黃星星，肖建平，郭觀華，楊二秀

(贛州東方手足外科醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

兒童手外傷的發(fā)生率較高，多需要手術(shù)治療。氯胺酮靜脈麻醉是小兒手外傷手術(shù)中常用的麻醉方式，具鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜良好的特點(diǎn)。但氯胺酮具有較高親脂性，有中樞神經(jīng)抑制作用，容易引起血壓升高、心率加快等情況，不利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[1]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)中常用的麻醉方式，通過(guò)將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干及其周?chē)涞膮^(qū)域，產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[2]。本研究主要分析在小兒手外傷手術(shù)中應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合氯胺酮麻醉的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年9月～2018年9月在我院予以手術(shù)治療的手外傷患兒88例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各44例。其中試驗(yàn)組男25例，女19例，年齡3～13歲，平均(9.3±3.0)歲；外傷原因：利器切割傷31例，燒燙傷4例，鞭炮等意外傷2例，車(chē)禍傷7例。對(duì)照組男23例，女21例，年齡4～14歲，平均(9.3±3.1)歲；外傷原因：利器切割傷32例，燒燙傷3例，鞭炮等意外傷3例，車(chē)禍傷6例。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組患兒均在術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min東莨菪堿(福建古田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148)0.01 mg/kg肌內(nèi)注射，入室前以氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148)4～7 mg/kg肌內(nèi)注射。對(duì)照組術(shù)中以氯胺酮維持麻醉，間斷靜脈給藥1～2 mg/kg。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患兒去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊置軟墊，以鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的三角間隙中，環(huán)狀軟骨邊緣第6頸椎水平部位為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后黑色0.7×25TWLB一次性使用靜脈輸液針垂直刺入，后略向下后方推進(jìn)，穿過(guò)淺筋膜后有落空感，稍退針后連接麻醉藥物注射器，回抽無(wú)血液及腦積液即可注射局部麻醉藥物。局部麻醉藥物配比為2%鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313)5 ml+1%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)4 ml+0.9%N.S11 ml，混合液共20 ml，按0.5～0.8 ml/kg注入，若術(shù)中有肢動(dòng)情況可追加氯胺酮0.3～0.5 mg/kg。兩組患兒術(shù)中均持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)：①對(duì)比MAP、HR。比較兩組術(shù)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)30 min(T2)的MAP、HR。②對(duì)比術(shù)后的麻醉蘇醒時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，數(shù)據(jù)比較以LSD-t檢驗(yàn)，本組內(nèi)每?jī)蓚€(gè)時(shí)刻間差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒MAP、HR比較：術(shù)前兩組患兒MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組切皮時(shí)、手術(shù)30 min的MAP、HR均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組組內(nèi)切皮時(shí)、手術(shù)30 min的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患兒手術(shù)不同時(shí)刻的MAP、HR比較

組別例數(shù)MAP(mmHg)T0T1T2HR(次/min)T0T1T2試驗(yàn)組4482.2±8.088.0±7.0①87.2±7.2①101.2±10.2109.8±8.0①107.5±7.5①對(duì)照組4482.5±8.395.5±7.8①94.3±7.5100.5±11.0125.6±12.2①122.3±10.2①t值0.3745.7527.2200.3186.3015.354P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：①與組內(nèi)T0比較：P<0.05。

2.2兩組患兒麻醉蘇醒時(shí)間比較：試驗(yàn)組的麻醉蘇醒時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組患兒麻醉蘇醒時(shí)間

組別例數(shù)麻醉蘇醒時(shí)間(min)試驗(yàn)組4415.0±3.0對(duì)照組4430.2±4.5t值18.643P值<0.05

3 討論

兒童的年齡小，對(duì)于麻醉及手術(shù)多數(shù)存在恐懼、緊張感，容易出現(xiàn)不合作的情況，因此在手部手術(shù)時(shí)需先進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉。氯胺酮對(duì)于中樞神經(jīng)有抑制和興奮的雙重作用，常被用于小兒上肢手術(shù)的麻醉中。但氯胺酮的特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛與意識(shí)分離，其呼吸抑制作用和心血管的作用與劑量有關(guān)，單獨(dú)應(yīng)用氯胺酮麻醉術(shù)后的蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，并容易出現(xiàn)煩躁不安、譫妄等情況，因此臨床多與其他麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用[3]。

本研究結(jié)果顯示MAP、HR組間、時(shí)間、交互比較，差異明顯，切皮時(shí)、手術(shù)30 min兩組的MAP、HR均高于術(shù)前，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組內(nèi)切皮時(shí)、手術(shù)30 min的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在小兒手外傷手術(shù)中應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合氯胺酮麻醉可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；試驗(yàn)組術(shù)后的麻醉蘇醒時(shí)間少于對(duì)照組，說(shuō)明肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合氯胺酮麻醉可縮短術(shù)后的麻醉清醒時(shí)間。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床常用的外周神經(jīng)阻滯方式，由于兒童的皮膚及皮下組織薄且柔軟，解剖位置更易固定且表淺[4-5]，采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)可以更少的藥量獲得更滿意的麻醉效果，在穿刺時(shí)不需移動(dòng)上肢，操作方便、易于掌握，具有鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意的特點(diǎn)，無(wú)需術(shù)中反復(fù)注射靜脈全身麻醉藥物。與氯胺酮復(fù)合使用可減少氯胺酮的用量，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響更小，更利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并可縮短術(shù)后的麻醉蘇醒時(shí)間[6]。

綜上所述，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合氯胺酮麻醉應(yīng)用于小兒手外傷手術(shù)中不僅可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，且可縮短術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間。