷氣、不寐傷神則大發(fā)，發(fā)之劇則上連頭，下至喉內(nèi)及牙銀，皆如針刺火灼，不可手觸。乃至口不得開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電。尋常涎唾稠黏，如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥與食則稍安”，形象地描述了三叉神經(jīng)痛的誘因、臨床表現(xiàn)以及疼痛性質(zhì)和緩解因素。其病因則與風、寒、火、熱侵犯陽明經(jīng)脈有關(guān)。近年來臨床報告顯示，中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯，療效較佳[8-10]。張衛(wèi)華教授，第二屆國醫(yī)大師郭誠杰學術(shù)思想傳承人，陜西省第二屆名中醫(yī)，擅長治療乳腺病、腦卒中后遺癥、頸腰椎病等疼痛類疾病。現(xiàn)將其采用齊刺法結(jié)合清上蠲痛湯論治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗歸納如下。

1 衷中參西，明確診斷

本病通過西醫(yī)診斷，病位、神經(jīng)以及病變相關(guān)組織可得到明確的定位；中醫(yī)學則在整體觀和辨證法的基礎上斷明致病因素、病變臟腑經(jīng)絡。中西醫(yī)診斷結(jié)合，使得治療更有針對性。

1.1 明病因，審病機 張衛(wèi)華認為，該病首責于火熱，其次為風、寒等外邪。熱為火之漸，火為熱之極，二者或虛或?qū)?，皆可循?jīng)上攻頭面，導致頭面熱痛如燎。陽明經(jīng)、腑可因經(jīng)氣盛、食積、宿便等積而發(fā)熱，或少陽郁熱、少陰虛熱傳于陽明，甚者化火攻沖竄動，引起“齒痛”“偏頭風”“面痹”。正如陳士鐸的《辨證奇聞》中記載“牙齒痛甚不可忍，……此乃臟腑之火旺”，清代醫(yī)家魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》中描述“患忽一日連唇口頰車發(fā)際皆痛，不開口，難言語，飲食亦妨，在額與頰上，常如糊，手觸之則痛作”，并指出這是“足陽明經(jīng)絡受風毒傳入，血凝滯而不行，故有此證”[11]。責于風寒、風熱者，如《靈樞·終始》云：“刺諸痛者，其脈皆實?！笨梢蚧颊咚伢w本虛，不慎起居，或風寒、風熱邪氣強盛直接侵襲頭面經(jīng)脈，氣血運行痹阻，不通則痛所致。本病雖與火熱、風寒、風熱侵襲密切相關(guān)，但臨床往往虛實夾雜，也可兼有情志等多方面因素，且在不同時期相互轉(zhuǎn)化，醫(yī)者當仔細審查方能明確病機。

1.2 定病經(jīng)，明病支 經(jīng)絡聯(lián)系臟腑，溝通內(nèi)外，根據(jù)疼痛部位可辨別本病所受累的臟腑和經(jīng)絡。面部主要為手足陽明經(jīng)循行所過，其余諸經(jīng)均借經(jīng)別或絡脈到達面部，故有“面為陽明”之說 ?！毒霸廊珪吩疲骸盎鹦邦^痛者，雖各經(jīng)絡皆有被灼，氣血逆亂，而獨陽明為最。正以陽明胃火盛于頭面，而直達頭維，故其疼必甚，其脈必洪，其證必多內(nèi)熱?！彼员静《ㄎ灰宰汴柮魑附?jīng)和手陽明大腸經(jīng)為主，若累及其余諸經(jīng)，當仔細審查，辨明主次。其次是明確現(xiàn)代醫(yī)學對于本病所累及的部位和各級組織的診斷。具體診察發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)3 個感覺支在面部有相對固定的感覺傳導區(qū)域[12]：V1（眼支）分支額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)，支配額部、上瞼、鼻背部皮膚及篩竇鼻腔黏膜一般感覺；V2（上頜支）分支眶下神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)、顴神經(jīng)、翼腭神經(jīng)，支配下瞼、鼻翼、上唇、顴顳部皮膚及鼻腭咽部黏膜一般感覺；V3（下頜支）分支耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)，支配顳部皮膚、頰部黏膜和皮膚、下牙槽、頦部、下唇皮膚一般感覺，其次，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的“觸發(fā)點”或“扳機點”常常存在于口角、鼻翼近頰部、舌側(cè)緣。中西醫(yī)聯(lián)合診斷，使得治療方式更有針對性。

1.3 司外揣內(nèi)，詳察虛實 有諸內(nèi)必形諸外，經(jīng)脈外連四肢百骸，內(nèi)通五臟六腑。本病雖發(fā)于面，但必察胃腸，合參諸臟腑經(jīng)絡，斷虛實，明標本?；馃岱痔搶?，陽明可因氣分熱盛、諸積日久而發(fā)實熱，甚則化火，也可因胃虛或過食冷物郁而發(fā)為虛熱。正如《證治準繩·面痛》中論述：“面為陽明部分，而陽維起于諸陽之會，皆在于面，故面痛皆因于火，而有虛實之殊。暴痛多實，久痛多虛。高者抑之，郁者開之，血熱者涼之，氣虛者補之，不可專以苦寒降火為事 ?！笨氏诧嬂?、壯熱面赤、痛而拒按者為實熱，氣短乏力，低熱綿延不絕，喜揉喜按者為虛熱。除此之外，肝腎陰虛、潮熱盜汗為虛熱，肝膽郁熱、風寒、風熱襲衛(wèi)則為實熱。虛實夾雜，當詳細診察。諸病邪或內(nèi)或外而發(fā)實為本，顏面疼痛抽扯諸癥方為標。本病多從標而治，忽略致病之本，臨床緊密聯(lián)系整體、辨證觀念既可在治療上縮短病程，又能防止復發(fā)。

2 據(jù)證立法，遣針用藥

知犯何逆，隨證以法治之。張衛(wèi)華方藥選用遵循“治上焦如羽，非輕不舉”，即藥質(zhì)輕清，味薄性散，用量亦少 。具體取穴原則為“臟腑病而求門、海、俞、募之微，經(jīng)絡滯而求原、別、交、會之道”指導下的循經(jīng)取穴以及基于“開闔樞”理論發(fā)展而來的經(jīng)絡別通法和同名經(jīng)穴鎮(zhèn)痛理論指導下的針刺選穴。

2.1 據(jù)理選方，辨證用藥 張衛(wèi)華治療本病主方采用清上蠲痛湯。本方出自于《壽世保元》卷六，原文載清上蠲痛湯治：“一切頭痛之主方，不問左右、偏正、新久皆有效?！盵13]蠲者，除去之意，清上蠲痛即清除上部之郁熱，除卻疼痛之意。本方為頭痛而設，但臨床應用更加廣泛，由當歸、川芎、白芷、細辛、羌活、防風、菊花、蔓荊子、蒼術(shù)、麥冬、獨活、甘草、黃芩（酒炒）組成，生姜煎服。該方由川芎茶調(diào)散和羌活勝濕湯演化而來。分析清上蠲痛湯中諸藥：羌活入太陽而理游風，獨活入少陰以理伏風，白芷祛風燥濕以止陽明之痛，菊花、蔓荊子疏散風熱，細辛、防風辛溫散寒止痛。諸風藥合用，既引藥直達病所，行經(jīng)脈之閉澀，又可散頭面火熱而出。火熱之邪得風氣而更張，“治風先治血”，配伍當歸、川芎補血活血而舒筋通經(jīng)，經(jīng)脈得通，痹痛方止?，F(xiàn)代醫(yī)學證明[14]：川芎具增加腦血管循環(huán)，擴張周圍血管及降低血壓的功效，其主要成分揮發(fā)油可作用于中樞神經(jīng)，抑制大腦活動，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效；蒼術(shù)、黃芩、麥冬相伍健脾燥濕，苦寒瀉熱，潤燥養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥。全方?jīng)鰺岵⒂?，辛苦同施，辛不燥而溫不熱，上散風火，下泄實熱，諸藥合用，共奏疏風散濕、升清泄熱之功。本方性“升”“ 散”而“泄”，運用時劑量宜輕，久服須配涼潤之藥，臨床據(jù)具體病情當靈活加減和配伍。風邪偏盛者，方中風藥應加大用量。熱邪偏盛者根據(jù)臟腑辨證，風熱盛者增加菊花、蔓荊子用量，適當加用薄荷等藥；胃熱盛者加用石膏、黃連，兼有陽明腑實證者可合用承氣湯類方；少陰腎水虧虛，虛熱上浮者可兼用熟地黃、黃柏、知母諸品，心火上炎者當合梔子，黃芩加量；面部疼痛劇烈難以忍受者當在本方諸止痛藥的基礎上適量加用延胡索等。

2.2 擅用齊刺，通經(jīng)止痛 因為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是“由外（扳機點觸發(fā)）向內(nèi)”傳導的“觸發(fā)痛”，而非神經(jīng)根受損時“由內(nèi)向外”傳導的根性“放射痛”，這也就是通過扳機點治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有效的理論推繹[15]。齊刺法作為《靈樞·官針》“十二刺”之一，其曰：“ 齊刺者，直入，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三剌者，治癖氣小深者也 。”此法為多針刺法的一種，用來對病氣所存較小而深的部位進行施治，以痛證和痹病為主[16]。具體操作方法是：在病變部位垂直刺入一針，再分別在其左右或上下相對呈45°斜刺（直刺）兩針，三針齊下，故張介賓在注解《官針》篇也稱之為“三刺”。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治熱止痛為首要原則，臨床中從三叉神經(jīng)受累的情況來看，以第2、3 支最為多見，第1 支相對較少[17]。張衛(wèi)華治療本病主穴常取陽明二經(jīng)滎穴二間、內(nèi)庭，同氣相求，以瀉邪熱。太沖、合谷，兩經(jīng)別通，“寒熱痛痹，開四關(guān)而已之”。下關(guān)，足陽明和足少陽交會穴，具有清熱止痛的效果。第1 支支配區(qū)域疼痛者配陽白、頭維、攢竹，太陽，第2 支配四白、迎香、顴髎、聽會，第3 支配夾地倉、承漿、聽會、頰車。攢竹、四白、夾承漿穴分別相當于三叉神經(jīng)第Ⅰ支、第Ⅱ支、第Ⅲ支出顱處[18]。直接針刺相關(guān)神經(jīng)可以起到神經(jīng)刺激療法和針刺鎮(zhèn)痛的雙重效果。本病臨床應用齊刺法不必拘泥于以往的數(shù)量（三針）、針刺深度、角度以及部位?？傮w上運用齊刺法擴大針刺作用面[19]，增強局部針刺效應。有研究表明，針刺能有效改善周圍神經(jīng)有髓纖維的形態(tài)和功能，可減少局部神經(jīng)因脫髓鞘產(chǎn)生的異位沖動，降低相鄰軸索纖維突觸形成或產(chǎn)生短路，從而發(fā)揮止痛作用[20]。

3 病案舉例

患者，男，49 歲，2018 年10 月15 初診。主訴：右側(cè)面頰部疼痛6 年余，加重2 月。6 年前因登山著風、受涼后出現(xiàn)右側(cè)面頰部疼痛，以右側(cè)額部疼痛為主，呈陣發(fā)性放電樣痛，自行服用卡馬西平后疼痛緩解，后逐漸消失。于2016 年再發(fā)1 次，癥狀同前，再次服用卡馬西平片后痛減。在2018 年8 月以涼水沖澡后復發(fā)，再次服用以上藥物時無效。診見：右側(cè)近人中溝上牙齦處疼痛明顯，呈陣發(fā)性，伴有燒灼感及放電感，嚴重時放射至右側(cè)耳根和額角，顏面微有腫脹，多在遇冷熱刺激或刷牙時誘發(fā)或加重，胃脘灼痛，消谷善饑，夜休差，口氣臭穢，大便秘結(jié)，小便尚可，余無不適。舌尖紅、苔薄黃滑，脈浮細。西醫(yī)診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（上頜支）；中醫(yī)診斷：面痛（胃火亢盛）。治療：針刺配合方藥內(nèi)服。針刺選穴：二間、內(nèi)庭、太沖、合谷、下關(guān)（右側(cè)）、巨髎、四白、口禾髎、阿是穴（扳機點）、聽會。采用齊刺法針刺，二間、內(nèi)庭行強刺激捻轉(zhuǎn)瀉法，扳機點淺刺，下關(guān)、四白深刺以面部有放電感為度，余穴常規(guī)齊刺法操作。中藥以清上蠲痛湯加減：當歸8 g，川芎6 g，白芷6 g，細辛3 g，羌活8 g，防風5 g，菊花4 g，蔓荊子4 g，蒼術(shù)6 g，麥冬8 g，石斛6 g，獨活8 g，大黃3 g，黃芩10 g（酒炒），石膏10 g，黃連6 g，生甘草3 g。共10劑，水煎400 mL，日2 劑，分兩餐后溫服。藥渣煎湯睡前熱敷，并囑患者調(diào)整心態(tài)，積極反饋治療進展，多與家人、朋友交流，避免焦慮、抑郁等不良情緒。10 月24 日2 診：經(jīng)上述方案治療后發(fā)作次數(shù)明顯減少，面部灼燒感和放電感明顯減輕，疼痛減少，發(fā)作多在夜間，夜休轉(zhuǎn)佳，舌淡、苔薄黃，脈浮。因患者拒絕服用中藥，繼續(xù)行針刺治療（取穴、手法同上）。面部穴位增強刺激，加用紅外燈烤面部。囑患者忌食辛辣、生冷刺激之品，洗臉、刷牙等動作宜輕柔。10 月30 日3 診：面部諸癥基本消失，只右側(cè)近人中溝處（扳機點）有少許不適。針刺取扳機點齊刺強刺激（旁2針加至4針），并囑患者外出注意防寒。

按：李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》曰“凡頭痛每以風藥治之者”“高巔之上，唯風可到”。《玉龍歌》中記載“偏正頭風痛難醫(yī)……一針兩穴世間奇”。脈證合參，提示本病因于胃腑火熱熾盛，火熱循足陽明經(jīng)脈熏灼頭面而致。西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷中的上頜支（V2）。急則治標為主，治本為輔，本證患者苦于標而根于本，故當疏散上炎頭面之胃火解其急痛，下清瀉足陽明火熱以釜底抽薪。選用齊刺法合清上蠲痛湯治療。齊刺法近取面部下關(guān)（右側(cè)）、巨髎、四白、口禾髎、阿是穴（扳機點）、聽會諸穴，行瀉法以散面部毒熱而止痛；“滎主身熱”，遠取二間、內(nèi)庭以清陽明火熱；太沖、合谷相配兩經(jīng)別通，氣血、陰陽、臟腑同調(diào)，有清熱通經(jīng)、活血止痛的功效。方藥清上蠲痛湯中羌活、白芷、細辛、防風疏風散寒，解表而除滯；羌活、獨活、蒼術(shù)驅(qū)風勝濕，以療表閉；菊花、蔓荊子清利頭目，宣散風熱；“久痛必瘀”，配伍當歸、川芎行氣活血除卻瘀滯；黃岑、黃連、石膏、大黃、麥冬瀉熱中寓于養(yǎng)陰，兼制風藥之燥；甘草調(diào)和諸藥，和中益氣，使全方升散而不耗傷正氣。諸藥合用，熱邪上下分消，經(jīng)絡疏通，痹痛得減，升清瀉濁，筋脈受養(yǎng)，標本兼治。