佟玲玲，張 偉， 趙 加，李 凱

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130033)

近年來，隨著產(chǎn)婦對無痛分娩需求的增加，分娩鎮(zhèn)痛面臨更多的要求和挑戰(zhàn)。硬膜外給藥是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[1]。程控硬膜外脈沖式注射(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是一種新型的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛給藥方法，全程自控硬膜外脈沖式給藥模式，使藥物脈沖式注入硬膜外導(dǎo)管，在硬膜外腔充分地與脊神經(jīng)接觸而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，且在上一次脈沖劑量作用消失之前自動給予下一次劑量，從而避免藥物鎮(zhèn)痛滯后而出現(xiàn)窗口期[2]。目前已經(jīng)有許多醫(yī)院使用了具有PIEB模式的輸液泵進(jìn)行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)，但目前研究[3-5]的方向僅局限于不同給藥濃度、給藥量和間隔時間，尚未對不同的脈沖速率進(jìn)行相關(guān)研究。編程可以改變PIEB的脈沖輸注速率，但其是否會影響到鎮(zhèn)痛質(zhì)量尚不清楚。高速率硬膜外腔注射可以增加注藥壓力，并可改善硬膜外腔內(nèi)的藥物分布[6]， 理論上預(yù)估：使用高速率PIEB進(jìn)行PCEA可能會降低產(chǎn)婦的分娩疼痛感，降低補救鎮(zhèn)痛藥的使用量，減少PCEA泵的用量，但需要臨床觀察驗證。本研究采用不同速率PIEB對產(chǎn)婦進(jìn)行PCEA，對比分娩鎮(zhèn)痛效果的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3—12月在本院待產(chǎn)的足月、單胎、頭位初產(chǎn)婦126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)于麻醉前根據(jù)產(chǎn)婦體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性進(jìn)行分級，ASAⅠ-Ⅱ級，宮頸擴張≥4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性阿片類鎮(zhèn)痛藥使用史，在臨產(chǎn)前使用過阿片類藥物，有硬膜外阻滯禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為低速率組(n=60)和高速率組(n=66)，記錄2組產(chǎn)婦的基本狀況，包括年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和胎齡(表1)。本研究獲得吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后，開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液3 mL·kg-1·h-1，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、胎心監(jiān)護儀記錄胎心率(FHR)，記錄宮縮疼痛視覺模擬評分(VAS)。產(chǎn)婦側(cè)臥，于L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管3～4 cm，回抽無腦脊液與血液，注入標(biāo)準(zhǔn)試驗劑量1.5%利多卡因3 mL(含1∶200 000腎上腺素)，觀察5 min，無心率升高15 min-1、血壓升高20%及胸悶、頭暈、耳鳴、口唇麻木和下肢運動阻滯等局麻藥中毒或脊麻征象后，注入首次劑量(0.09%羅哌卡因+0.4 mg·L-1舒芬太尼)10 mL。給予首次劑量30 min后，開始程控脈沖給藥(0.09%羅哌卡因+0.4 mg·L-1舒芬太尼)。參數(shù)設(shè)置(南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的愛朋 ZZB 全自動注藥泵)：每60 min 間斷脈沖給藥10 mL，低速率組給藥速率為100 mL·h-1, 高速率組給藥速率為200 mL·h-1，2組均設(shè)置PCEA泵的用量5 mL，鎖定時間30 min。如果產(chǎn)婦仍感覺中重度疼痛(VAS評分>4分)，需要補救用藥，則由麻醉醫(yī)師確認(rèn)鎮(zhèn)痛泵無故障、硬膜外導(dǎo)管通暢后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管額外追加0.125%羅哌卡因5 mL(6.25 mg)，直至宮縮痛 VAS評分<3分(0分:無痛；10分:最劇烈疼痛)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前宮頸擴張度，宮縮痛 VAS評分，最高阻滯平面(針刺覺減弱)，產(chǎn)程時間，分娩方式，羅哌卡因補救鎮(zhèn)痛總劑量、頻率及給藥時機，首次補救鎮(zhèn)痛時間，PCEA泵總用量(含恒速給藥量和按壓給藥量)。產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度評分采用VAS評分法(0分：極度不滿意；10分：非常滿意)。記錄患者惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制和發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2組產(chǎn)婦年齡、ASA分級、孕齡、BMI、開始分娩鎮(zhèn)痛時宮頸擴張度和要求分娩鎮(zhèn)痛時的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦初始VAS評分均為(7±1)分，最高針刺覺減弱平面均為T7-T8。低速率組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間為(24.8±3.4)h，高速率組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間為(27.0±3.9)h，2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低速率組產(chǎn)婦自然分娩、經(jīng)陰道輔助分娩和剖腹產(chǎn)率分別為58.3%、10.0%和31.7%，高速率組產(chǎn)婦分別為59.1%、9.1%和31.8%，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 低速率組和高速率組產(chǎn)婦基本資料Tab.1 Basic materials of lying-in women in low-rate and high-rate groups

2組產(chǎn)婦羅哌卡因補救鎮(zhèn)痛總劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦均有提出追加羅哌卡因的請求，且在第一產(chǎn)程需求量高于第二產(chǎn)程，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦PCEA泵總用量和產(chǎn)婦滿意度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制和發(fā)熱等不良反應(yīng)。見表2。

表2 低速率組和高速率組產(chǎn)婦藥物用量和鎮(zhèn)痛效果Tab.2 Drug dosages and analgesic effects of lying-in women in low-rate and high-rate groups

3 討 論

以往針對分娩鎮(zhèn)痛的研究，多以產(chǎn)婦各時段疼痛VAS評分作為指標(biāo)，大量統(tǒng)計了鎮(zhèn)痛滿意病例，稀釋了陽性結(jié)果，且可能為客觀統(tǒng)計評分，刻意減少補救鎮(zhèn)痛藥物用量，增加產(chǎn)婦痛苦。所以本研究探索性地將額外補充羅哌卡因的總量、時間分布和使用百分率作為研究指標(biāo)，保障了產(chǎn)婦充分合理鎮(zhèn)痛的權(quán)利，體現(xiàn)了人文關(guān)懷和研究的無干擾性。同時上述指標(biāo)一方面僅代表了中重度疼痛(VAS>4)的發(fā)生，陽性率更高；另一方面評估了不良鎮(zhèn)痛效果的發(fā)生與治療，評估了醫(yī)務(wù)人員人力成本的增加，更有經(jīng)濟學(xué)及管理學(xué)價值。本研究結(jié)果顯示：低速率組和高速率組產(chǎn)婦均有良好的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。以麻醉醫(yī)生額外補充羅哌卡因總量代替產(chǎn)婦分娩痛VAS評分，即其成為研究指標(biāo)是可行的。

近年來關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的大多數(shù)文獻(xiàn)[7]均肯定了PIEB。與連續(xù)恒速輸注[8-9]或者恒速復(fù)合自控[10]比較，PIEB復(fù)合自控有效性更高，可使麻醉藥物分布更好，麻醉更加高效，是更合理的維持方式，尤其適用于產(chǎn)程更長的情況。即使是在胸椎旁置管條件下，脈沖式給藥也能夠獲得比恒速給藥更為廣泛的阻滯平面，且保證局麻藥物血藥濃度的安全性[11]。在腹部大手術(shù)或婦科腫瘤手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中，PIEB的鎮(zhèn)痛效果也優(yōu)于恒速輸注[12]，但需要更多的前瞻性研究，確定給藥體積、速率、時間和濃度，甚至電池類型[13]的最佳組合。本研究正是針對給藥速率的研究。本研究在分組時參考了體外研究文獻(xiàn)[14]的結(jié)論，分為低速率(100 mL·h-1)和高速率(200 mL·h-1)組，但因未使用鋼絲加強型硬膜外導(dǎo)管，出于安全考慮，未開展更高速率(400 mL·h-1)的研究。

本研究結(jié)果顯示：與低速率組比較，高速率組患者并未發(fā)現(xiàn)在改善患者分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量、需要補充給藥的次數(shù)和每小時羅哌卡因消耗量方面，有更多獲益，表明分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量與單純少量增加硬膜外脈沖速率的變化無明顯關(guān)聯(lián)。

但本研究結(jié)論與體外及尸體研究的結(jié)論有所差異。體外研究[15]表明：提高脈沖速率能夠提高輸注壓力，使局麻藥在硬膜外腔分布更廣泛；本研究結(jié)果顯示：不同速率脈沖并未減少羅哌卡因用量。一組體外試驗[16]證明：間斷給藥之所以優(yōu)于持續(xù)給藥，是因為局麻藥擴散的表面積更大、更均勻。這正是PIEB優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方式的原理[6]。WONG等[17]在最初的PIEB研究中使用了400 mL·h-1的速率和單口硬膜外導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)其減少了局麻藥消耗，提高了患者滿意度。CHUA等[18]使用了多孔硬膜外導(dǎo)管，分別應(yīng)用100 mL·h-1和120 mL·h-1的輸注率，局麻藥的消耗量多于WONG等[17]的研究。因此可以推測：多孔硬膜外導(dǎo)管注射阻力偏大，可能抵消藥物擴散效果，增加藥物消耗量，降低麻醉效果。

上述文獻(xiàn)與本研究結(jié)果差異的可能原因：①雖然2組患者羅哌卡因追加量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但高速率組產(chǎn)婦平均追加量略低于低速率組，每小時羅哌卡因消耗量也略低于低速率組，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有用量減少的趨勢。②與單孔硬膜外導(dǎo)管比較，3孔導(dǎo)管給藥阻力偏大，可能抵消了高速率給藥改善藥物擴散的效果，通過應(yīng)用口徑更大的導(dǎo)管，或者進(jìn)一步增加脈沖速率，可能會有更明顯的臨床效果。有研究[19]報道：羅哌卡因濃度低于0.17%時運動阻滯輕微，可安全用于分娩鎮(zhèn)痛。本研究首劑量采用0.09%羅哌卡因，泵注維持采用0.09%羅哌卡因，濃度在安全范圍，雖然麻醉平面與其他文獻(xiàn)相比略高，卻未觀察到運動阻滯的發(fā)生。本研究中2組受試者藥物用量和鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與藥物劑量、濃度和給藥時間間隔有關(guān)。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使機體冷熱覺阻滯不同步，調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，產(chǎn)間發(fā)熱率增加，一般在分娩鎮(zhèn)痛3～4 h后體溫明顯上升。有研究[20-21]報道：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱率增高的主要原因是持續(xù)的交感神經(jīng)阻滯，使下肢血管擴張，導(dǎo)致體溫平衡紊亂，產(chǎn)熱超過散熱，嚴(yán)重程度與麻醉藥物劑量相關(guān)。因為數(shù)據(jù)有限，本研究中未出現(xiàn)產(chǎn)間發(fā)熱。較高速率的脈沖輸注能促進(jìn)藥物的更好分布，所以并不能排除更高的速率會減少這種不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。

綜上所述，不同速率PIEB羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼與分娩鎮(zhèn)痛效果無明顯關(guān)聯(lián)。高速率組產(chǎn)婦需要額外補充羅哌卡因總量、每小時羅哌卡因用量及PCEA用量雖稍有降低，但與低速率組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。今后，可通過增加病例數(shù)、改善硬膜外導(dǎo)管、改變藥物配比及濃度或者優(yōu)化泵功能等方面對PIEB的分娩鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究。