沈玲珊,陳曉晶,彭永熹

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室,福建 福州,350014)

根據(jù)GLOBOCAN 2018癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤全球新發(fā)患病人數(shù)約1808萬，死亡患者約956萬例，中國各占約23.7%和30%[1]，發(fā)病率和死亡率均比全球平均水平高。我國食管癌的發(fā)病率逐年上升，位居所有腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率達(dá)到第4位[2]。早、中期食管癌患者主要通過手術(shù)治療提高生命質(zhì)量[3]。研究[4]提示完全胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)手術(shù)效果肯定，大多數(shù)患者通過根治性手術(shù)以獲得潛在的治療效果。隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展與成熟，醫(yī)院開展了更加微創(chuàng)的食管癌根治術(shù)—單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術(shù)，與傳統(tǒng)的胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)相比，該手術(shù)方式能夠進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，降低患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本文回顧了16例行單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術(shù)的患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)配合方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

16例食管癌患者中男11例，女5例，年齡(63.00±7.40)歲。患者表現(xiàn)為進(jìn)食后有哽噎感、疼痛感。術(shù)前經(jīng)胃鏡、增強(qiáng) CT 及生化檢查確定腫物位置及累及情況，病理診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌，符合外科手術(shù)治療原則。術(shù)前檢查患者心、肺、肝、腎功能，對于合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前需調(diào)整血糖、血壓。16例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間155～254 min，平均(214.20±27.40)min，術(shù)中均未輸血，出血量(105.00±25.80) mL。術(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后無壓瘡、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，約2周后出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視： 手術(shù)前1天，巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單對患者進(jìn)行術(shù)前訪視。通過查閱病歷了解患者病情和術(shù)前各項(xiàng)檢查情況，評估患者心理狀況并詳細(xì)記錄。簡單介紹單孔胸腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，減輕患者術(shù)前焦慮與恐懼，增強(qiáng)治療信心[5]。 手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士提前30 min在手術(shù)室門口迎接患者，護(hù)送進(jìn)入手術(shù)間。

2.1.2 物品準(zhǔn)備： STORZ腔鏡設(shè)備和鏡頭1套、超聲刀、電刀、常規(guī)胸腔鏡器械、常規(guī)胸科器械、開胸布類1套、開腹布類1套、熱鹽水、腔鏡紗布、懸吊拉鉤、腔鏡切割閉合器和吻合器1套。 術(shù)前檢查各儀器、器械是否處于完好備用狀態(tài)。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 單孔胸腔鏡游離食管的手術(shù)配合

2.2.1.1 體位： 麻醉成功后，巡回護(hù)士整理好床單、導(dǎo)連線、管道，協(xié)助醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，擺放妥善后進(jìn)行全面檢查，避免體位不當(dāng)造成局部受壓[6]。患者體位為左側(cè)臥位，胸下距腋窩2 cm處墊軟枕，左右側(cè)以圓枕固定，雙下肢膝間墊軟枕，壓腿帶固定。保護(hù)受壓皮膚，積極預(yù)防壓瘡。注意保暖，保證靜脈通道通暢。術(shù)前巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械和一次性物品。

2.2.1.2 手術(shù)配合： 全麻后常規(guī)消毒鋪單，連接機(jī)器各導(dǎo)線，將攝像頭導(dǎo)線用保護(hù)套套好。固定裝有70°熱水的保溫杯，防止腔鏡進(jìn)出體腔后鏡面形成水霧，影響手術(shù)視野[7]。 巡回護(hù)士將超聲刀、電刀腳踏開關(guān)依次擺放在手術(shù)醫(yī)生腳邊。手術(shù)醫(yī)生站于患者腹側(cè)，扶鏡手站于手術(shù)主刀右手側(cè)，手術(shù)第一助手站于患者背側(cè)。器械護(hù)士遞尖刀，手術(shù)醫(yī)生于腋后線第4助間戳一3 cm小孔，置入最小號薄膜型牽開固定器。用熱生理鹽水加熱鏡頭，鏡頭與腔鏡器械均經(jīng)此通道進(jìn)入胸腔。器械護(hù)士將腔鏡吸引器和超聲刀遞給手術(shù)醫(yī)生，助手用雙關(guān)節(jié)卵圓鉗輔助手術(shù)，將食管向右前牽拉，先游離食管后壁，再按照順序游離后壁、左側(cè)壁、部分前壁之后，將食管向右后牽拉，將剩余的前壁游離。用Hem-o-lok和超聲刀離斷奇靜脈和支氣管動脈。清掃左、右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、隆突下、左肺門淋巴結(jié)。食管游離好后清點(diǎn)器械敷料無誤后，關(guān)閉胸腔。 胸部切口用切口貼粘合，防止切口污染。腔鏡鏡頭和手術(shù)器械等保持無菌狀態(tài)放置妥當(dāng)。

2.2.2 單孔腹腔鏡切斷食管并胃管狀成形術(shù)的手術(shù)配合

2.2.2.1 體位： 協(xié)助醫(yī)生將患者體位擺放成平臥位，肩下墊軟墊，使頭后仰，肩托頂住兩側(cè)手臂外側(cè)，防止術(shù)中需要更換體位時患者跌落。檢查并確保負(fù)極板粘貼完好，胸腔引流和尿管通暢，保護(hù)受壓皮膚，注意保暖。

2.2.2.2 手術(shù)配合： 重新消毒鋪巾。器械護(hù)士將術(shù)中需要使用的保持無菌狀態(tài)的電刀、超聲刀、吸引器、鏡頭重新固定在鋪巾上。巡回護(hù)士將超聲刀、電刀腳踏開關(guān)依次擺放在手術(shù)醫(yī)生腳邊。器械護(hù)士遞尖刀，手術(shù)醫(yī)生于劍突下2 cm切開一大約3～5 cm手術(shù)切口，置入小號薄膜型牽開固定器，將懸吊拉鉤鉤于切口左側(cè)，擴(kuò)大腹壁與腹腔臟器間隙，做成單孔腔鏡模式，使腔鏡鏡頭和器械通過直接進(jìn)入腹腔，無需建立氣腹。手術(shù)醫(yī)生站在患者右側(cè)，扶鏡手和第一助手站在患者左側(cè)。 遞腔鏡吸引器和雙關(guān)節(jié)卵圓鉗于手術(shù)，清掃腹腔淋巴結(jié)清掃，游離胃組織，切斷胃彎處胃左動脈分支，游離食管裂孔后切斷腹段食管。器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行胃大彎側(cè)成型術(shù)，使用直線形切割閉合器(美國強(qiáng)生公司)分次閉合，并切除部分胃小彎組織和賁門，一般需用4～5枚縫合釘，形成管狀胃，閉合緣用4-0絲線作漿肌層包埋。包埋后的管狀胃長約25 cm，管徑約5 cm。單孔腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時器械護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布及物品數(shù)量，防止器械、紗布等手術(shù)異物遺留在體腔內(nèi)。

2.2.3 頸部吻合術(shù)的手術(shù)配合

器械護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。手術(shù)醫(yī)生自左頸根部提出頸部食管，將包埋好的管狀胃通過食管帶經(jīng)食管床自后縱隔上提至頸部，頸段食管與胃管后壁做端側(cè)吻合，一般采用吻合器吻合。成功建立吻合后，巡回護(hù)士將胃管送至胸胃部，常規(guī)行空腸造瘺術(shù)。置頸部引流管和腹腔引流管，巡回護(hù)士與器械護(hù)士清點(diǎn)器械敷料后，手術(shù)醫(yī)生縫合頸部和腹部切口[8]。

2.3 術(shù)后觀察與護(hù)理

麻醉蘇醒期間，嚴(yán)密觀察患者生命體征，須要安排專人在手術(shù)床邊陪護(hù)，避免患者躁動造成墜床及管道脫落。經(jīng)麻醉師與醫(yī)生確認(rèn)，患者拔管可送往病區(qū)，巡回護(hù)士做好出室準(zhǔn)備，并與病房做好交接。

3 討論

食管癌三野根治術(shù)中，患者在左側(cè)臥下位經(jīng)胸游離食管，平臥位時需要經(jīng)腹經(jīng)頸部進(jìn)行胃管狀成型術(shù)和吻合術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，預(yù)計(jì)時間長。側(cè)臥位是強(qiáng)迫手術(shù)體位，術(shù)中患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá) 4.7%～66.0%[9]?；颊叩淖髠?cè)耳朵、肩膀關(guān)節(jié)、左側(cè)胸部外側(cè)、左側(cè)髂骨、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、左腳踝外側(cè)以及骶尾部等屬于受壓位置[10]，容易發(fā)生壓力性損傷。術(shù)前對患者進(jìn)行高危因素的評估，制定合理的術(shù)中預(yù)防措施，特別是對壓力性損傷高風(fēng)險患者，可以合理使用啫喱墊和減壓貼，并且術(shù)中嚴(yán)密觀察受壓部位，將術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險降到最低。

食管癌三野根治術(shù)中，體腔長時間暴露、術(shù)中低溫液體輸入、手術(shù)間溫度低等因素易引起術(shù)中低體溫的發(fā)生。術(shù)中發(fā)生低體溫會嚴(yán)重影響手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行，甚至威脅生命安全[11]。因此，單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術(shù)的開展能避免體腔的長時間暴露引起的低體溫，同時，應(yīng)該控制術(shù)中輸液溫度，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至舒適溫度，注意手術(shù)以外部位的保暖，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。

單孔腔鏡手術(shù)是腔鏡手術(shù)發(fā)展的趨勢，單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡的臨床應(yīng)用處于起步階段，難度大，涉及儀器、器械較多，且腔鏡儀器、器械比較昂貴。單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術(shù)的成功開展離不開外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士密切合作和配合[12]。巡回護(hù)士必須掌握腔鏡儀器設(shè)備使用方法，檢查使用功能，檢查管路連接正確，確保使用良好；手術(shù)結(jié)束應(yīng)再次檢查腔鏡儀器設(shè)備完好。手術(shù)過程中患者需要改變體位，巡回護(hù)士應(yīng)掌握正確擺放體位的方法，使患者保持良好的身體功能位，保護(hù)容易受壓部位；術(shù)后應(yīng)及時檢查患者，保證患者安全。器械護(hù)士保證全部器械準(zhǔn)備齊全，并對器械性能進(jìn)行檢查，確保正常使用，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械和用物。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。