馬秀榮

(天津市人民醫(yī)院肛腸科，天津 300121)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)為臨床常見消化道惡性腫瘤之一，其好發(fā)于直腸、直腸與結(jié)腸交界處，主要包括結(jié)腸癌、直腸癌和肛門癌[1]。目前發(fā)達(dá)國家結(jié)直腸癌死亡率呈現(xiàn)出下降趨勢(因篩查項目的積極配合)，而我國人群中結(jié)直腸癌病死率較高[2]。當(dāng)前臨床治療的主要方式為手術(shù)結(jié)合術(shù)后放化療，而患者常因手術(shù)恐懼、費(fèi)用、術(shù)后生活等因素產(chǎn)生不確定感，從而影響配合治療和預(yù)后效果。且多個國內(nèi)外研究表明，不確定感常存在于惡性腫瘤患者中，對于患者的生活質(zhì)量和預(yù)后情況均產(chǎn)生長期嚴(yán)重影響[3]。我院在分析結(jié)直腸癌患者術(shù)前不確定感影響因素的同時配合促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)前積極應(yīng)對治療和術(shù)后加速康復(fù)的目的，對結(jié)直腸癌患者行治療性溝通護(hù)理，并發(fā)現(xiàn)其有利于改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年8月～2017年9月我院收治的226例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對照組各113例，年齡27～86歲，其中對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行治療性溝通護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者明確自身疾病診斷情況，且手術(shù)準(zhǔn)備時間不少于3 d；②均在我院診斷且行治療；③無閱讀障礙、交流障礙、精神障礙；④預(yù)計生存期≥6個月；⑤臨床資料完整且依從性較強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腫瘤、急/慢性疾病；②曾接受過結(jié)直腸癌治療或同時接受其他治療；③中途退出。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情且簽署知情同意書，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

1.2方法：首先所有患者入院后均行一般資料問卷填寫，一般資料問卷由我院自行設(shè)計，并行不確定感量表評分。之后對兩組患者施行護(hù)理干預(yù)，對照組患者行常規(guī)疾病相關(guān)知識宣講，并告知患者術(shù)前、術(shù)后注意事項，并且護(hù)理人員做好查房、記錄、對患者疑問進(jìn)行解答、常規(guī)心理疏導(dǎo)等工作。

表1兩組患者一般資料比較[例(%)]

臨床資料觀察組(n=113)對照組(n=113)χ2值P值性別男70(61.95)69(61.06)0.0190.891女43(38.05)44(38.94)年齡<70歲66(58.41)65(57.52)0.0180.893≥70歲47(41.59)48(42.48)婚姻已婚89(78.76)90(79.65)0.0270.870未婚/離異24(21.24)23(20.35)疾病直腸癌51(45.13)55(48.67)0.2840.594結(jié)腸癌62(54.87)58(51.33)性格外向61(53.98)63(55.75)0.0710.789內(nèi)向52(46.02)50(44.25)付費(fèi)方式醫(yī)保97(85.84)98(86.73)0.0370.847自費(fèi)16(14.16)15(13.27)家庭月收入≤3 000元57(50.44)59(52.21)0.0710.790>3 000元56(49.56)54(47.79)家庭所在地農(nóng)村76(67.26)72(63.72)0.3130.576城鎮(zhèn)37(32.74)41(36.28)文化程度初中、大專65(57.52)62(54.87)0.1620.688大專以上48(42.48)51(45.13)

觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用治療性溝通護(hù)理，首先醫(yī)護(hù)人員需要和患者積極溝通，在患者入院后即開始耐心親切進(jìn)行入院宣教，并引導(dǎo)患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解患者治療的主觀意愿，并根據(jù)患者的需求(了解最新技術(shù)或聽從臨床醫(yī)生安排，疾病了解詳細(xì)或不想了解，積極接受治療或被動接受)進(jìn)行溝通。在了解患者觀點(diǎn)后進(jìn)行心理擔(dān)憂方面的溝通，若患者擔(dān)憂手術(shù)效果不理想，醫(yī)護(hù)人員告知患者手術(shù)治療的必要性和可靠性，并將國內(nèi)外成功案例進(jìn)行分享，并告知醫(yī)院擁有的設(shè)備和臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗；若患者擔(dān)憂術(shù)后嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，則應(yīng)該積極鼓勵患者術(shù)后恢復(fù)，并指導(dǎo)家屬幫助患者建立自信心；若患者擔(dān)憂術(shù)后多種并發(fā)癥的影響，醫(yī)護(hù)人員需告知患者預(yù)防措施。而術(shù)后患者因手術(shù)疼痛等原因可能導(dǎo)致自信心喪失、負(fù)面情緒滋生，醫(yī)護(hù)人員需要告知患者疼痛、不適為常見現(xiàn)象，并和患者交流術(shù)后效果，鼓勵患者勇敢面對，并堅持治療。在干預(yù)的整個過程中，醫(yī)護(hù)人員要注意態(tài)度親和、語氣親切，避免觸發(fā)患者刺激性語言、行為，護(hù)理人員需要明確溝通的目的在于輔助治療、促進(jìn)患者康復(fù)，因此需促進(jìn)患者治療的積極性和緩解患者負(fù)面情緒，促進(jìn)患者配合治療。

1.3觀察指標(biāo)：①不確定感：采用MUIS進(jìn)行評測，MUIS得分32～160分，得分越高代表不確定感越高[4]。②患者術(shù)前不確定感影響因素：收集患者資料并以臨床資料為分組依據(jù)，對不確定感影響因素行Logistic回歸分析。③干預(yù)前、后患者生活質(zhì)量：對兩組患者干預(yù)前、后行QLQ-C30測評，包含認(rèn)知功能、情緒功能、軀體功能、角色功能、社會功能和整體生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同臨床資料患者不確定感比較：在不同臨床資料中自我性格內(nèi)向、付費(fèi)方式自費(fèi)、家庭月收入≤3 000元、家庭住址在農(nóng)村以及文化程度大專以下的患者其MUIS得分均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2患者術(shù)前不確定感的影響因素：對各因素進(jìn)行Logistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)自我性格、付費(fèi)方式、家庭月收入、家庭所在地、文化程度均為危險因素。見表3。

2.3兩組患者干預(yù)前、后生活質(zhì)量比較：在生活質(zhì)量方面，觀察組患者干預(yù)后部分得分有所增高，而對照組患者干預(yù)前、后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后組間比較，觀察組患者在情緒功能、角色功能和整體生活質(zhì)量得分顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2不同臨床資料患者不確定感比較

臨床資料例數(shù)MUIS得分t值P值性別男13977.01±8.120.4520.653女8776.12±7.880.8940.374年齡<70歲13177.39±7.880.3770.707≥70歲9575.67±7.96婚姻已婚17976.52±7.630.5910.556未婚/離異4777.23±7.81疾病直腸癌10676.11±7.220.5410.590結(jié)腸癌12077.16±8.03自我性格外向12472.52±7.594.915<0.01內(nèi)向10281.71±8.03付費(fèi)方式醫(yī)保19575.71±7.283.850<0.01自費(fèi)3182.67±7.78家庭月收入≤3 000元11680.12±7.693.894<0.01>3 000元11073.03±7.45家庭所在地農(nóng)村14878.82±7.693.459<0.01城鎮(zhèn)7872.58±7.45文化程度初中、大專12779.22±8.163.035<0.01大專以上9973.39±7.67

表3患者術(shù)前不確定感影響因素Logistics回歸結(jié)果

變量BS.E.WaldP值Exp(B)自我性格(內(nèi)向)0.2660.03655.636<0.011.305付費(fèi)方式(自費(fèi))0.1480.03319.532<0.011.159家庭月收入(≤3 000元)0.1970.02946.925<0.010.821家庭所在地(農(nóng)村)0.2020.03239.300<0.010.817文化程度(初中、大專)0.1880.02942.847<0.010.828

表4兩組患者干預(yù)前、后生活質(zhì)量評分比較分)

組別例數(shù)認(rèn)知功能情緒功能軀體功能角色功能社會功能整體生活質(zhì)量實(shí)驗組113干預(yù)前68.46±19.67①63.43±15.52①62.45±19.68①55.66±20.36①58.35±20.53①56.74±16.83①干預(yù)后76.89±25.2272.52±16.85②70.32±20.6068.91±23.51②64.98±21.369.52±21.37②t值1.7082.5721.792.7611.4523.045P值0.0910.0120.0770.0070.1500.003對照組113干預(yù)前67.83±22.6963.86±15.3663.20±19.2054.87±21.2557.25±21.457.26±16.59干預(yù)后68.54±22.8664.16±15.7664.16±19.1456.74±22.3658.31±20.1659.42±18.24t值0.1500.0920.2400.4110.2450.594P值0.8810.9270.8110.6820.8070.554

注：與對照組干預(yù)前比較，①P>0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P<0.05

3 討論

早期CRC無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、大便性狀改變、伴隨腹痛或腹部不適、貧血及消瘦等癥狀，其發(fā)生可能與過往疾病史(結(jié)腸炎、血吸蟲等)和遺傳因素相關(guān)，且在不同地區(qū)發(fā)病有所差異[5]。因CRC發(fā)病隱匿性，多數(shù)患者在確診時伴隨一定的應(yīng)激反應(yīng)；而手術(shù)是治愈CRC的唯一方法[6-7]，因其治療費(fèi)用、術(shù)后生活等方面的影響，會促使患者發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，其疾病不確定感也將更高。疾病不確定感是指因不明確疾病診斷、復(fù)雜治療或護(hù)理、病情程度的信息和預(yù)后的不可測等因素導(dǎo)致患者缺乏確定與疾病相關(guān)信息的能力；而不確定感越高，患者配合程度將越低，其負(fù)面情緒越多，對于預(yù)后和治療來說極為不利[8]。一般認(rèn)為疾病不確定感受患者認(rèn)知能力和幫助者的影響[9]，患者認(rèn)知能力是基于患者本身對信息分析和處理的能力，并且這種認(rèn)知能力并不是一成不變的，而是隨著患者對疾病的認(rèn)知而不斷改變，其不確定感會有所下降。

本研究就結(jié)直腸癌患者不確定感影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者自我性格、付費(fèi)方式、家庭月收入、家庭所在地、文化程度均為危險因素，而這提示醫(yī)護(hù)人員對CRC患者行干預(yù)措施時要結(jié)合患者的基本情況改善患者的應(yīng)對能力。自我性格主要為患者受到外部應(yīng)激行為后所選擇的應(yīng)對措施，往往內(nèi)向患者不善于表達(dá)，而其強(qiáng)烈情緒一直得不到發(fā)現(xiàn)，其疾病不確定感因而較高；自費(fèi)、家庭月收入低于3000元和農(nóng)村患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來的壓力，一方面遲疑術(shù)后效果，一方面擔(dān)憂家庭狀況，甚至有部分患者會中斷治療，因此其疾病不確定感較高；而在多個研究中顯示文化程度對于疾病不確定性具有重要作用，因文化程度更高的患者對自身疾病具有較為清楚的認(rèn)識，并有較強(qiáng)的應(yīng)對能力[10-11]。文化程度其實(shí)代表受教育水平，又屬于幫助者范疇，另外社會支持和信賴專家也屬于其內(nèi)容。并且有研究指出，當(dāng)幫助者為患者解答疾病相關(guān)問題，可幫助患者降低疾病不確定感，也可提高患者緩解應(yīng)激的能力[12]。而治療性溝通旨在通過幫助者角色幫助患者降低疾病不確定感，可以看到治療后觀察組在情緒功能、角色功能和整體生活質(zhì)量上要顯著高于對照組，也就肯定了干預(yù)效果。治療性溝通是基于醫(yī)、護(hù)、患等之間的溝通，圍繞患者治療問題對信息的傳遞和理解，具有輔助治療、促進(jìn)康復(fù)作用的一種干預(yù)方式[13]。在干預(yù)過程中，護(hù)理人員通過溝通引導(dǎo)患者緩解不良情緒，并對患者進(jìn)行信息支持和應(yīng)對技巧的傳授，因而有利于提高患者的認(rèn)知能力、治療的自信心。而在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)疾病不確定感更高的患者，其溝通具有一定的困難，這就要求干預(yù)人員在實(shí)際應(yīng)用中需掌握溝通技巧，并保持態(tài)度溫和、語氣親切，鼓勵患者說出疑惑；除此之外，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者臨床資料，針對疾病不確定感影響因素進(jìn)行有效溝通，可能具有更好的作用。

綜上所述，自我性格、付費(fèi)方式、家庭月收入、家庭所在地、文化程度均為CRC患者術(shù)前疾病不確定感的影響因素，而治療性溝通護(hù)理的應(yīng)用則有利于提高患者生活質(zhì)量。