赫廣玉，劉玉佳，高 影，韓 丹，王桂俠

(吉林大學第一醫(yī)院內分泌代謝科, 吉林 長春 130021)

糖尿病患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的常見病因是糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)，因此臨床上容易忽視對于糖尿病患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的病因鑒別。國內外文獻少有橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis, RM)誤診為DKA的相關報道。RM并發(fā)急性腎損害(acute kidney injury，AKI)時死亡率高達42%～51%[1 ]，若誤診誤治，則將延誤治療時機，使患者病情加重。本文作者結合本科收治的1例誤診為DKA的RM患者診斷和治療的經過，探討了RM的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)AKI的治療方案及預后，以及患者出現(xiàn)RM的病因，RM所致的AKI引起的代謝性酸中毒及DKA所致的代謝性酸中毒在機制和治療等方面的異同，以提高臨床醫(yī)生對RM及代謝性酸中毒的認識，減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，56歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，乏力伴惡心、嘔吐4 d”于2018年12月17日 收入吉林大學第一醫(yī)院內分泌代謝科。患者15年前診斷為“2型糖尿病”，平時應用“降糖丸”控制血糖，偶測血糖波動在5～17 mmol·L-1。4 d前因食欲不振于當?shù)刂嗅t(yī)診所服用 “中藥”(多種成藥，具體成分不詳)及奧美拉唑(每次40 mg，每日1次)治療2 d后癥狀未緩解，且出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、惡心和嘔吐等癥狀，乏力逐漸加重至影響行走，并出現(xiàn)一過性意識不清、茶色尿及尿量減少。2 d前就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血糖16.7 mmol·L-1；血氣分析：pH值為7.2，二氧化碳分壓(PCO2)23 mmHg、碳酸氫根(HCO3-)9.0 mmol·L-1，堿剩余(BE)-17.3 mmol·L-1，血鉀6.57 mmol·L-1，血磷4 mmol·L-1，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和白細胞升高，血小板進行性下降，但因無尿未行尿常規(guī)檢查，診斷為“DKA”，給予補液、降糖治療后癥狀仍無緩解，并出現(xiàn)周身水腫、無尿，轉入本科。既往無特殊相關病史及藥物應用史。查體：體溫37.0℃，脈搏110 min-1，呼吸23 min-1，血壓152/83 mmHg，神志清楚，顏面部水腫，舌質干，皮膚彈性差，心率110 min-1，心、肺和腹部查體未見異常。四肢重度凹陷性水腫，肌力Ⅳ級，病理反射陰性。身高163 cm，體質量58 kg。

1.2 輔助檢查 入院后患者存在嚴重腎功能異常、代謝性酸中毒，血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌紅蛋白和白細胞升高，血小板降低(表1)。靜脈空腹血糖8.53 mmol·L-1，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.5%，監(jiān)測指尖血糖10～15 mmol·L-1；血離子：鈉133.0 mmol·L-1，氯95.0 mmol·L-1，鈣2.15 mmol·L-1；肝功能：天冬氨酸氨基轉移酶(AST) 292 U·L-1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 61 U·L-1，白蛋白32.4 g·L-1；尿常規(guī)(入本科后第2天)：尿葡萄糖(-)，尿潛血()，尿蛋白(+)，尿酮體(+)，甲狀腺功能和抗核抗體系列未見異常，心電、心臟彩超、肺部CT和全腹CT未見明顯異常。

1.3 治療經過 結合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果，入院診斷為RM、AKI、酸堿平衡失調—代謝性酸中毒并發(fā)呼吸性堿中毒、電解質紊亂和2型糖尿病。給予大量水化及堿化(初始5%碳酸氫鈉250 mL·d-1)、還原型谷胱甘肽抗氧化應激、保護重要臟器、利尿和對癥支持治療10 d，患者病情逐漸好轉，尿量恢復正常，乏力及水腫消退，四肢肌力恢復，代謝性酸中毒糾正，血清CK水平、腎功能、血常規(guī)、血離子水平和血氣分析逐漸恢復正常(表1)，臨床治愈出院。

表1 患者入院治療不同時間后各項檢測指標Tab.1 Detection indexes of patient at different treatment time after hospitalization

“-”：Untest; BUN: Urea nitrogen;Scr:Serum creatinine; UA: Uric acid; K+: Potassium; P: Phosphate; CO2CP: CO2combining power; WBC: White blood cell; PLT: Platelet; HCO3-：Bicarbonate; Lac：Lactate; CK: Creatine kinase; LDH: Lactate dehydrogenase; α-HBDH: α-hydroxybutyrate dehydrogenase; AST: Aspartate transferase.

2 討 論

本例患者為陰離子間隙(AG)升高型(AG值為29)代謝性酸中毒，常見原因包括乳酸或酮體增多、腎功能損害及腎衰竭、胃腸道手術和腹瀉等?；颊呷氡究剖液蟛槟蚱咸烟顷幮?、尿酮體僅1+，血糖為10～15 mmol·L-1，乳酸未見明顯升高，血氣分析仍提示較重的代謝性酸中毒，考慮為腎功能損害所致的酸性代謝產物排出受阻，腎小管產氨、泌H+及重吸收HCO3-能力下降所致，而不是DKA。該患腎功能呈現(xiàn)進行性損害，伴有尿量減少、無尿和水腫，考慮為急性AKI?；颊咂鸩『蟪霈F(xiàn)一過性“茶色尿”，同時存在肌肉酸痛和下肢肌力減弱，考慮存在肌損傷，且血清CK水平明顯升高，由此可明確為RM，且AKI由RM所致。

RM是指影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種病因導致的橫紋肌損傷、細胞膜完整性改變、細胞內容物(肌紅蛋白、CK和小分子物質等)漏出，多伴有AKI、彌漫性血管內溶血、心臟驟停、心律失常、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。常見的臨床表現(xiàn)包括肌肉疼痛、無力、水腫和茶色尿[2-3]。血清CK水平>1 000 U·L-1，提示肌肉損傷，CK水平高于正常值上限5倍常作為RM的診斷標準，且CK水平越高越易并發(fā)AKI[4]。同時，肌紅蛋白水平升高，可以作為RM引發(fā)AKI的早期標志物[5-6]。糖尿病患者RM的發(fā)病率約為10%[7]。

本例患者無特殊病史，且甲狀腺功能和自身免疫檢查無異常，血漿滲透壓不高，可排除自身免疫性疾病、甲狀腺功能減退癥和高滲狀態(tài)等原因所致的RM。而80%的RM是由藥物引起，其中50歲以上并發(fā)糖尿病等慢性疾病的患者為易感人群，且口服給藥較其他給藥途徑更易引起RM[8]。本例患者為服用“中藥”及“奧美拉唑”后起病，回顧文獻，關于中草藥引起RM的病例并不少見，其中含有甘草[9]、茴香、迷迭香、蘆薈汁、德國洋甘菊和瑞典糖漿成分的草藥，含有麻黃堿、瓜拉那、匙羹藤和藤黃果等草藥成分的減肥藥物等，均有報道患者服用后出現(xiàn)RM[10]。同時，服用含有紅曲米成分的中藥降脂藥物[11]和安宮牛黃丸(成分含牛黃、郁金、犀角、麝香、珍珠、梔子、黃連、黃芩、朱砂、雄黃和冰片11味藥)[12]亦存在引起RM的風險。此外，奧美拉唑曾被報道可以引起RM，尤其是長時間口服或與他汀類藥物合用時[13-14]。因此本例患者考慮為藥物所致的RM。

RM的死亡率為8%～10%，若并發(fā)AKI時死亡率可達42%～51%[1]，積極有效的治療措施有助于改善RM的預后。RM的治療應以靜脈輸液、堿化和糾正電解質紊亂為主[15]，抗氧化應激和抗炎癥反應治療也可用于RM的治療[16-17]。若血肌酐升至基線值3.0倍或達到353.6 μmol·L-1、尿量少于0.3 mL·kg-1·h-1超過24 h或無尿超過12 h，應選擇血液凈化治療[18]。RM的治療目標主要是CK水平低于1 000 U·L-1或肌紅蛋白尿消失[5]。本例患者已并發(fā)AKI等，提示其病情危重，其無尿及血肌酐升高已達到血液凈化治療指征，但在積極給予補液、堿化和抗氧化應激等保守治療后，患者各項指標逐漸好轉，CK降至正常。因此，針對RM患者實施個體化和及時有效的治療尤為關鍵。

本例患者于外院診斷為“DKA”，入本科室后，經過詳細的病史采集、查體，結合輔助檢查，更正臨床診斷為RM和AKI。DKA和AKI所致的代謝性酸中毒均由體內酸性代謝物質增多引起，DKA引起代謝性酸中毒的主要機制為血漿葡萄糖升高但可利用的糖減少，脂肪動員引起代謝性酸性物質如酮體增多[19]；AKI引起代謝性酸中毒的主要機制為高分解代謝狀態(tài)酸性產物明顯增多，但腎小管產氨和泌氫能力下降，過多的酸性代謝產物不能及時排出[20]。同時，在DKA的治療中，過多過快補堿易出現(xiàn)腦水腫和加重組織缺氧等并發(fā)癥，通常在血pH<6.9啟動補堿糾酸治療，一次最多給予碳酸氫鈉100 mmoL，以維持血pH值 6.9以上[19]。而AKI在pH<7.2時即開始啟動補堿糾酸治療以促進酸性物質代謝和糾正電解質紊亂等[20]，通常在治療第1天可給予碳酸氫鈉200～300 mmoL，以維持尿pH值 6.5以上、血pH值 7.5以下[2]。此外，在補液治療上，DKA患者通?？傃a液量6 L左右[19]；而并發(fā)AKI的RM患者每日補液量可達到8 L，液體輸入量一般應超出尿量4 L，并維持200～300 mL·h-1尿量[3, 21]。綜上所述，AKI和DKA在引起代謝性酸中毒的機制上存在差異；與DKA比較，AKI補堿治療啟動更早，需要量更大，且并發(fā)AKI的RM與DKA比較補液量更大。

此病例的啟示：患者患病時應正規(guī)就醫(yī)診治，避免濫用成分不明藥物。內分泌?？漆t(yī)生應避免思維定式，注意糖尿病患者出現(xiàn)代謝性酸中毒原因的鑒別。臨床醫(yī)生須詳細問診及查體，提高對于RM的認識，對于存在RM誘因及病因的患者應盡早進行肌酶檢測，及時、充分的補液和堿化等治療有助于RM患者獲得良好的預后。