李秋陽，方 斌

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院外科綜合病區(qū)，湖北 武漢 430065)

近些年隨著我國社會(huì)呈老齡化發(fā)展，腹股溝疝發(fā)生率呈逐漸升高的趨勢(shì)，而外科修補(bǔ)手術(shù)是目前臨床治療此疾病的唯一措施[1]。腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis, TAPP)是一種在腹腔鏡下實(shí)施的疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式，具有術(shù)后恢復(fù)速度快、疼痛程度較輕等優(yōu)點(diǎn)，已在各種類型腹股溝疝疾病的臨床治療中取得良好療效[2]。Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)則是將聚丙烯補(bǔ)片縫合至精索后方的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式，對(duì)患者機(jī)體不會(huì)造成嚴(yán)重的損傷，也不會(huì)影響正常的組織解剖結(jié)構(gòu)，從而避免了可能出現(xiàn)的張力問題[3]。關(guān)于上述兩種術(shù)式治療老年腹股溝疝的療效比較研究報(bào)道較少，因此本研究擬進(jìn)行比較，進(jìn)而尋找到治療老年腹股溝疝的最佳外科修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析武漢科技大學(xué)醫(yī)院外科綜合病區(qū)2015年7月～2017年8月期間住院行外科手術(shù)治療的70例腹股溝疝患者的病歷資料，根據(jù)采取的手術(shù)方式不同分為兩組，每組各35例。TAPP組：男25例，女10例，年齡范圍為61～75歲，平均為(67.8±6.1)歲，疝氣類型為斜疝30例，直疝5例；Lichtenstein組：男26例，女9例，年齡范圍為63～75歲，平均為(68.7±6.7)歲，疝氣類型為斜疝31例，直疝4例。兩組患者在性別、年齡及腹股溝疝類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)前均簽署手術(shù)治療知情同意書。

1.2病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡≥60歲；②術(shù)前根據(jù)臨床癥狀體征、查體及影像學(xué)檢查均已確診為原發(fā)性單側(cè)腹股溝疝[4]；③術(shù)后均隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染反應(yīng)者；②有全身麻醉禁忌證或全身麻醉期間可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的患者；③合并有心肝腎等重要臟器功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病和精神系統(tǒng)疾病者；④含有結(jié)腸的巨大滑疝。

1.3手術(shù)操作步驟

1.3.1TAPP組：患者均采取全身麻醉方式予以處理，在臍上部行手術(shù)切口，長度約為10 mm，將10 mm Trocar與腹腔鏡依從置入，氣腹壓力確保處于12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1 333 kPa)范圍內(nèi)，然后在左、右側(cè)腹直肌外緣分別置入1個(gè)5 mm Trocar。逐層游離和分離腹膜瓣和腹膜前間隙，解剖血管、肌肉、精索和相應(yīng)韌帶等組織，腹股溝直疝患者需分離疝囊和腹壁，腹股溝斜疝患者則從精索下剝離疝囊。放置補(bǔ)片將恥骨肌孔完全予以覆蓋，在腹膜前間隙內(nèi)展平，補(bǔ)片邊緣部位需超出疝環(huán)3 cm，最后將補(bǔ)片固定至相應(yīng)韌帶、肌束、肌腱等組織，腹腔鏡下縫合處理切開的腹膜。

1.3.2Lichtenstein組：患者均采取硬膜外麻醉方式予以處理，選擇髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1.5～2 cm處到恥骨結(jié)節(jié)行手術(shù)切口，長度約為5～6 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，游離和分離肌腱膜，在恥骨結(jié)節(jié)部位處游離精索，并采用紗布條牽引精索。腹股溝斜疝患者在精索前內(nèi)方尋找到疝囊，高位結(jié)扎處理疝囊，腹股溝直疝患者的疝囊在精索后外側(cè)部位，高位游離疝囊后縫合腹橫筋膜組織，將補(bǔ)片放置在精索后方，分別縫合肌鞘、韌帶等組織，最后關(guān)閉腹外斜肌腱膜，縫合處理皮下組織和皮膚。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院治療費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)，兩組患者術(shù)后均隨訪1年，比較尿潴留、切口感染、血腫、切口脂肪液化、慢性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究采用SPSS 19.0軟件分析相關(guān)研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：TAPP組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯快于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)中出血量明顯少于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但住院治療費(fèi)用多于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院治療費(fèi)用(元)TAPP組3554.7±12.4①14.4±3.8①9.9±1.4①4.3±1.2①6 684.5±832.4①Lichtenstein組3578.45±18.131.2±7.418.4±3.86.5±1.43 712.6±650.7

注：與Lichtenstein組比較，①P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率比較：TAPP組患者尿潴留、切口感染、血腫、切口脂肪液化、慢性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(11.4%)及1年復(fù)發(fā)率(5.7%)與Lichtenstein組(8.6%, 2.9%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

組別例數(shù)尿潴留切口感染血腫切口脂肪液化慢性疼痛發(fā)生并發(fā)癥1年復(fù)發(fā)率TAPP組3501(2.86)1(2.86)02(5.71)4(11.4)①2(5.7)①Lichtenstein組351(2.86)1(2.86)001(2.86)3(8.6)1(2.9)

注：與Lichtenstein組比較，①P>0.05

3 討論

近些年隨著對(duì)人體腹溝股區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的深入研究以及醫(yī)療器械、材料的研制成功，已有較多修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式應(yīng)用于腹股溝疝患者中[5]。其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)由于不需縫合缺損部位附近的肌肉組織，故解決了張力的問題，獲得醫(yī)務(wù)人員以及患者的廣泛認(rèn)可和接受[6]。Lichtenstein術(shù)是一種逐漸發(fā)展而形成的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，與既往傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)比較更加符合人體的組織解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)還具有術(shù)后痛苦程度較輕、操作者學(xué)習(xí)掌握技術(shù)較快等優(yōu)點(diǎn)[7]。由于腹腔鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，在腹腔鏡下實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)也出現(xiàn)了較多術(shù)式，其中TAPP術(shù)在腹膜前間隙放置補(bǔ)片，不但可良好修補(bǔ)缺損部位，還可有效覆蓋恥骨肌孔的薄弱區(qū)域，由于補(bǔ)片與腹壁吻合呈平行結(jié)構(gòu)，且質(zhì)地較軟，故置入后疼痛不適感明顯減輕，更加符合人體腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)[8]，具有術(shù)后康復(fù)速度快、疾病復(fù)發(fā)率低以及對(duì)機(jī)體損傷程度較輕等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)發(fā)生在恥骨肌孔的各種類型腹股溝疝均可予以永久性治療[9]。

目前關(guān)于腹腔鏡下TAPP術(shù)和Lichtenstein術(shù)治療老年腹股溝疝的療效比較研究報(bào)道較少，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但TAPP組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于Lichtenstein組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但住院治療費(fèi)用多于Lichtenstein組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此結(jié)果提示兩種術(shù)式治療老年腹股溝疝患者療效均較為理想，1年復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，術(shù)后并發(fā)癥也未見明顯升高，腹腔鏡下TAPP術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、加快術(shù)后康復(fù)速度和減少術(shù)中出血量，分析原因在于術(shù)中操作者僅需臍上行觀察孔即可，且不需解剖分離腹股溝管，在腹腔鏡監(jiān)視器下操作可獲得良好的手術(shù)視野，從而避免損傷周圍臟器組織，有助于患者術(shù)后盡快恢復(fù)[10]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下TAPP術(shù)醫(yī)療費(fèi)用較Lichtenstein術(shù)明顯升高，分析原因可能與腹腔鏡下TAPP術(shù)需要全身麻醉下實(shí)施，麻醉藥物費(fèi)用較為昂貴，且腹腔鏡醫(yī)療儀器使用也可增加部分費(fèi)用有關(guān)。

綜上所述，兩種術(shù)式治療老年腹股溝疝的療效無明顯差異性，雖然TAPP治療費(fèi)用較高，但可明顯減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，有助于患者病情盡快恢復(fù)，適合老年腹股溝疝患者。