劉成遠(yuǎn) 李俊江 穆 速 王 坤 韓祥松 崔廣賓

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院胃腸肝膽三科，商丘 476100)

肝硬化門靜脈高壓癥致脾腫大、脾功能亢進(jìn)、門腔靜脈交通支擴(kuò)張，特別是食管下段、胃底形成的中重度靜脈曲張，內(nèi)科治療效果不佳，往往需外科手術(shù)治療。手術(shù)包括門體分流術(shù)和斷流術(shù)，通常采用開腹手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡應(yīng)用于脾切除、斷流術(shù)逐漸從禁忌到相對(duì)禁忌。對(duì)于巨脾應(yīng)用腹腔鏡切除，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)認(rèn)為是禁忌證[1]，國(guó)內(nèi)外巨脾采用腹腔鏡手術(shù)報(bào)道例數(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少。我院從2012年開始開展腹腔鏡脾斷流術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡巨脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸應(yīng)用。本研究回顧性分析我院2015年8月～2018年8月因巨脾、脾功能亢進(jìn)合并食管胃底靜脈中重度曲張行巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷61例資料，其中腹腔鏡29例，開腹32例，探討肝硬化巨脾患者通過腹腔鏡實(shí)施斷流術(shù)的可行性及療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷脾功能亢進(jìn)合并食管胃底靜脈中重度曲張，且具有嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證[2]，脾最大徑>22 cm或下緣超過臍水平線或腹正中線，CT證實(shí)無門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有中上腹部手術(shù)史；肝性腦?。籆hild C級(jí)；嚴(yán)重心肺功能異常、凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)或氣腹。

61例均完善腹部超聲、增強(qiáng)CT和胃鏡檢查。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)36例，B級(jí)25例。術(shù)前向患者及家屬充分介紹腹腔鏡與開放手術(shù)各自可能的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者及家屬選擇手術(shù)方式，行腹腔鏡手術(shù)29例，開腹手術(shù)32例。2組性別、年齡、脾長(zhǎng)徑、血常規(guī)、肝功能分級(jí)、上消化道出血史、食管胃底靜脈曲張程度(胃鏡判斷)等差異均無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均由同一手術(shù)組完成。全麻，仰臥分腿位，左側(cè)墊高。常規(guī)備自體血回輸機(jī)。

腹腔鏡組：臍上緣(超過臍應(yīng)偏右，術(shù)前叩診或超聲定位畫出脾標(biāo)識(shí))10 mm切口建立氣腹，氣腹壓13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右傾位，直視下分別于劍突下、左腋前線脾下2 cm、左鎖骨中線脾下2 cm分別置入5 mm、5 mm、12 mm trocar，對(duì)于難分離者可于右鎖骨中線肋緣下直視置入5 mm trocar。切脾：探查腹腔后用超聲刀小心分離脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶(注意胰尾)直至脾呈游離狀態(tài)(圖1～5)。其中13例于胰腺上緣找到脾動(dòng)脈，絲線雙重結(jié)扎或Hem-o-lok夾閉后用超聲刀斷脾蒂；16例用二級(jí)脾蒂分離法(圖6)或腔內(nèi)切割閉合器斷脾蒂(圖7)。脾切除后置入標(biāo)本袋中推至盆腔。處理賁門周圍血管：用超聲刀打開肝胃韌帶，沿胃小彎游離結(jié)扎離斷胃冠狀靜脈胃支和食管支，挑起胃，游離胃后及胃左動(dòng)脈(圖8)，左側(cè)牽拉抬高胃體，離斷左膈下靜脈，繼續(xù)向上游離食管約6～8 cm(圖9)，確保離斷高位及異高位食管支。在一次性標(biāo)本取物袋中粉碎脾，延長(zhǎng)左腋前線或正中切口3～5 cm，取出標(biāo)本。反復(fù)沖洗腹腔，確保術(shù)區(qū)無出血，于脾窩放置1根引流管。

圖1 處理脾下極及血管 圖2 處理脾結(jié)腸韌帶 圖3 處理胃脾韌帶和胃短血管 圖4 雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈 圖5 處理脾腎及脾膈韌帶 圖6 二級(jí)脾蒂分離法處理脾蒂血管 圖7 應(yīng)用腔內(nèi)切割閉合器處理脾蒂 圖8 處理胃左動(dòng)靜脈及胃后血管 圖9 游離食管下端約6～8 cm

開腹組：左肋緣下斜切口或“L”形切口約20 cm，細(xì)致分離脾周圍韌帶及粘連，一級(jí)或二級(jí)法縫扎脾血管處理脾蒂，取出脾臟后行賁門周圍血管離斷術(shù)，放引流。

出院后1、3、6個(gè)月門診或電話隨訪，此后每半年隨訪一次。隨訪內(nèi)容主要包括上消化道造影或胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度，以及腹部血管彩超檢查是否形成門靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(包括吸引器的血量和敷料內(nèi)血量)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間(連續(xù)2天引流淡黃色積液<50 ml)、術(shù)后3天和1周血常規(guī)以及術(shù)后住院時(shí)間(拔管后腹部無不適2～3天可出院)，記錄術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱(體溫>38.5 ℃需要用藥干預(yù)者)、切口感染、肺部感染、腹腔出血(腹腔引流管一次引流出血性引流液>500 ml或者連續(xù)3 h>200 ml/h)、胰漏[3](術(shù)后≥3 d任意引流液淀粉酶濃度>血清淀粉酶上限3倍)、門靜脈血栓(血管彩超確認(rèn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)差異無顯著性(P>0.05)，但腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

2.2 并發(fā)癥及隨訪情況

腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱、切口感染、肺部感染、腹腔出血、胰漏發(fā)生率均低于開腹組，但差異無顯著性(P>0.05)，2組均無再次上消化道出血。腹腔鏡組術(shù)后1周、2周、3個(gè)月門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率均低于開腹組，差異有顯著性(P<0.05)，見表3。術(shù)后發(fā)熱、切口感染、肺部感染、腹腔出血均對(duì)癥治療治愈；胰漏均經(jīng)充分引流治愈，其中開腹組1例1個(gè)月拔引流管，其余5例術(shù)后7～14天拔管。術(shù)后門靜脈血栓均給予抗凝，3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)一步發(fā)展。

表2 2組手術(shù)情況比較

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥首選術(shù)式是脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)[4]。腹腔鏡脾切除術(shù)大多局限于血液性脾功能亢進(jìn)、良性腫瘤和肝硬化導(dǎo)致的小脾臟。對(duì)于肝硬化門脈高壓的巨脾腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)患者的一般條件、手術(shù)器械以及醫(yī)生的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)均有較高的要求，巨脾的腹腔鏡手術(shù)視野和術(shù)中大出血的處理對(duì)手術(shù)醫(yī)生的心理更是一種挑戰(zhàn)。張?jiān)シ宓萚5]報(bào)道從2003年開始對(duì)肝硬化門靜脈高壓行腹腔鏡巨脾切除，認(rèn)為如果患者一般情況好，有良好的腔鏡技術(shù)配合超聲刀和切割閉合器等，此手術(shù)是可行的。

本研究對(duì)比腹腔鏡與開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，而手術(shù)時(shí)間沒有明顯增加，提示腹腔鏡具有優(yōu)越性，主要?dú)w因于腹腔鏡脾切除炎癥反應(yīng)輕，相對(duì)微創(chuàng)，游離細(xì)致，術(shù)后得以快速康復(fù)[6]。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱、腹腔出血、胰漏發(fā)生率低，說明腹腔鏡巨脾切除是安全的。2組差異無顯著性可能與例數(shù)少有關(guān)。腹腔鏡組術(shù)后切口感染發(fā)生率較低，可能與腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中操作細(xì)致，標(biāo)本取出不與皮膚接觸，術(shù)后疼痛輕，機(jī)體免疫力恢復(fù)快等有關(guān)。腹腔鏡組術(shù)后1周、2周、3個(gè)月門脈系統(tǒng)血栓形成率較開腹組低。Zhang等[7]報(bào)道開腹脾切除術(shù)后門脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為47.8%，與本研究基本相符。

腹腔鏡巨脾切除加斷流術(shù)的關(guān)鍵是預(yù)防和處理術(shù)中大出血，我們的體會(huì)是：①術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，備血，改善營(yíng)養(yǎng)、肝功能、凝血功能。李巍等[8]認(rèn)為術(shù)前行脾動(dòng)脈CTA檢查有助于減少術(shù)中出血。有條件的醫(yī)院應(yīng)常規(guī)備自體血回輸機(jī)[9]。②對(duì)于脾周韌帶的處理，建議先游離脾結(jié)腸韌帶，這樣助手可以協(xié)助暴露脾臟，而后依次處理脾胃韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，最后游離脾膈韌帶有利于脾門的顯露和減少大出血風(fēng)險(xiǎn)，即先處理脾上下極后處理脾蒂法[10]。游離脾周韌帶應(yīng)采用超聲刀或LigaSure[11]，可以避免不必要的出血。③早期開展此術(shù)式不建議應(yīng)用絲線或Hem-o-lok夾處理脾蒂血管，可應(yīng)用腔內(nèi)切割閉合器，以降低出血概率和節(jié)約手術(shù)時(shí)間。但應(yīng)充分游離胰尾，切勿損傷。有成熟的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)后可采用脾蒂優(yōu)先處理法[12]。④建議先結(jié)扎脾動(dòng)脈，不結(jié)扎脾靜脈，這樣可以減少脾的體積和提高手術(shù)安全性，但對(duì)于脾動(dòng)脈周圍粘連難以找到或游離者不可勉強(qiáng)，可應(yīng)用腔內(nèi)切割閉合器，有經(jīng)驗(yàn)者可應(yīng)用二級(jí)脾蒂分別游離法斷脾蒂。⑤應(yīng)充分游離血管，不可盲目操作，對(duì)于出血也不能盲目鉗夾，大出血時(shí)可用紗布填塞后積極開腹。早期開展此術(shù)式開腹率較高，但隨著器械操作熟練和手術(shù)技巧提高，開腹率會(huì)下降。本研究無中轉(zhuǎn)開腹。⑥對(duì)于賁門周圍血管應(yīng)徹底全面離斷，否則術(shù)后短期內(nèi)會(huì)再次出血，特別是冠狀靜脈發(fā)出的異高位食管支，術(shù)中暴露困難，易被忽視，因此在游離食管時(shí)應(yīng)距賁門6～8 cm甚至更高。⑦對(duì)于標(biāo)本的取出，我們?cè)鴩L試旋切器等器械均不理想，目前采用整體標(biāo)本放入自制的腔鏡袋中，剪至3～5段，自體血回輸機(jī)吸出脾臟殘存血，延長(zhǎng)左腋前線或正中切口3～5 cm取出標(biāo)本。

綜上，對(duì)于肝硬化門脈高壓致巨脾、脾功能亢進(jìn)、門腔靜脈交通支擴(kuò)張的外科治療，腹腔鏡下巨脾切除加斷流術(shù)是可行的，且較開腹具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、炎癥反應(yīng)輕、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。