鄒佳瑩，韓 梅

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院眼科，黑龍江 佳木斯 154002)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是臨床常見的老年人致盲疾病，多發(fā)于50歲以上人群[1]。超聲乳化手術(shù)是臨床上治療白內(nèi)障的主要技術(shù)。傳統(tǒng)的2.65 mm超聲乳化吸除術(shù)依然存在角膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落、熱損傷等局限[2]。雙手微切口超聲乳化是利用乳化針頭上被分離下來的灌注套管通過微小切口進(jìn)行的雙手白內(nèi)障摘除手術(shù)[3]。本研究以90例(130眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對象，探討0.7 mm與2.65 mm切口治療治療該疾病的術(shù)后視覺質(zhì)量，以為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年1月～2018年5月年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者90例(130眼)。所有患者術(shù)前矯正視力均低于0.3，眼壓<21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，無代謝性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組共46例(65眼)、B組共44例(65眼)。A組男25例(37眼)，女21例(28眼)；年齡51～73歲，平均(65.72±8.60)歲；Emery分級[4]：Ⅲ級31例，Ⅳ級15例。B組男23例(35眼)，女21例(30眼)；年齡52～70歲，平均(65.53±8.74)歲；Emery分級：Ⅲ級29例，Ⅳ級15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及其家屬均知情同意。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查：對于患者病史在術(shù)前需詳細(xì)詢問，如高血壓、糖尿病等，務(wù)必排除相關(guān)嚴(yán)重的禁忌證，并在以上步驟的基礎(chǔ)上進(jìn)行如下眼部功能的檢測：①利用裂隙燈顯微鏡對相關(guān)晶狀體的位置、晶狀體的混濁程度、眼角膜、前房等處進(jìn)行檢查；②視力檢測：根據(jù)EDTRS視力對照表對最佳的矯正遠(yuǎn)視力(BCVA)和雙眼的裸眼遠(yuǎn)視力(UCVA)進(jìn)行檢測，采用logMAR表達(dá)法記錄檢測結(jié)果；③對角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)進(jìn)行檢查，細(xì)胞數(shù)需>2 000個/mm2；④利用檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查為診斷提供重要資料；⑤確定所需植入人工晶狀體度數(shù)，根據(jù)SRK-T公式計算，并測量角膜曲率及A超的數(shù)值；⑥測量眼壓；⑦將檢測出的角膜前表面散光量進(jìn)行矢量數(shù)值分解，得到術(shù)前角膜散光矢量方向的數(shù)據(jù)值，檢測工具為OPD-Scan Ⅱ；⑧行眼部B超檢查；⑨檢查屈光狀態(tài) ：角膜散光數(shù)值≤1.5D，且等效球鏡度 <±6.00D；⑩手術(shù)前的角膜高階像差的數(shù)值將由OPD-Scan Ⅱ法進(jìn)行測量，其原理為估測角膜前表面4～7階波前像差的數(shù)值，最后求出總均方根值(HOA-RMS)。

1.2.2手術(shù)方法：術(shù)前采用復(fù)方托品卡胺眼液散瞳，并將0.75%丁哌卡因和2%利多卡因注射液等量混合之后在球后進(jìn)行注射麻醉。A組患者行2.65 mm透明角膜切口手術(shù)，首先連續(xù)的環(huán)形撕囊，再進(jìn)行水分離，即分離晶狀體核及皮質(zhì)，并利用超聲乳化技術(shù)吸出混濁的晶狀體，清除皮質(zhì)并在囊 袋內(nèi)植入一片式疏水性丙烯酸酯人工晶狀體(IOL)。B組在借助23G鞏膜穿刺刀的基礎(chǔ)上，建立透明角膜0.7 mm切口，利用微切口撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離晶狀體核及皮質(zhì)，水分層，超聲乳化吸出混濁的晶狀體，再將切口擴(kuò)大至1.8 mm，經(jīng)結(jié)膜直接穿刺，切口不需縫合，快速建立及關(guān)閉切口，節(jié)省手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)快，最后將一片式Acri.Smart 48S IOL人工晶體膜植入囊袋。此次手術(shù)均由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作。術(shù)中若有晶狀體后囊膜破裂玻璃體脫出者，前段玻璃體需進(jìn)行徹底的切除，之后再縫合固定。

1.2.3術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)抗生素、糖皮質(zhì)激素滴眼。同時每天進(jìn)行眼底狀況的檢查，并利用裂隙燈顯微鏡觀察。兩組術(shù)后均使用地塞米松復(fù)方滴眼液點(diǎn)眼，頻率為3次/d。

1.3觀察指標(biāo)：兩組裸眼視力和角膜散光值分別在術(shù)后1 d(20～24 h內(nèi))、1 周、1 個月進(jìn)行測定并記錄。裸眼視力采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，用小數(shù)視力計算。采用自動電腦驗(yàn)光儀(Topcon3000)測定角膜散光值。收集兩組術(shù)前、術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。采用重復(fù)測量方差分析計算角膜高階像差變化量、裸眼視力等計量資料差異程度；采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行各計量資料組間比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后情況：所有患者均成功隨訪，隨訪率為100%(90/90)。所有患者在術(shù)后1 d、1周、1個月眼部情況良好，均無玻璃體脫出、角膜失代償、無后囊破裂、視網(wǎng)膜脫離等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。無虹膜睫狀體炎、繼發(fā)性青光眼發(fā)生。

2.2兩組患者術(shù)后裸眼視力變化情況：兩組術(shù)后裸眼視力逐漸升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.80，P=0.02)；組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月裸眼視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.14，P=0.11)。見表1。

表1兩組患者術(shù)后裸眼視力變化情況

組別例數(shù)裸眼視力變化術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個月A組460.56±0.110.63±0.13①0.75±0.11①②B組440.57±0.150.62±0.14①0.73±0.13①②F值5.803.14P值0.020.11

注：與術(shù)后1 d相比，①P<0.05；與術(shù)后1周相比，②P<0.05

2.3兩組角膜散光值變化情況：隨著時間的推移，兩組角膜散光值先升高后下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.72，P=0.03)；組間比較發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后1 d、術(shù)后1周角膜散光值均高于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1個月角膜散光值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組角膜散光值變化情況

組別例數(shù)角膜散光值變化術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個月A組460.81±0.261.06±0.24①0.88±0.35②B組441.06±0.33③1.67±0.84①③0.84±0.36①②F值4.724.18P值0.030.04

注：與術(shù)后1 d相比，①P<0.05；與術(shù)后1周相比，②P<0.05；與A組相應(yīng)時間相比，③P<0.05

2.4兩組角膜內(nèi)皮變化情況：兩組術(shù)前細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、六角形細(xì)胞比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1個月細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、六角形細(xì)胞比例均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.42、4.51、4.92，P<0.05)；組間比較發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后1個月細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、六角形細(xì)胞比例均高于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組角膜內(nèi)皮變化情況

組別例數(shù)時間細(xì)胞密度(個/mm2)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)(個/mm2)六角形細(xì)胞比例(%)A組46術(shù)前2 502.13±21.62104.82±9.6345.92±4.17術(shù)后1個月1 671.82±15.63①46.17±4.35①31.60±3.15①B組44術(shù)前2 498.65±21.06105.33±9.8246.17±5.02術(shù)后1個月1 902.83±18.57①②62.37±5.81①②42.74±4.41①②F值4.42/7.384.51/5.294.92/3.95P值0.03/0.010.03/0.020.02/0.04

注：與術(shù)前相比，①P<0.05；與A組相應(yīng)時間相比，②P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)存在切口損傷，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，角膜水腫等缺點(diǎn)。研究表明，雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)可在乳化過程中不產(chǎn)生熱量，并且可在每個能量的爆破間存在一個精密的冷卻周期，可降低傷口的損傷程度，在產(chǎn)熱低的基礎(chǔ)上，可將進(jìn)一步縮小切口范圍[5-6]。此外，前房因乳化過程低產(chǎn)熱使得切口更緊密而更穩(wěn)定，產(chǎn)生的晶狀體核碎片將有更好的跟隨性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1個月裸眼視力及角膜散光值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)對患者裸眼視力及角膜散光的影響與傳統(tǒng)手術(shù)相類似，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

隨著年齡的增長，白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞密度逐漸下降，且損失的內(nèi)皮細(xì)胞不可再生[8-9]。為此，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞密度是判斷角膜內(nèi)皮損傷或退化的標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1個月細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、六角形細(xì)胞比例均下降，但B組術(shù)后1個月細(xì)胞密度、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、六角形細(xì)胞比例均高于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？赡芘c患者的晶狀體核硬度較高有關(guān)[10]。雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)能量低，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較低。表明，雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)具有角膜損傷小，術(shù)后可維持較大的角膜厚度。

綜上所述，0.7 mm微切口雙手白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低，視功能術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。