王梅潔，李建萍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 保健辦公室，上海 200433)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injuries，MDRPI)是指為了診斷和治療而有計(jì)劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成患者皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。2010年，Black等[2]首次提出醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device related pressure ulcer，MDRPU)，2014年歐洲壓瘡學(xué)術(shù)年會(huì)首次明確了MDRPU的概念，2016年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)對(duì)壓瘡的定義與分期進(jìn)行了重新界定，壓瘡更名為壓力性損傷，并把MDRPI納入到壓力性損傷延伸范疇[3]。目前，護(hù)理技術(shù)雖然有了較大的進(jìn)步，但隨著醫(yī)療器械在臨床的廣泛應(yīng)用，MDRPI的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，直接增加了患者痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至引起糾紛[4]。MDRPI已逐漸受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，本文對(duì)MDRPI的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床預(yù)防提供的參考依據(jù)。

1 MDRPI的臨床特點(diǎn)

1.1 高發(fā)科室 Black等[2]的研究證實(shí)，重癥和術(shù)后患者存在更大的壓力性損傷危險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者大多病情較重且需制動(dòng)，診療過(guò)程中會(huì)使用較普通患者更多的醫(yī)療器械用于治療和生命監(jiān)測(cè)及支持，如中心靜脈置管、外周靜脈置管、動(dòng)脈置管、氧飽和度探測(cè)器、心電圖導(dǎo)聯(lián)、鼻胃管、經(jīng)皮胃造瘺管、導(dǎo)尿管、氣管插管、口咽通氣管、面罩吸氧等，以及各種制動(dòng)裝置，如夾板、石膏、支具、牽引、頸圍領(lǐng)等[3,5]。Coyer等[6]對(duì)澳大利亞和美國(guó)2個(gè)主要醫(yī)學(xué)中心的483例ICU重癥患者進(jìn)行了為期7 d的前瞻性研究，結(jié)果顯示，醫(yī)院MDRPI的現(xiàn)患率為3.1%，占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的31.3%。蔣琪霞等[7]對(duì)12所綜合性醫(yī)院年齡>18歲的住院患者進(jìn)行橫斷面調(diào)研，結(jié)果顯示，ICU患者壓力性損傷現(xiàn)患率和醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率均居醫(yī)院各臨床科室之首，分別為11.77%和4.43%。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)作為一個(gè)危重癥新生兒聚集的場(chǎng)所，由于新生兒自身特點(diǎn)及疾病等因素造成醫(yī)療設(shè)備的廣泛使用，也是MDRPI的高風(fēng)險(xiǎn)人群[8]。

1.2 高發(fā)部位 不同于傳統(tǒng)的壓力性損傷，MDRPI主要是由于必要的治療器械造成的，通常不發(fā)生在骨隆突處。身體最易發(fā)生MDRPI的部位依次為頭、面部、頸部、足跟/腳足部、骶尾骨/臀部、背部、腹部和四肢[2,9]。陳小恩等[10]報(bào)道，MDRPI好發(fā)部位為頭面部，占比45.16%(14/31),其次是特殊的黏膜部38.70%(12/31)。相關(guān)研究[11]表明，面部的MDRPI主要是由于管道設(shè)備引起，頸部的主要為系帶以及頸托等外固定設(shè)備引起，背部的主要是由監(jiān)護(hù)裝置引起，四肢關(guān)節(jié)的主要是由外固定和保護(hù)等裝置引起。黏膜相關(guān)的MDRPI通常發(fā)生在管道與呼吸道和消化道黏膜相接處的部位，常見于唇、鼻，多由氣管插管和鼻飼管引起[6]。NICU病區(qū)MDRPU的好發(fā)部位為鼻中隔、靜脈留置針針柄下、腳外踝(藍(lán)光照射時(shí)外踝與藍(lán)光箱直接接觸)、耳后(彈力帽長(zhǎng)期受壓)及各管路受壓部位[8]。

2 MDRPI發(fā)生的影響因素

2.1 器械因素 Black等[2]的研究結(jié)果提示，34.5%的壓瘡是由于醫(yī)療器械引起的。醫(yī)療設(shè)備使用數(shù)量越多的患者M(jìn)DRPI發(fā)生率越高。研究[12]指出，患者每增加使用1種醫(yī)療器械，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加2.4倍。MDRPI的形成因素與傳統(tǒng)的壓力性損傷的危險(xiǎn)因素相似，但MDRPI發(fā)生最本質(zhì)的因素被認(rèn)為是器械本身，器械活動(dòng)性差、彈性弱、材質(zhì)較硬等都容易產(chǎn)生摩擦力，若機(jī)械設(shè)計(jì)不合理則會(huì)直接對(duì)皮膚產(chǎn)生壓力[13]。當(dāng)醫(yī)療器械長(zhǎng)期置于皮膚表面，局部皮膚的溫濕度增加，嚴(yán)重者將導(dǎo)致局部皮膚浸漬及酸堿度改變，進(jìn)而削弱皮膚的屏障功能導(dǎo)致?lián)p傷；大小不適的醫(yī)療器械會(huì)產(chǎn)生類似止血帶阻斷血流的效應(yīng)，阻礙局部的體液回流[9]；醫(yī)療器械佩戴不正確也會(huì)導(dǎo)致水腫，造成局部缺血、缺氧，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。

2.2 時(shí)間因素 醫(yī)療設(shè)備使用時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者皮膚或黏膜造成的重復(fù)受壓機(jī)會(huì)越多，更易發(fā)生MDRPU[14]。Ackland等[15]對(duì)使用頸托的頸椎損傷患者發(fā)生頸托相關(guān)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，器械使用時(shí)間每增加1天，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加66%。Newnam等[16]報(bào)道，醫(yī)療器械放置時(shí)間超過(guò)3 d，嬰幼兒出現(xiàn)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.3 患者因素 患者因素包括全身性因素(年齡、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、缺氧狀況)、局部因素(皮膚狀況、皮膚溫濕度)及其他因素(藥物作用及相關(guān)并發(fā)癥)[9，14]。ICU危重患者絕大部分需要使用醫(yī)療器械進(jìn)行監(jiān)測(cè)和救治，當(dāng)存在水腫、組織缺氧、周圍循環(huán)障礙(如休克和使用心血管藥物)、代謝改變、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、感覺(jué)障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松等情況時(shí)，使用器械后發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[2，17]。病情危重的患者往往身體虛弱并缺乏力量去改變身體位置，這些都使MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。當(dāng)患者存在神經(jīng)病變、表達(dá)受損、語(yǔ)言障礙、昏迷等情況時(shí)，MDRPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)最高，可能是這些患者不能很好地自主活動(dòng)，也難以表達(dá)身體遭受器械壓力以及移開器械的需要，導(dǎo)致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓而引起壓力性損傷的發(fā)生[9]。

2.4 醫(yī)源性因素 臨床科室常用的醫(yī)療器械導(dǎo)致壓力性損傷的共同點(diǎn)包括[2,9,18]：使用多個(gè)設(shè)備，依賴生存，長(zhǎng)時(shí)間使用，放置處局部水腫、缺氧，感覺(jué)缺失，對(duì)不適信號(hào)作出反應(yīng)能力受限，當(dāng)出現(xiàn)以上一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，護(hù)士應(yīng)能識(shí)別并保持警惕。部分護(hù)理管理者仍存在一些錯(cuò)誤的知識(shí)理念，對(duì)于一些不再推薦使用的治療方法不了解，如按摩、氣墊圈的使用等[14]。在器械使用過(guò)程中，設(shè)備固定過(guò)緊，放置位置不良，大小不合適，被皮膚皺褶擋住未觀察到，缺乏對(duì)水腫危害、設(shè)備與皮膚之間濕度和熱效應(yīng)的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有定期檢查各種管路，缺少有效的護(hù)理指南，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范，都將增加患者M(jìn)DRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2，9]。在ICU，部分護(hù)士注重人工氣道的管理、醫(yī)療器械改善患者相關(guān)狀況的各項(xiàng)指標(biāo)以及配合醫(yī)生治療，而忽略了對(duì)MDRPI的預(yù)防[9]。有研究[19]表明，醫(yī)護(hù)人員之間缺少有效溝通是造成MDRPI的重要因素。

3 MDRPI的預(yù)防措施

盡管有時(shí)采取了較好的預(yù)防措施，少數(shù)患者還是不可避免地發(fā)生壓力性損傷，可能與患者隨體位改變血液動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定、無(wú)法維持水分和營(yíng)養(yǎng)等自身狀況相關(guān)[20]。除了糾正或排除這些因素外，臨床護(hù)理過(guò)程中可采取的預(yù)防措施包括：

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有Braden、BradenQ、Norton和Waterlow量表等，這些量表可提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性[21]，但不能充分識(shí)別MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)。Braden量表可在一定程度上預(yù)測(cè)MDRPI的發(fā)生，但并不包括對(duì)器械的直接評(píng)估[17]，其敏感度和特異性需要更深入的研究[9]。目前，缺乏MDRPI相關(guān)流行病學(xué)的大型研究及危險(xiǎn)因子評(píng)估工具等的相關(guān)研究，建議對(duì)使用醫(yī)療器械的患者應(yīng)用Braden量表進(jìn)行MDRPI高危險(xiǎn)群的篩檢[5]。2014年，臨床實(shí)踐指南[18]建議，檢查醫(yī)療器械下和周圍皮膚至少2次/d，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)損傷的跡象，對(duì)于易患局部或全身水腫的患者，評(píng)估皮膚的頻率應(yīng)增加。黃慶萍等[22]構(gòu)建了ICU的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，條目包括器械種類、材質(zhì)、使用部位情況等，并運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)該量表對(duì)危重患者M(jìn)DRPI的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示，該量表可對(duì)危重患者發(fā)生MDRPI進(jìn)行早期預(yù)警，但由于研究樣本有限，需進(jìn)一步多中心研究。

3.2 局部皮膚的保護(hù) 國(guó)內(nèi)外壓瘡預(yù)防指南[23-24]建議，采用水膠體敷料或透明敷料消除來(lái)自管道、氧氣面罩、導(dǎo)尿管、頸圍及石膏托等醫(yī)療設(shè)備的壓力從而保護(hù)皮膚。Black等[12]發(fā)現(xiàn)，在與皮膚接觸的設(shè)備下方放置敷料，不僅可以使局部壓力再分布，而且可以保持局部皮膚干燥。水膠體敷料適用于產(chǎn)生壓力較小的器械，如面罩、鼻導(dǎo)管等；泡沫敷料適用于產(chǎn)生壓力較大的器械和皮膚容易潮濕部位，如石膏、牽引、固定裝置的減壓和氣管切開處的預(yù)防，無(wú)創(chuàng)呼吸面罩建議使用水膠體+泡沫敷料[25]。將1片10 cm×6 cm的潰瘍貼剪成蝶形，上端寬大處貼眉毛上方，中間較窄處貼于鼻梁，下端寬大處貼于鼻翼，然后罩上鼻罩或面罩，每3天更換1次潰瘍貼，可有效預(yù)防鼻、面部受壓造成的損傷[26]。但也有學(xué)者不支持上述研究結(jié)果，Otero等[27]在ICU進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果提示，在氧氣面罩下使用薄膜敷料或泡沫敷料，并不能減少面部壓力性損傷的發(fā)生，反而會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Riquelme等[28]在全面罩無(wú)創(chuàng)通氣的模擬模型中，使用壓力傳感器分別測(cè)量使用了3種不同的敷料和不使用敷料的模型上鼻梁前部、下巴合格率臉頰的壓力，結(jié)果表明，面部保護(hù)性敷料無(wú)法降低面部壓力，甚至還會(huì)增加壓力。因此，對(duì)于使用敷料這一措施能否降低頭面部MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步研究。

3.3 醫(yī)療設(shè)備的選擇與使用 相關(guān)指南[18]對(duì)選擇、使用和放置醫(yī)療器械建議如下：根據(jù)器械功能，對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械進(jìn)行審查并加以選擇，以盡可能避免壓力、剪切力所導(dǎo)致的損傷；確保醫(yī)療器械型號(hào)正確，且佩戴合適，以避免過(guò)度受壓；為患者調(diào)整體位或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。選擇材質(zhì)柔軟和更可塑的器械，尤其在器械與皮膚交界處，可以降低MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)[29]。Newnam等[16]在新生兒患者中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，用鼻導(dǎo)管和氧氣面罩交替進(jìn)行氧療，1期MDRPI的發(fā)生率比連續(xù)使用鼻導(dǎo)管或氧氣面罩更低。選擇合適大小的醫(yī)療器械，并予以高舉平臺(tái)法妥善固定[30]。林倩等[31]的研究表明，改良n型貼膜固定小兒頭皮靜脈留置針可解除貼膜對(duì)針柄的直接壓力，使局部皮膚所受的壓力減輕。建議由專業(yè)人員定時(shí)調(diào)整設(shè)備位置以重新分配局部壓力和減輕摩擦力[18]。

4 改進(jìn)策略

4.1 教育與學(xué)習(xí) 應(yīng)創(chuàng)造條件為護(hù)士提供受教育的機(jī)會(huì)，并注重臨床實(shí)踐研究，充分發(fā)揮護(hù)士在MDRPI防治中的作用。ICU護(hù)士要熟練掌握常用醫(yī)療器械裝置的使用方法，對(duì)不同醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷發(fā)生的潛在原因和預(yù)防措施應(yīng)做到心中有數(shù)[9]。要做好各種醫(yī)療器械安全使用的培訓(xùn)，讓護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRPI的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員MDRPI的知識(shí)教育，進(jìn)行系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)及建立規(guī)范的MDRPI評(píng)估、監(jiān)控、防治、管理體系，以提高醫(yī)務(wù)人員早期預(yù)防和識(shí)別MDRPI的能力，降低MDRPI的發(fā)病率[14]。

4.2 多學(xué)科合作 研究[9]證實(shí)，多團(tuán)隊(duì)合作模式下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能夠有效減少M(fèi)DRPI的發(fā)生。多學(xué)科合作和分享知識(shí)，共同參與防治壓瘡，他們可以產(chǎn)生比護(hù)士更積極的影響[20，32]。應(yīng)將MDRPI的預(yù)防在多學(xué)科展開，如與骨科合作，放置石膏或支具時(shí)在骨隆突處或已經(jīng)損傷部位放置襯墊；對(duì)氣管插管患者可以與呼吸科醫(yī)生合作，使氣管插管從一側(cè)口角移向另一側(cè)口角，以評(píng)估唇部、面頰部、牙齒和舌頭的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；許多醫(yī)療設(shè)備多年未改進(jìn)，可與生廠商合作，改進(jìn)儀器的設(shè)計(jì)[26]。要及時(shí)跟醫(yī)生做好溝通，一旦不需要使用某種醫(yī)療器械，要盡早將其移除，從而縮短受壓時(shí)間[9]。

4.3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的指南和護(hù)理監(jiān)督管理 相關(guān)指南提出[18]，針對(duì)特定患者群建立SSKIN集束化管理模式[SSKIN是支撐面(support surface)、皮膚檢查(skin inspection)、保持活動(dòng)(keep moving)、失禁和潮濕(incontinence and moisture)、營(yíng)養(yǎng)與水化(nutrition and hydration)的簡(jiǎn)稱]為醫(yī)務(wù)人員提供了一個(gè)清晰的、標(biāo)準(zhǔn)化的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)和皮膚評(píng)估方法，規(guī)范設(shè)備使用、文檔管理和臨床數(shù)據(jù)報(bào)告流程。王淑鈴等[33]依據(jù)實(shí)證擬定措施，運(yùn)用“耐”(增加耐受性的皮膚照護(hù))、“壓”(友善皮膚的減壓管路固定法)、“用”(活用減壓敷料)、“換”(減壓與周期性轉(zhuǎn)換受壓點(diǎn))、“除”(盡早移除醫(yī)療裝置)組合式照護(hù)模式，并通過(guò)教育培訓(xùn)、稽查引導(dǎo)同質(zhì)化護(hù)理，有效降低了心臟加護(hù)病房MDRPI的發(fā)生密度。盡早構(gòu)建MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以提供更具證據(jù)力的預(yù)防與處置、建立相關(guān)準(zhǔn)則，是未來(lái)可努力的方向[5]。臨床應(yīng)當(dāng)綜合患者、醫(yī)療器具的種類、數(shù)量及使用時(shí)間等多個(gè)因素構(gòu)建MDRPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為提高護(hù)士對(duì)MDRPI危險(xiǎn)因素的識(shí)別提供理論工具，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防[5，34]。

5 小結(jié)

綜上所述，MDRPI的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，控制MDRPI發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵是去除危險(xiǎn)因素和有效的護(hù)理干預(yù)。系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)、多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)合作、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，可以有效提高護(hù)理質(zhì)量，降低MDRPI的發(fā)生率。