趙 煒，胡硯平，葉明福，楊綠麗

(1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，福建 廈門 361000；2.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔種植科，福建 廈門 361000；3.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔放射科，福建 廈門 361000)

第三磨牙(IMTM)，尤其是水平或埋伏阻生的下頜第三磨牙拔除手術(shù)是一項(xiàng)流程復(fù)雜的操作，和普通拔牙術(shù)相比，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。臨床上常見的手術(shù)并發(fā)癥有斷根、下牙槽神經(jīng)損傷、張口受限、干槽癥及腫痛明顯等。既往臨床多采用的根尖X線片與曲面斷層X線檢查受到二維重疊影響，難以在拔除術(shù)前實(shí)現(xiàn)對IMTM和下頜管位置關(guān)系的精確判斷。CBCT具備三維立體成像與空間分辨率高的特征，不會(huì)形成影像重疊，能夠協(xié)助醫(yī)生從各個(gè)維度立體觀察埋伏阻生牙形態(tài)、數(shù)量、唇腭側(cè)部位及其與鄰牙的位置關(guān)系，更清晰的顯示頜骨與牙齒[1]。我院在CBCT介導(dǎo)下采用超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)拔除IMTM，取得的效果較為理想，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年10月～2019年2月期間前來我院就診、具有明確拔牙需求的106例IMTM患者為研究對象，所有病例的臨床癥狀、輔助檢查均與IMTM臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致[2]，且具有手術(shù)指征，術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，患者對本次研究知曉并自愿配合。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組53例(61顆患牙)男28例，女25例；年齡22～64歲，平均(40.55±2.30)歲；病程5～41 d，平均(16.87±1.34)d；左側(cè)33顆，右側(cè)28顆。試驗(yàn)組53例(63顆患牙)男26例，女27例；年齡21～65歲，平均(41.31±2.55)歲；病程4～43 d不等，平均(17.51±1.50)d；左側(cè)35顆，右側(cè)28顆。兩組患者基本資料經(jīng)對比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：在常規(guī)X線片與全景曲面體層片(PAN)介導(dǎo)下，采用超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)將IMTM拔除，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行同步阻力分析，實(shí)現(xiàn)對手術(shù)操作過程的科學(xué)指導(dǎo)。

1.2.2試驗(yàn)組：CBCT介導(dǎo)使用超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除IMTM，并在3Mvision軟件幫助下進(jìn)行動(dòng)態(tài)式立體分析，操作流程如下：①從矢狀、冠狀、水平位觀察磨牙，在此基礎(chǔ)上建設(shè)完整的立體模型，分析與之相對應(yīng)的阻力水平；②用下牙槽神經(jīng)阻滯法麻醉后，切開阻力顯著的牙齦區(qū)，骨膜分離器翻瓣，微創(chuàng)拉鉤牽拉，繼而應(yīng)用超聲骨刀及微創(chuàng)仰角機(jī)頭等器械處理牙槽骨，牙冠，牙根，解除各種阻力，直至其被整體拔除；③IMTM拔除成功后，所有患者均需口服抗生素治療，結(jié)合患者恢復(fù)狀況在術(shù)后5～7 d復(fù)查、拆線。

1.3觀察指標(biāo)：①分別記錄、比較兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析成因。②張口受限程度：拔牙前測量最大張口時(shí)上下頜切牙之間的垂直距離(H1),術(shù)后次日復(fù)診時(shí)再次檢測，H2表示測量結(jié)果，張口受限度=H1-H2。③疼痛程度：采用《視覺模擬評(píng)分量表》[3](VAS)分別測評(píng)兩組患者拔牙后次日。共計(jì)0～10分、0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛。④頜面部腫脹程度：術(shù)前度量拔牙側(cè)耳屏間切跡到口角及頰前點(diǎn)兩線間距和(L1)，術(shù)后次日再次測量(L2)，腫脹程度=L2-L1。⑤分別記錄兩組患者術(shù)中斷根率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS16.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；用率(%)表示計(jì)數(shù)資料，或Fisher確切概率法計(jì)算。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)中試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，對照組為22.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[顆(%)]

組別例數(shù)患牙數(shù)舌側(cè)骨板骨折斷根根折壓根撕裂間隙感染或損傷鄰牙/牙周受損總發(fā)生試驗(yàn)組53631(1.59)2(3.17)0(0)0(0)1(1.59)4(6.35)對照組53613(4.92)4(5.56)2(3.28)3(4.92)2(3.28)14(22.95)χ2值3.685P值0.043

2.2疼痛評(píng)分、張口受限及腫脹程度：試驗(yàn)組疼痛評(píng)分低于對照組、頜面部腫脹程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者張口受限度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者手術(shù)時(shí)間、張口受限及腫脹程度檢測情況比較

組別例數(shù)疼痛評(píng)分(分)張口受限度(mm)頜面部腫脹程度(mm)試驗(yàn)組534.11±2.027.16±2.205.04±1.30對照組536.92±1.826.85±1.657.86±1.80t值4.5621.2044.123P值0.0340.0710.034

2.3術(shù)中斷根情況比較：試驗(yàn)組術(shù)中有2例患者出現(xiàn)斷根情況，斷根率為3.77%(2/53)；對照組有4例出現(xiàn)斷根，斷根率22.64%(12/53)。試驗(yàn)組術(shù)中斷根率更低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

拔除IMTM[4]，特別是拔除低位和埋伏阻生IMTM，過程較為復(fù)雜，但是具有相對一致的術(shù)式。過往采用的PNA判斷牙根數(shù)目、鄰牙阻力、骨阻力及患牙和下牙槽神經(jīng)管關(guān)系時(shí)，在準(zhǔn)確度方面不占據(jù)優(yōu)勢。因?yàn)榍鏀鄬蛹俺Ｒ?guī)X線片不具備三維顯影的屬性，因此在拍攝過程中會(huì)都安置局部影像相互重疊，此時(shí)醫(yī)生難以對阻生牙所處位置作出精確定位，部分情況下可能會(huì)出現(xiàn)誤判的情況。以上問題對于相對較復(fù)雜的下頜埋伏阻生牙來說，很可能導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)路不順或?qū)χ車?、硬組織造成不必要的損傷。

本次研究中，采用的術(shù)式為超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)，其工作流程是應(yīng)用超聲骨刀去除骨阻力，微創(chuàng)仰角高速機(jī)頭截除牙冠，微創(chuàng)挺拔除牙根，這樣一來能有效去除牙齒冠部阻力和周圍骨阻力，進(jìn)而縮短臨床醫(yī)生拔除IMTM的時(shí)間，有利于降低拔牙術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的概率[4]。在本次研究中，術(shù)中試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，對照組為22.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且術(shù)中使用CBCT介導(dǎo)能協(xié)助醫(yī)生從不同層面對IMTM進(jìn)行三維觀察，清晰呈現(xiàn)出IMTM牙根的數(shù)目、走向、牙根是處于下牙槽神經(jīng)管的舌側(cè)還是頰側(cè)、和鄰牙在空間上構(gòu)成的位置關(guān)系等，如此一來能協(xié)助臨床醫(yī)生擬定更具可預(yù)知性的拔牙手術(shù)方案，減少或規(guī)避術(shù)中沒能預(yù)料或難以應(yīng)對的情況，基本上不會(huì)延誤手術(shù)進(jìn)程。且有學(xué)者在實(shí)踐中還指出[5]，CBCT三維數(shù)字化實(shí)時(shí)模型有益于提升醫(yī)生術(shù)前與病患交流的有效性，改善患者拔牙術(shù)中的依從性，為術(shù)后病情康復(fù)創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

針對術(shù)中并發(fā)癥的成因，很多研究人員認(rèn)為其和術(shù)前擬定手術(shù)方案過程中術(shù)前分析不周全，對下頜第三磨牙的周邊阻力、磨牙生長的變異狀況及術(shù)中操作視野狹窄等因素沒有做出正確評(píng)估相關(guān)[6]。具體為：①下頜第三磨牙的周邊阻力：主要包括軟組織阻力、骨組織阻力，鄰牙阻力等，若術(shù)前醫(yī)生未能正確預(yù)測以上阻力，則會(huì)明顯增加患牙拔除術(shù)的難度，增加患牙斷根、根折及舌側(cè)骨板骨折等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)延長手術(shù)操作時(shí)間，且在后續(xù)階段一旦出現(xiàn)松挺則容易對鄰牙及牙周組織造成損傷，嚴(yán)重時(shí)候出現(xiàn)鄰牙脫位。②磨牙組織生長變異：不同患者的第三磨牙周邊的解剖結(jié)構(gòu)存在差別，手術(shù)能滿足多數(shù)患者的需求，但不能應(yīng)對結(jié)構(gòu)變異的情況。③術(shù)中操作視野窄?。旱谌パ浪幬恢幂^深，操作期間很可能受鄰牙遮擋，這樣術(shù)中有效操作視野縱深度就會(huì)相應(yīng)減少。所以在拔除IMTM的過程中，醫(yī)生應(yīng)充分利用CBCT的介導(dǎo)作用，獲得全景牙片狀況，同時(shí)對拔除術(shù)中可能涉及的阻力狀況作出全面預(yù)測，在超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)的支撐下，快速進(jìn)行去冠操作，在減少患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，對改善其預(yù)后具有很大促進(jìn)作用[7]。

既往有很多研究人員指出[8]，拔牙術(shù)中斷根、疼痛、頜面部腫脹程度等能從不同的角度呈現(xiàn)出拔牙操作形成的損傷嚴(yán)重程度。在本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分、頜面部腫脹程度、斷根率依次為(4.11±2.02)分、(7.16±2.20)mm、3.77%，和對照組的(6.92±1.82)分、(6.85±1.65)mm、22.64%相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明在CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔除IMTM，對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度更輕微。

綜上所述，CBCT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合微創(chuàng)拔除IMTM，能降低拔除術(shù)中并發(fā)癥，縮短拔牙時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛感、不適感，下牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，利于患者拔牙創(chuàng)愈合，同時(shí)降低拔牙術(shù)中及術(shù)后不適感，值得推廣。