沈玲珊,陳曉晶,彭永熹

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 手術室,福建 福州,350014)

根據(jù)GLOBOCAN 2018癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤全球新發(fā)患病人數(shù)約1808萬，死亡患者約956萬例，中國各占約23.7%和30%[1]，發(fā)病率和死亡率均比全球平均水平高。我國食管癌的發(fā)病率逐年上升，位居所有腫瘤發(fā)病率的第6位，死亡率達到第4位[2]。早、中期食管癌患者主要通過手術治療提高生命質量[3]。研究[4]提示完全胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術手術效果肯定，大多數(shù)患者通過根治性手術以獲得潛在的治療效果。隨著腔鏡技術不斷發(fā)展與成熟，醫(yī)院開展了更加微創(chuàng)的食管癌根治術—單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術，與傳統(tǒng)的胸腹腔鏡聯(lián)合手術相比，該手術方式能夠進一步減少創(chuàng)傷，降低患者疼痛，促進術后康復。本文回顧了16例行單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術的患者的臨床資料，總結手術配合方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

16例食管癌患者中男11例，女5例，年齡(63.00±7.40)歲?；颊弑憩F(xiàn)為進食后有哽噎感、疼痛感。術前經(jīng)胃鏡、增強 CT 及生化檢查確定腫物位置及累及情況，病理診斷為食管鱗狀細胞癌，符合外科手術治療原則。術前檢查患者心、肺、肝、腎功能，對于合并糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者，術前需調整血糖、血壓。16例患者手術順利，手術時間155～254 min，平均(214.20±27.40)min，術中均未輸血，出血量(105.00±25.80) mL。術后恢復順利，于術后第1天下床活動，術后無壓瘡、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，約2周后出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視： 手術前1天，巡回護士根據(jù)手術通知單對患者進行術前訪視。通過查閱病歷了解患者病情和術前各項檢查情況，評估患者心理狀況并詳細記錄。簡單介紹單孔胸腹腔鏡手術的優(yōu)勢，減輕患者術前焦慮與恐懼，增強治療信心[5]。 手術當日巡回護士提前30 min在手術室門口迎接患者，護送進入手術間。

2.1.2 物品準備： STORZ腔鏡設備和鏡頭1套、超聲刀、電刀、常規(guī)胸腔鏡器械、常規(guī)胸科器械、開胸布類1套、開腹布類1套、熱鹽水、腔鏡紗布、懸吊拉鉤、腔鏡切割閉合器和吻合器1套。 術前檢查各儀器、器械是否處于完好備用狀態(tài)。

2.2 手術配合

2.2.1 單孔胸腔鏡游離食管的手術配合

2.2.1.1 體位： 麻醉成功后，巡回護士整理好床單、導連線、管道，協(xié)助醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，擺放妥善后進行全面檢查，避免體位不當造成局部受壓[6]。患者體位為左側臥位，胸下距腋窩2 cm處墊軟枕，左右側以圓枕固定，雙下肢膝間墊軟枕，壓腿帶固定。保護受壓皮膚，積極預防壓瘡。注意保暖，保證靜脈通道通暢。術前巡回護士和器械護士共同清點手術器械和一次性物品。

2.2.1.2 手術配合： 全麻后常規(guī)消毒鋪單，連接機器各導線，將攝像頭導線用保護套套好。固定裝有70°熱水的保溫杯，防止腔鏡進出體腔后鏡面形成水霧，影響手術視野[7]。 巡回護士將超聲刀、電刀腳踏開關依次擺放在手術醫(yī)生腳邊。手術醫(yī)生站于患者腹側，扶鏡手站于手術主刀右手側，手術第一助手站于患者背側。器械護士遞尖刀，手術醫(yī)生于腋后線第4助間戳一3 cm小孔，置入最小號薄膜型牽開固定器。用熱生理鹽水加熱鏡頭，鏡頭與腔鏡器械均經(jīng)此通道進入胸腔。器械護士將腔鏡吸引器和超聲刀遞給手術醫(yī)生，助手用雙關節(jié)卵圓鉗輔助手術，將食管向右前牽拉，先游離食管后壁，再按照順序游離后壁、左側壁、部分前壁之后，將食管向右后牽拉，將剩余的前壁游離。用Hem-o-lok和超聲刀離斷奇靜脈和支氣管動脈。清掃左、右側喉返神經(jīng)旁淋巴結、隆突下、左肺門淋巴結。食管游離好后清點器械敷料無誤后，關閉胸腔。 胸部切口用切口貼粘合，防止切口污染。腔鏡鏡頭和手術器械等保持無菌狀態(tài)放置妥當。

2.2.2 單孔腹腔鏡切斷食管并胃管狀成形術的手術配合

2.2.2.1 體位： 協(xié)助醫(yī)生將患者體位擺放成平臥位，肩下墊軟墊，使頭后仰，肩托頂住兩側手臂外側，防止術中需要更換體位時患者跌落。檢查并確保負極板粘貼完好，胸腔引流和尿管通暢，保護受壓皮膚，注意保暖。

2.2.2.2 手術配合： 重新消毒鋪巾。器械護士將術中需要使用的保持無菌狀態(tài)的電刀、超聲刀、吸引器、鏡頭重新固定在鋪巾上。巡回護士將超聲刀、電刀腳踏開關依次擺放在手術醫(yī)生腳邊。器械護士遞尖刀，手術醫(yī)生于劍突下2 cm切開一大約3～5 cm手術切口，置入小號薄膜型牽開固定器，將懸吊拉鉤鉤于切口左側，擴大腹壁與腹腔臟器間隙，做成單孔腔鏡模式，使腔鏡鏡頭和器械通過直接進入腹腔，無需建立氣腹。手術醫(yī)生站在患者右側，扶鏡手和第一助手站在患者左側。 遞腔鏡吸引器和雙關節(jié)卵圓鉗于手術，清掃腹腔淋巴結清掃，游離胃組織，切斷胃彎處胃左動脈分支，游離食管裂孔后切斷腹段食管。器械護士配合手術醫(yī)生進行胃大彎側成型術，使用直線形切割閉合器(美國強生公司)分次閉合，并切除部分胃小彎組織和賁門，一般需用4～5枚縫合釘，形成管狀胃，閉合緣用4-0絲線作漿肌層包埋。包埋后的管狀胃長約25 cm，管徑約5 cm。單孔腹腔鏡手術結束時器械護士應與巡回護士共同清點紗布及物品數(shù)量，防止器械、紗布等手術異物遺留在體腔內。

2.2.3 頸部吻合術的手術配合

器械護士配合手術醫(yī)生進行頸部淋巴結清掃。手術醫(yī)生自左頸根部提出頸部食管，將包埋好的管狀胃通過食管帶經(jīng)食管床自后縱隔上提至頸部，頸段食管與胃管后壁做端側吻合，一般采用吻合器吻合。成功建立吻合后，巡回護士將胃管送至胸胃部，常規(guī)行空腸造瘺術。置頸部引流管和腹腔引流管，巡回護士與器械護士清點器械敷料后，手術醫(yī)生縫合頸部和腹部切口[8]。

2.3 術后觀察與護理

麻醉蘇醒期間，嚴密觀察患者生命體征，須要安排專人在手術床邊陪護，避免患者躁動造成墜床及管道脫落。經(jīng)麻醉師與醫(yī)生確認，患者拔管可送往病區(qū)，巡回護士做好出室準備，并與病房做好交接。

3 討論

食管癌三野根治術中，患者在左側臥下位經(jīng)胸游離食管，平臥位時需要經(jīng)腹經(jīng)頸部進行胃管狀成型術和吻合術，手術復雜，預計時間長。側臥位是強迫手術體位，術中患者壓力性損傷發(fā)生率高達 4.7%～66.0%[9]?；颊叩淖髠榷?、肩膀關節(jié)、左側胸部外側、左側髂骨、膝關節(jié)外側、左腳踝外側以及骶尾部等屬于受壓位置[10]，容易發(fā)生壓力性損傷。術前對患者進行高危因素的評估，制定合理的術中預防措施，特別是對壓力性損傷高風險患者，可以合理使用啫喱墊和減壓貼，并且術中嚴密觀察受壓部位，將術中壓力性損傷風險降到最低。

食管癌三野根治術中，體腔長時間暴露、術中低溫液體輸入、手術間溫度低等因素易引起術中低體溫的發(fā)生。術中發(fā)生低體溫會嚴重影響手術和麻醉的順利進行，甚至威脅生命安全[11]。因此，單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術的開展能避免體腔的長時間暴露引起的低體溫，同時，應該控制術中輸液溫度，調節(jié)手術間溫度至舒適溫度，注意手術以外部位的保暖，避免術中低體溫的發(fā)生。

單孔腔鏡手術是腔鏡手術發(fā)展的趨勢，單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡的臨床應用處于起步階段，難度大，涉及儀器、器械較多，且腔鏡儀器、器械比較昂貴。單孔胸腔鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡食管癌三野根治術的成功開展離不開外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士密切合作和配合[12]。巡回護士必須掌握腔鏡儀器設備使用方法，檢查使用功能，檢查管路連接正確，確保使用良好；手術結束應再次檢查腔鏡儀器設備完好。手術過程中患者需要改變體位，巡回護士應掌握正確擺放體位的方法，使患者保持良好的身體功能位，保護容易受壓部位；術后應及時檢查患者，保證患者安全。器械護士保證全部器械準備齊全，并對器械性能進行檢查，確保正常使用，與巡回護士認真清點手術器械和用物。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。