黃星星，肖建平，郭觀華，楊二秀

(贛州東方手足外科醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

兒童手外傷的發(fā)生率較高，多需要手術治療。氯胺酮靜脈麻醉是小兒手外傷手術中常用的麻醉方式，具鎮(zhèn)痛作用強、鎮(zhèn)靜良好的特點。但氯胺酮具有較高親脂性，有中樞神經抑制作用，容易引起血壓升高、心率加快等情況，不利于維持術中血流動力學的穩(wěn)定[1]。臂叢神經阻滯麻醉是上肢手術中常用的麻醉方式，通過將局部麻醉藥物注入臂叢神經干及其周圍所支配的區(qū)域，產生神經傳導阻滯，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[2]。本研究主要分析在小兒手外傷手術中應用肌間溝臂叢神經阻滯麻醉復合氯胺酮麻醉的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年9月～2018年9月在我院予以手術治療的手外傷患兒88例隨機分為試驗組和對照組各44例。其中試驗組男25例，女19例，年齡3～13歲，平均(9.3±3.0)歲；外傷原因：利器切割傷31例，燒燙傷4例，鞭炮等意外傷2例，車禍傷7例。對照組男23例，女21例，年齡4～14歲，平均(9.3±3.1)歲；外傷原因：利器切割傷32例，燒燙傷3例，鞭炮等意外傷3例，車禍傷6例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組患兒均在術前禁食8 h、禁飲4 h，術前30 min東莨菪堿(福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020148)0.01 mg/kg肌內注射，入室前以氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020148)4～7 mg/kg肌內注射。對照組術中以氯胺酮維持麻醉，間斷靜脈給藥1～2 mg/kg。試驗組在對照組基礎上實施肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，取患兒去枕平臥位，頭偏向對側，患側肩下墊置軟墊，以鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的三角間隙中，環(huán)狀軟骨邊緣第6頸椎水平部位為穿刺點，消毒鋪巾后黑色0.7×25TWLB一次性使用靜脈輸液針垂直刺入，后略向下后方推進，穿過淺筋膜后有落空感，稍退針后連接麻醉藥物注射器，回抽無血液及腦積液即可注射局部麻醉藥物。局部麻醉藥物配比為2%鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313)5 ml+1%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20103636)4 ml+0.9%N.S11 ml，混合液共20 ml，按0.5～0.8 ml/kg注入，若術中有肢動情況可追加氯胺酮0.3～0.5 mg/kg。兩組患兒術中均持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸、脈搏、血氧飽和度等指標。

1.3觀察指標：①對比MAP、HR。比較兩組術前(T0)、切皮時(T1)、手術30 min(T2)的MAP、HR。②對比術后的麻醉蘇醒時間。

1.4統(tǒng)計學分析：以SPSS26.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，兩組間數據采用獨立樣本t檢驗，重復測量計量資料比較采用重復測量方差分析，數據比較以LSD-t檢驗，本組內每兩個時刻間差異采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒MAP、HR比較：術前兩組患兒MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組切皮時、手術30 min的MAP、HR均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組組間比較，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組組內切皮時、手術30 min的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患兒手術不同時刻的MAP、HR比較

組別例數MAP(mmHg)T0T1T2HR(次/min)T0T1T2試驗組4482.2±8.088.0±7.0①87.2±7.2①101.2±10.2109.8±8.0①107.5±7.5①對照組4482.5±8.395.5±7.8①94.3±7.5100.5±11.0125.6±12.2①122.3±10.2①t值0.3745.7527.2200.3186.3015.354P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：①與組內T0比較：P<0.05。

2.2兩組患兒麻醉蘇醒時間比較：試驗組的麻醉蘇醒時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患兒麻醉蘇醒時間

組別例數麻醉蘇醒時間(min)試驗組4415.0±3.0對照組4430.2±4.5t值18.643P值<0.05

3 討論

兒童的年齡小，對于麻醉及手術多數存在恐懼、緊張感，容易出現不合作的情況，因此在手部手術時需先進行基礎麻醉。氯胺酮對于中樞神經有抑制和興奮的雙重作用，常被用于小兒上肢手術的麻醉中。但氯胺酮的特點是鎮(zhèn)痛與意識分離，其呼吸抑制作用和心血管的作用與劑量有關，單獨應用氯胺酮麻醉術后的蘇醒時間長，并容易出現煩躁不安、譫妄等情況，因此臨床多與其他麻醉方式聯合應用[3]。

本研究結果顯示MAP、HR組間、時間、交互比較，差異明顯，切皮時、手術30 min兩組的MAP、HR均高于術前，試驗組低于對照組，兩組內切皮時、手術30 min的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明在小兒手外傷手術中應用肌間溝臂叢神經阻滯麻醉復合氯胺酮麻醉可減少對血流動力學的影響；試驗組術后的麻醉蘇醒時間少于對照組，說明肌間溝臂叢神經阻滯麻醉復合氯胺酮麻醉可縮短術后的麻醉清醒時間。肌間溝臂叢神經阻滯麻醉是臨床常用的外周神經阻滯方式，由于兒童的皮膚及皮下組織薄且柔軟，解剖位置更易固定且表淺[4-5]，采取肌間溝臂叢神經阻滯麻醉時可以更少的藥量獲得更滿意的麻醉效果，在穿刺時不需移動上肢，操作方便、易于掌握，具有鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意的特點，無需術中反復注射靜脈全身麻醉藥物。與氯胺酮復合使用可減少氯胺酮的用量，對中樞神經系統(tǒng)的影響更小，更利于維持血流動力學的穩(wěn)定，并可縮短術后的麻醉蘇醒時間[6]。

綜上所述，肌間溝臂叢神經阻滯麻醉復合氯胺酮麻醉應用于小兒手外傷手術中不僅可減少對血流動力學的影響，且可縮短術后麻醉蘇醒時間。