陳明珠,陸 群

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,江蘇 無(wú)錫,214023)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式逐漸發(fā)生變化，使肥胖人群逐年增加。2010年中國(guó)慢病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)18歲及以上居民肥胖率達(dá)到12%，超重和肥胖總發(fā)生率為42.6%[1]。肥胖是心腦血管疾病和代謝性疾病的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的健康，同時(shí)肥胖造成的致死、致殘現(xiàn)象大大增加了國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為全球關(guān)注的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。

肥胖的發(fā)生是由攝入過(guò)多高熱量食物、運(yùn)動(dòng)量不足、遺傳及環(huán)境等因素共同作用的結(jié)果，生活方式的干預(yù)是減重和改善代謝紊亂的重要基礎(chǔ)措施[2]。從2004年起，WHO多次制定了“飲食、身體活動(dòng)與健康”相關(guān)的政策和行動(dòng)，以此來(lái)預(yù)防、控制肥胖及其引發(fā)的非傳染性疾病[3]。本文綜述肥胖管理的相關(guān)研究，為開(kāi)展肥胖管理工作提供參考。

1 肥胖管理的理論模型

肥胖防治的基本原則是飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物治療及日常生活方式的指導(dǎo)。肥胖管理成功的關(guān)鍵在于生活中患者的自我管理能力，如改正錯(cuò)誤的認(rèn)知、不良的行為等。目前研究應(yīng)用的干預(yù)理論主要包括健康信念理論模式、跨理論模式和社會(huì)認(rèn)知理論模式[4]。

1.1 健康信念理論模式

健康信念模式建立在需要和動(dòng)機(jī)理論、認(rèn)知理論和價(jià)值期望理論的基礎(chǔ)上，關(guān)注人對(duì)健康的態(tài)度和信念，重視影響信念的內(nèi)外因素，是第一個(gè)解釋和預(yù)測(cè)健康行為的理論。健康信念模式通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知的強(qiáng)調(diào)和重視，幫助其分析和解決現(xiàn)存的問(wèn)題和障礙，肯定其改變不良方式后的獲益，以促進(jìn)其改變不良方式的信心。目前已被廣泛應(yīng)用于艾滋病等傳染性疾病安全性行為[5]的研究，以及高血壓、糖尿病等慢性病[6-9]的健康促進(jìn)、行為改變、預(yù)防保健的研究中。

1.2 跨理論模式

跨理論模式也稱(chēng)為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型[10]，是美國(guó)心理學(xué)教授普羅察斯卡在1983年提出的，著眼于行為變化過(guò)程及對(duì)象需求，其理論基礎(chǔ)是社會(huì)心理學(xué)?？缋碚撃Ｊ秸J(rèn)為人的行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過(guò)程，可分為5個(gè)不同的階段，即沒(méi)有準(zhǔn)備階段、猶豫不決階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段。通過(guò)該理論可以避免將患者簡(jiǎn)單地歸類(lèi)成“依從”和“不依從”，使醫(yī)護(hù)人員能針對(duì)性地為患者提供健康教育，從而改變患者的行為，提高患者的能動(dòng)性和自我管理能力[11-12]。目前在我國(guó)應(yīng)用較廣，尤其在兒童肥胖的研究中應(yīng)用較多[13]，但仍缺少大樣本的研究[14-15]。

1.3 社會(huì)認(rèn)知模式

社會(huì)認(rèn)知模式是由美國(guó)心理學(xué)家班杜拉等學(xué)者從社會(huì)學(xué)習(xí)理論發(fā)展而來(lái)的，認(rèn)為人類(lèi)功能是個(gè)人、行為和環(huán)境因素三者互為影響的因果關(guān)系，即三元交互決定論。以此為軸心，班杜拉等研究者不斷地發(fā)展并驗(yàn)證了自我效能、群體效能、觀察學(xué)習(xí)、結(jié)果期待、自我調(diào)控等核心概念構(gòu)件[16]。社會(huì)認(rèn)知模式能夠全面揭示個(gè)人行為機(jī)制，由個(gè)人自我效能、同伴支持、群體模仿等多模塊構(gòu)建而成，已被廣泛應(yīng)用于身體活動(dòng)、減肥、戒煙、飲食行為等健康促進(jìn)項(xiàng)目。但由于研究測(cè)量工具的不一致、研究對(duì)象變量的影響，需要對(duì)研究方法、工具和效果等進(jìn)一步行全面、深入、精確的分析[17-19]。

2 肥胖管理的研究現(xiàn)狀

2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)指出，肥胖是多種因素共同作用引起的綜合征，對(duì)肥胖的管理應(yīng)從飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等多方面進(jìn)行干預(yù)[20]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是國(guó)外較為常見(jiàn)的肥胖管理模式，通過(guò)組建心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、全科醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生、護(hù)士等多學(xué)科成員團(tuán)隊(duì)來(lái)共同制定肥胖管理方案。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)訪談、觀察和查閱文獻(xiàn)收集大樣本數(shù)據(jù)，制定體質(zhì)量管理目標(biāo)與方案，建立有效的信息反饋機(jī)制進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪與監(jiān)測(cè)，以?xún)?yōu)化執(zhí)行的證據(jù)為基礎(chǔ)確定肥胖管理方案[21-22]。

2.2 肥胖管理對(duì)象

目前我國(guó)肥胖管理研究的對(duì)象主要是兒童和青少年[23-24]，這與日益壯大的青少年肥胖隊(duì)伍以及在未成年時(shí)期形成的不良飲食習(xí)慣等原因有關(guān)[25]。其次為老年人[26]和孕期婦女[27]，對(duì)中青年人群肥胖管理的研究較少。對(duì)青少年肥胖的研究開(kāi)展較早，研究?jī)?nèi)容不局限于醫(yī)學(xué)和飲食角度，還包括認(rèn)知、家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境方面。兒童青少年肥胖管理研究以患兒和家長(zhǎng)共同參與多見(jiàn)，孕期婦女肥胖管理的研究則以家庭為中心[28]。

2.3 肥胖管理方法

2.3.1 教育方式： 除了傳統(tǒng)的指導(dǎo)形式，如個(gè)性化教育指導(dǎo)、發(fā)放宣傳手冊(cè)、小課堂教育外，手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展與普及為與患者互動(dòng)交流提供了便利，如利用微視頻授課、減肥類(lèi)APP軟件的督促[29]等，全面滲透肥胖患者的日常生活，形成良好的教育-反饋系統(tǒng)。

2.3.2 飲食干預(yù)： 合理飲食是肥胖管理的基礎(chǔ)。限能均衡飲食是傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)減肥方法，在干預(yù)肥胖的研究中較為常見(jiàn)。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，低碳生酮飲食從20世紀(jì)60年代起逐漸被研究者所關(guān)注。對(duì)胃束帶手術(shù)后患者進(jìn)行飲食干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，生酮飲食使患者體質(zhì)量指數(shù)下降更為明顯，副作用更小[30]。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)： 常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)方法有不同強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練等。研究[31]表明，短期的抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)均能達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的，且不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)減重的效果不同，一般以中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主。研究[32]表明，中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)減少腹部?jī)?nèi)臟脂肪的效果更好。高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量也能夠起到減重目的，但是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)需要依靠良好的心肺功能，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)和生活習(xí)慣選擇適合的運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)適合工作節(jié)奏快、不易抽出時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人群。

2.4.3 心理行為干預(yù)： 心理行為干預(yù)多集中在兒童青少年，主要包括認(rèn)知行為、家庭支持行為、生活質(zhì)量等方面。對(duì)于成人的肥胖心理行為干預(yù)主要為糾正體重管理和飲食方法上的錯(cuò)誤認(rèn)知，飲食與肥胖有顯著的相關(guān)性，改變肥胖患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，矯正其不良行為，對(duì)減輕體重有重要意義。

3 肥胖管理目前存在的問(wèn)題

目前醫(yī)務(wù)人員(包括各級(jí)醫(yī)生和護(hù)士)基本上都能夠認(rèn)識(shí)到肥胖已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，需重視肥胖的管理，并采取必要的干預(yù)手段。但是醫(yī)護(hù)人員對(duì)于肥胖的干預(yù)程度和管理能力普遍較低，這與當(dāng)前日益嚴(yán)重增長(zhǎng)的肥胖人群的需求不協(xié)調(diào)。同時(shí)，人們對(duì)肥胖普遍缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)其嚴(yán)重程度和危害性了解不夠，使醫(yī)務(wù)人員很難開(kāi)展干預(yù)。此外，減重后應(yīng)持續(xù)給予減重者長(zhǎng)期維持計(jì)劃和干預(yù)，目前肥胖的管理時(shí)間普遍過(guò)短，一般集中在3～12個(gè)月，長(zhǎng)期維持管理效果缺乏研究數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的轉(zhuǎn)變，如快餐化飲食、久坐、缺少運(yùn)動(dòng)、現(xiàn)代化交通工具的使用等原因，肥胖的形勢(shì)日益嚴(yán)峻。肥胖的自我管理項(xiàng)目已在全球范圍內(nèi)得到廣泛開(kāi)展，在我國(guó)，自我管理的有效干預(yù)研究仍然欠缺，且缺乏肥胖管理的測(cè)評(píng)工具。因此，建立規(guī)范化的肥胖管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有效開(kāi)展肥胖預(yù)防和干預(yù)，并進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，建立完善的肥胖管理機(jī)制，提高肥胖人群的自我管理意識(shí)，是臨床應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。