程學(xué)娟

(山東省鄒平市人民醫(yī)院 護(hù)理部,山東 鄒平,256200)

靜脈留置針，又稱(chēng)套管針，其套管柔軟，對(duì)血管損傷小，置管穿刺操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，能減輕患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，同時(shí)提高護(hù)士工作效率[1]。液體滲出和靜脈炎是靜脈留置針留置期間常見(jiàn)不良反應(yīng)[2]。此外，隨著靜脈留置針的廣泛應(yīng)用，軟管斷裂導(dǎo)致套管滯留于血管內(nèi)的不良事件逐漸增多[3-6]。本文主要總結(jié)了1例小兒靜脈留置針內(nèi)套管殘留血管內(nèi)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男，6個(gè)月，因咳嗽半月，發(fā)熱2天 ，以“肺炎”于2019年12月1日10: 30收治入院，于左手背穿刺留置靜脈輸液。12月3日09：00患兒因手腳皮下脂肪厚觸摸不到血管，遂用24號(hào)留置針(愛(ài)迪牌，內(nèi)套管全長(zhǎng)1.9 cm)在頭部左顳前側(cè)穿刺輸液，備皮范圍約4 cm×4 cm，穿刺后先用6 cm×7 cm A型醫(yī)用透明敷貼(山東圣納醫(yī)用制品有限公司)無(wú)張力粘貼，再用3 M紙質(zhì)膠布繞頭一周固定針柄和延長(zhǎng)管，為防患兒撕脫，在穿刺點(diǎn)下方對(duì)敷貼邊緣和外露的延長(zhǎng)管進(jìn)行固定，使膠布全部覆蓋留置針。12月5日08:40護(hù)士輸液沖管時(shí)回抽未見(jiàn)回血，推注有阻力未見(jiàn)明顯腫脹，連接液體滴速5滴/min，護(hù)士告知家屬輸液不流暢，要拔除重新置管。試滴期間患兒出現(xiàn)輕微煩躁，08: 50左右護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒左顳前側(cè)輸液部位有約1 cm×1 cm的滲出，高出皮膚約1～2 mm，予以拔除靜脈留置針。因留置針?lè)筚N周邊與毛發(fā)粘黏不易揭除，護(hù)士在揭除敷貼時(shí)患兒頭部扭動(dòng)并哭鬧，為減輕患兒痛苦，護(hù)士使用剪紙刀剪掉膠布粘住的毛發(fā)，在去除膠布及毛發(fā)時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針只有針柄部分而未見(jiàn)內(nèi)套管，仔細(xì)查看下剪位置和方向，初步判斷留置針被剪斷，觸摸穿刺處?kù)o脈，感覺(jué)稍硬，立即按照血管走向按住近心端，告知護(hù)士長(zhǎng)和主任。經(jīng)彩超下確認(rèn)內(nèi)套管遺留在皮下0.5 mm未移動(dòng)后，由外科醫(yī)生在局麻下用12號(hào)注射針頭從斷端上方將皮膚挑開(kāi)約2 mm，暴露內(nèi)套管斷端用止血鉗取出，并換藥敷貼覆蓋，2 d后去除敷貼，頭部未遺留疤痕。

2 護(hù)理

2.1 分析斷管原因

2.1.1 穿刺部位的選擇： 《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中要求，小兒不宜首選頭皮靜脈[7]。小兒頭皮皮下脂肪相對(duì)成人少，輸注特殊藥物時(shí)，一旦發(fā)生外滲極易引起局部皮膚壞死，破壞毛囊導(dǎo)致毛發(fā)生長(zhǎng)障礙，進(jìn)而影響美觀。

2.1.2 固定方式： 患兒行頭皮靜脈穿刺前備皮范圍小，且未能充分剃除穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)， 致部分透明敷貼及膠布粘黏于頭發(fā)上。留置針?lè)筚N粘性大，備皮范圍小于敷貼面積，加之小兒頭發(fā)細(xì)、柔軟與敷貼粘附緊密不易分離。固定后，膠布將留置針全部覆蓋，既影響了對(duì)輸液部位的日常巡視觀察，也使得拔針更加困難。

2.1.3 拔針手法不規(guī)范： 拔針時(shí)護(hù)士利用剪刀在未完全暴露留置針時(shí)進(jìn)行拔除，護(hù)士未完全掌握拔針的正確方法，拔針手法、方法均不規(guī)范。

2.1.4 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判意識(shí)差： 6個(gè)月大的患兒配合度差，護(hù)士選用剪刀在患兒頭部進(jìn)行操作，極易導(dǎo)致誤傷或患兒自傷。

2.1.5 缺少小兒專(zhuān)用輸液敷貼： 常規(guī)留置針輸液敷貼大小6 cm×7 cm，給小兒使用時(shí)需要裁剪，不僅護(hù)士工作量大，且還會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源。小兒頭部應(yīng)用敷貼時(shí)，一旦備皮范圍小，極易與毛發(fā)粘黏，導(dǎo)致揭除困難。

2.2 干預(yù)對(duì)策

2.2.1 積極評(píng)估： 結(jié)合患兒的一般情況，如年齡、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)情況、配合程度、血管狀況及治療需求等綜合評(píng)估[1]，合理選擇靜脈通路。

2.2.2 型號(hào)選擇： 在滿(mǎn)足治療需求的前提下，盡可能選用管徑較細(xì)的留置針，以減輕對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。CT室造影須使用抗高壓留置針，不宜使用普通留置針，避免注射造影劑時(shí)的高壓力會(huì)使留置針過(guò)度膨脹引起破裂[8]。

2.2.3 穿刺部位： 成人應(yīng)用靜脈留置針首選上肢靜脈，選擇較粗、直、彈性好且無(wú)靜脈瓣的周?chē)o脈血管，并盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位。小兒可首選手背靜脈、足背靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈，頭皮靜脈不作為首選[7]。

2.2.4 質(zhì)量檢查： 使用留置針前，嚴(yán)格檢查留置針的質(zhì)量，內(nèi)套管是否完好無(wú)卷邊，穿刺針與內(nèi)套管是否匹配，并左右旋轉(zhuǎn)針柄，嚴(yán)禁上下提拉，以免損傷內(nèi)套管，而增加套管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.2.5 規(guī)范穿刺： 使用留置針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用，右手拇指及食指固定針翼，與皮膚呈15～30 °進(jìn)針，見(jiàn)回血后后退針芯少許，然后將內(nèi)套管送入靜脈內(nèi)，保留5 mm長(zhǎng)度在皮膚外面，方便因操作不當(dāng)或因其他原因致套管斷裂時(shí)取管[10]。若一次穿刺不成功，向患者做好解釋后更換留置針，禁止二次穿刺或?qū)⒋┐提樆夭迦雰?nèi)套管內(nèi)再次使用。反復(fù)將針芯插入內(nèi)套管易將內(nèi)套管刺破導(dǎo)致斷裂[11]。

2.2.6 妥善固定： 將輸液敷貼中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，采用“高舉平臺(tái)法”進(jìn)行固定，做到一捏、二撫、三壓[12]。捏：塑型，平穩(wěn)固定導(dǎo)管；撫：自?xún)?nèi)向外撫壓整片敷料；壓：邊粘貼邊按壓。肝素帽應(yīng)固定于穿刺點(diǎn)上方，延長(zhǎng)管可采用體表導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行固定[13]。必要時(shí)進(jìn)行二次外固定，如在關(guān)節(jié)部位穿刺，應(yīng)加用彈力繃帶固定，若在四肢穿刺后用夾板固定，在頭部則用一次性彈力網(wǎng)帽輔助固定。行二次外固定時(shí)，注意暴露穿刺部位，以方便日常進(jìn)行輸液巡視觀察。

2.2.7 輸液巡視觀察： 輸液過(guò)程中，注意巡視觀察，觀察穿刺部位有無(wú)滲出，傾聽(tīng)患者主訴，妥善固定管路，避免輸液管路打折。內(nèi)套管與皮膚接觸處極易發(fā)生打折，如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)套管打折現(xiàn)象，應(yīng)警惕有導(dǎo)管斷裂的可能[14]。若穿刺部位發(fā)生滲漏紅腫、靜脈炎時(shí)，應(yīng)立刻拔除，并更換穿刺部位。

2.2.8 健康教育： 向患者和家屬說(shuō)明留置期間注意事項(xiàng)及防止脫管的方法。靜脈留置針穿刺處避免劇烈活動(dòng)[15]，以免內(nèi)套管部分發(fā)生打折或脫落。避免患兒長(zhǎng)時(shí)間哭鬧，防止患兒用手抓脫留置針。

2.2.9 留置期間維護(hù)： 保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，輸液敷貼松脫、不粘、污染、卷邊及敷貼下有滲血滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。注意評(píng)估輸液通路的功能，輸液前后進(jìn)行沖封管，嚴(yán)格執(zhí)行正壓脈沖式封管法，掌握正確的沖、封管技術(shù)，確保留置期間留置針功能良好，方便下次使用，避免內(nèi)套管堵塞。再次輸液前，常規(guī)消毒肝素帽，用裝有沖管液的可來(lái)福接頭連接回抽，如有回血表明針頭通暢，推入沖管液后連接頭皮針進(jìn)行輸液，如回抽無(wú)回血可稍加用力推注沖管液，切記不可強(qiáng)力推注，遇管路不通，禁止強(qiáng)行擠壓輸液管或加壓疏通管路，以免留置針斷裂。

2.2.10 正確拔針： 掌握正確拔針?lè)椒?，采?°或180°順穿刺方向揭除敷貼，露出穿刺部位后再拔針，待內(nèi)套管完全退出血管后用棉簽順穿刺方向按壓穿刺點(diǎn)，并觀察內(nèi)套管的完整性，防止按壓過(guò)早、按壓力度過(guò)大致內(nèi)套管斷裂[16]。如遇敷貼與膠布粘貼緊密時(shí)，用生理鹽水濕潤(rùn)，嚴(yán)禁使用剪刀等輔助用具進(jìn)行操作。拔針流程：評(píng)估-斷開(kāi)膠帶(頭部避免使用剪刀)-借助生理鹽水/酒精將敷貼與皮膚分離-拔除留置針-按壓穿刺點(diǎn)-查看內(nèi)套管是否完整-交代注意事項(xiàng)。

2.3 應(yīng)急處理

留置針自行脫管或拔除留置針時(shí)，護(hù)士要在第一時(shí)間查看留置針的完整性及內(nèi)套管的長(zhǎng)度。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂有殘留血管內(nèi)現(xiàn)象，患者或家屬由于缺乏心理準(zhǔn)備會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、易激惹等情緒，護(hù)士需要穩(wěn)定患者/家屬情緒，協(xié)助患者進(jìn)行穿刺肢體制動(dòng)，避免導(dǎo)管在體內(nèi)游動(dòng)。若斷端外露可在穿刺點(diǎn)閉合前直接用鉗夾取出，若不能直接取出，注意按壓血管近心端，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行B超、X線(xiàn)或CT確任導(dǎo)管所在位置，必要時(shí)由外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)處理。

3 討論

留置針內(nèi)套管斷裂時(shí)，護(hù)士需穩(wěn)定自身情緒，第一時(shí)間按壓穿刺近心端，避免內(nèi)套管移位。此病例雖然沒(méi)造成嚴(yán)重后果，但在臨床工作中也應(yīng)引以為戒。護(hù)理部要做好崗前培訓(xùn)，對(duì)每一位新入職護(hù)士進(jìn)行留置針使用規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。護(hù)士要熟練掌握留置針操作技能及使用注意事項(xiàng)。留置針在臨床應(yīng)用廣泛，護(hù)士在日常護(hù)理工作過(guò)程中，要具備高度的安全意識(shí)，認(rèn)真、細(xì)致地做好每一項(xiàng)操作，避免不良事件的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。