楊益鋒 綜述，曾 丹 審校

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西桂林 541002；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院優(yōu)生遺傳科，廣西桂林 541001

近年來，血栓性疾病發(fā)病率逐年增高，抗凝是預(yù)防和治療血栓性疾病的主要方法。肝素及華法林是主要的治療藥物，但由于個(gè)體差異大，且肝素易誘導(dǎo)患者發(fā)生血小板減少癥(HIT)、起效慢，與食物及藥物可產(chǎn)生相互作用，同時(shí)需要頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等，限制了其在臨床的應(yīng)用。新型口服抗凝藥(NOACs)具有無須監(jiān)測、固定劑量、可預(yù)期的藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物及食物間的相互作用少等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。NOACs包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，以及Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。利伐沙班可抑制Ⅹa因子，從而發(fā)揮抗凝作用，具有生物利用度高、療效確切、安全性好、使用方便、無須頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于髖(或膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)、深靜脈血栓、肺栓塞、瓣膜性房顫等多種疾病的預(yù)防和治療[1-5]。但利伐沙班也存在一定不足，如發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)缺乏特異性的拮抗劑逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。因利伐沙班藥物代謝動(dòng)力學(xué)機(jī)制明確，臨床使用時(shí)無須根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整劑量，可能會導(dǎo)致治療不足或藥物過量。本文對利伐沙班的作用機(jī)制及檢測方法進(jìn)行分析，討論可用于評估利伐沙班抗凝效應(yīng)的指標(biāo)，為臨床的合理用藥提供參考。

1 利伐沙班的作用機(jī)制

Ⅹa因子是共同凝血途徑的起始因子，是凝血途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每1分子的Ⅹa因子活化將產(chǎn)生1 000分子的凝血酶，Ⅹa因子抑制凝血酶生成，但不影響已經(jīng)生成的凝血酶活性，對生理性止血效果影響較小，因此，抑制Ⅹa因子活性比抑制凝血酶更能發(fā)揮重要的抗凝作用。利伐沙班抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子，通過與其活性部位的可逆競爭作用抑制凝血酶的生成而達(dá)到抗凝作用。利伐沙班口服后迅速吸收，2～4 h達(dá)到最大藥物濃度(Cmax)，口服幾乎完全吸收，且不受食物影響，10 mg片劑口服時(shí)間不受就餐時(shí)間限制，而20 mg的片劑需與食物同服，才會有較高的生物利用度[3]。半衰期5～13 h，較華法林短。因此，疑似藥物過量所致的出血時(shí)，停藥后即可快速糾正[4]。利伐沙班的吸收取決于藥物在胃腸道中釋放的部位，應(yīng)避免在胃遠(yuǎn)端進(jìn)行利伐沙班給藥。老年患者由于其腎臟清除率稍低，因此，老年患者利伐沙班的血漿濃度比年輕患者高，藥物半衰期較長，為11～13 h。國外相關(guān)研究顯示，利伐沙班的受試者工作特征曲線下面積(AUC)和Cmax呈劑量依賴性，受試者在任何劑量下均未出現(xiàn)蓄積效應(yīng)，表明利伐沙班在健康人群中大劑量范圍內(nèi)有著較高的安全性和耐受性[6]。

2 利伐沙班實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)和方法

利伐沙班為Ⅹa因子抑制劑，對Ⅹa因子的作用與其血漿藥物濃度密切相關(guān)。由于其可預(yù)測的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)，所以常規(guī)劑量的利伐沙班無須檢測，然而特殊情況下仍需監(jiān)測，如疑似藥物過量引發(fā)的出血，或者在治療過程中發(fā)生了血栓事件而疑似用藥不足，肝、腎功能異常導(dǎo)致藥物代謝及排泄障礙，以及應(yīng)用于急診手術(shù)患者等情況。

凝血酶原時(shí)間(PT)是抗凝治療中重要的監(jiān)測指標(biāo)，可以反映凝血途徑中外源性凝血因子和共同凝血因子的活性，這些途徑中存在相應(yīng)的凝血因子抑制物，則會導(dǎo)致PT延長，通過國際敏感指數(shù)(ISI)校準(zhǔn)INR后可用于華法林的檢測，具有良好的線性關(guān)系。然而MORISHIMA等[7]研究顯示，利伐沙班雖以濃度依賴性的方式延長PT，但是不同的試劑PT延長(或者INR增高)的幅度有很大的差異。與華法林相比，利伐沙班的半衰期短，因此1 d內(nèi)，PT會出現(xiàn)較大的變化。此外，檢測PT的試驗(yàn)受到諸多因素的影響，如肝功能異常、膿毒癥、急性創(chuàng)傷以及維生素K缺乏等。因此，對于沒有使用抗凝藥物的患者，PT也存在增高的現(xiàn)象，利伐沙班治療過程中PT的延長不僅取決于藥物的濃度，還取決于患者的臨床情況。馬睿等[8]研究顯示，谷值的PT可以用于評估服用利伐沙班患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但卻無法定量檢測其藥物活性。

活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)通常反映內(nèi)源性凝血因子活性，若凝血因子缺乏或者存在凝血因子抑制物也會引起APTT的延長。由于利伐沙班抑制Ⅹa因子，從而抑制凝血酶的生成，導(dǎo)致APTT的延長，然而對APTT的延長作用弱于PT，且在不同的試劑之間有著明顯的變化[9]。有研究評價(jià)了利伐沙班對APTT的影響，雖然利伐沙班以劑量依賴性的方式延長APTT，但利伐沙班血藥濃度與APTT之間的總體關(guān)系是非線性的[10]，與LINDHOFF-LAST等[11]研究結(jié)論一致。在一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)，不同試劑之間和不同實(shí)驗(yàn)室之間利伐沙班對APTT的延長作用也存在顯著差異[12]。

凝血酶時(shí)間(TT)是在血漿中加入定量的凝血酶，測定血漿凝固所需的時(shí)間，是評價(jià)凝血酶抑制劑的敏感方法，由于利伐沙班不影響凝血酶活性，所以TT不受影響。

高效液相色譜-質(zhì)譜法測定具有分析性能強(qiáng)、分析速度快，靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，部分學(xué)者嘗試使用該方法檢測利伐沙班藥物濃度[13-16]，在1～500 ng/mL時(shí)具有良好的線性，批間精密度較好，但由于該方法手工操作步驟較多，耗時(shí)耗力，費(fèi)用昂貴等導(dǎo)致該方法不適合實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開展和急診檢測。

在體內(nèi)和體外研究中發(fā)現(xiàn)，顯色底物抗Ⅹa因子活性對利伐沙班較為敏感且與藥物濃度存在線性關(guān)系[9]?？耿鷄因子活性測定試驗(yàn)最早主要用于檢測血漿中肝素類藥物的抗凝水平，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，它與血漿中利伐沙班水平相關(guān)性良好，用標(biāo)準(zhǔn)品繪制抗Ⅹa因子標(biāo)準(zhǔn)曲線可以測定利伐沙班血漿濃度，在20～660 μg/L時(shí)具有良好的線性關(guān)系[11]。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，除了檢測下限20 μg/L外，抗Ⅹa因子活性測定試驗(yàn)具有良好的室內(nèi)和室間精密度[17]。

YATES等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，PT與利伐沙班的血藥濃度線性較差(R2=0.03)，與抗Ⅹa因子活性的相關(guān)性較好(R2=0.92)。高效液相色譜-質(zhì)譜是目前利伐沙班測定的最佳方法，抗Ⅹa因子活性測定試驗(yàn)與高效液相色譜-質(zhì)譜法相關(guān)性良好，可作為臨床決策的重要參考試驗(yàn)，但濃度低于50 μg/L時(shí)，其準(zhǔn)確度和精密度較差，存在高估的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3 小 結(jié)

利伐沙班在健康受試者體內(nèi)藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征明確，年齡和性別對其影響較小[20-21]，常規(guī)使用無須監(jiān)測。但是，在特殊情況下，如疑似過量、急診手術(shù)、發(fā)生嚴(yán)重的出血事件、需要溶栓或者患者依從性差、肝功能和腎功能異常的患者，可測定抗Ⅹa因子活性或者采用對利伐沙班較為敏感的試劑測定PT以評估發(fā)生抗凝和(或)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，關(guān)于服用利伐沙班致出血及肝損傷等不良反應(yīng)的案例時(shí)有報(bào)道[22-24]。因此，利伐沙班抗凝活性的監(jiān)測尤為重要。目前，PT、APTT與利伐沙班存在劑量反應(yīng)關(guān)系，但與體內(nèi)的血藥濃度不呈線性關(guān)系，且不同試劑間的可比性較差。近年來，臨床逐漸開展的抗Ⅹa因子活性測定試驗(yàn)有望成為利伐沙班活性監(jiān)測的重要方法，為患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估提供重要參考。當(dāng)發(fā)生因藥物過量而引起的出血時(shí)，可用Andexxa?逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)，它是Ⅹa因子的特異性逆轉(zhuǎn)劑，可用于Ⅹa因子抑制劑引起的嚴(yán)重出血或需要緊急手術(shù)患者的抗凝逆轉(zhuǎn)[25]。