涂麗芳

(廣東省第二人民醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

輸卵管妊娠指受精卵在輸卵管內(nèi)著床和發(fā)育，多發(fā)生在壺腹部(75%～80%)，其次為峽部，傘部及間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。臨床常采用手術(shù)治療，腹腔鏡保守性手術(shù)是一種常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，一為減少患者的創(chuàng)傷，出血少，術(shù)后盆腔粘連并發(fā)癥及輸卵管愈合均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)；二為保留患者生育功能。輸卵管肌層血管豐富，受精卵在輸卵管黏膜著床后，絨毛外中間型滋養(yǎng)細(xì)胞可侵入輸卵管壁和侵蝕血管[1]。本研究探討了無(wú)熱損傷腹腔鏡保守性手術(shù)對(duì)治療輸卵管妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取60例輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)患者經(jīng)知情同意隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各30例，對(duì)照組年齡20～38歲，平均(26.10±3.33)歲；研究組年齡22～42歲，平均(27.4±5.23)歲；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管妊娠具備保留輸卵管的條件(包塊直徑<5 cm)[2]；②均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有過(guò)輸卵管妊娠手術(shù)史；②盆腔嚴(yán)重粘連；③合并卵巢腫瘤需手術(shù)患者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組：對(duì)照組患者直接進(jìn)行腹腔鏡保守性手術(shù)治療(用電極電凝切開(kāi)輸卵管，電凝創(chuàng)面止血等)。

1.3.2研究組：研究組患者進(jìn)行無(wú)熱損傷腹腔鏡保守性手術(shù)治療，采用垂體后葉素注射后再用剪刀、彎鉗等手術(shù)。具體手術(shù)方法如下：患者取平臥位，氣管插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍輪上緣及左、右下腹分別作為穿刺孔，分別置入10 mm、5 mm、5 mm的trocar,腹腔鏡探查輸卵管具體妊娠位置；對(duì)可保留輸卵管的患者予垂體后葉素6 U加生理鹽水20 ml在患側(cè)輸卵管妊娠部位漿膜下注射形成水囊，再使用剪刀在漿膜層取一縱形2 cm切口剪開(kāi)，再逐層剪開(kāi)肌層達(dá)管腔暴露妊娠物；用勺狀鉗鉗取出妊娠物送病檢，并予吸引器吸刮創(chuàng)面，待無(wú)組織殘留后觀察創(chuàng)面無(wú)明顯出血或少許出血(整個(gè)手術(shù)過(guò)程在用垂體后葉素后創(chuàng)面出血并不多)，用3-0可吸收線對(duì)肌層進(jìn)行間斷縫合，然后對(duì)漿膜層進(jìn)行連續(xù)縫合，將輸卵管解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)過(guò)來(lái)。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的輸卵管妊娠部位，同時(shí)記錄兩組患者的術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1 d、4 d、7 d分別對(duì)兩組患者的血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平進(jìn)行測(cè)定，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的輸卵管通暢、持續(xù)異位妊娠情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者輸卵管妊娠部位比較：研究組患者輸卵管妊娠部位峽部、間質(zhì)部、傘部、壺腹部比例分別為13.33%、0.00%、3.33%、83.33%，對(duì)照組患者輸卵管妊娠部位峽部、間質(zhì)部、傘部、壺腹部比例分別為10.00%、3.33%、0.00%、86.67%。兩組患者輸卵管妊娠部位之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者輸卵管術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較：研究組患者輸卵管術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，止血時(shí)間顯著短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后1 d、4 d、7 d血β-HCG水平變化情況比較：兩組患者術(shù)后1 d、4 d、7 d血β-HCG水平均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d兩組患者血β-HCG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 d、7 d研究組患者血β-HCG水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1對(duì)照組與研究組患者輸卵管的妊娠部位比較[例(%)]

組別例數(shù)輸卵管妊娠部位峽部間質(zhì)部傘部壺腹部研究組304(13.33)0(0.00)1(3.33)25(83.33)對(duì)照組303(10.00)1(3.33)0(0.00)26(86.67)χ2值1.3200.8600.7600.450P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表2兩組患者輸卵管術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)止血時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)研究組3056.33±22.133.30±2.1761.67±9.13對(duì)照組3091.00±37.9717.20±6.76116.33±13.45t值5.50910.89315.238P值<0.05<0.05<0.05

表3兩組患者術(shù)后1 d、4 d、7 d血β-HCG水平變化情況比較

組別例數(shù)血β-HCG變化術(shù)后1 d術(shù)后4 d術(shù)后7 d研究組3021.2±7.4154.27±13.4187.97±7.19對(duì)照組3021.2±8.0041.07±12.2064.47±11.87t值0.0004.61510.146P值>0.05<0.05<0.05

2.4兩組患者輸卵管通暢情況及持續(xù)性異位妊娠情況比較：研究組患者輸卵管通暢率86.67%顯著高于對(duì)照組患者的53.33%，持續(xù)異位妊娠率3.33%顯著低于對(duì)照組患者的20.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者輸卵管通暢情況及持續(xù)性異位妊娠情況比較[例(%)]

組別例數(shù)輸卵管通暢持續(xù)異位妊娠研究組3026(86.67)1(3.33 )對(duì)照組3016(53.33)6(20.00)χ2值7.9374.043P值<0.05<0.05

3 討論

受精卵滯留于輸卵管管腔內(nèi)著床，引起輸卵管妊娠，不論是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，最大的難點(diǎn)就是不易止血、持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。有研究結(jié)果顯示，異位妊娠開(kāi)腹手術(shù)操作增加再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)反之[3]。有研究表明，血β-HCG值>400 U/L的患者其輸卵管非常容易滲血，>1 000 U/L的大多數(shù)患者則因出血過(guò)多而導(dǎo)致切除輸卵管[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于手術(shù)中大量滲血問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)理想的方法來(lái)遏制[5]。傳統(tǒng)的止血方式有電凝止血和微喬線縫合止血，電凝燒灼通常加重輸卵管的損傷，使輸卵管發(fā)生粘連、積水等狀況，影響術(shù)后患者的恢復(fù)；縫合止血不能快速的止血，導(dǎo)致失血過(guò)多，影響治療效果。

對(duì)于有生育要求的患者，需嚴(yán)格掌握不同治療方案的適應(yīng)證，不能單純強(qiáng)調(diào)保留輸卵管，也不能單純追求保守治療，還需要評(píng)估生育功能保留和再次異位妊娠之間的利弊[6]。該研究采用無(wú)熱損傷腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠其手術(shù)特點(diǎn)：①術(shù)前漿膜下注入20 ml生理鹽水+垂體后葉素6 U減少術(shù)中出血，術(shù)中創(chuàng)面滲血少，術(shù)中基本不需要電極反復(fù)電凝止血，對(duì)清理創(chuàng)面及縫合切口均有利，創(chuàng)面縫合后基本無(wú)出血[7]；②全程手術(shù)均用剪刀剪開(kāi)創(chuàng)口，彎鉗分離，避免電極電凝、電切導(dǎo)致熱損傷輸卵管，因這種損傷是不可逆的。手術(shù)目的減少出血量，避免再次傷及輸卵管黏膜層纖毛，保護(hù)輸卵管功能，減少術(shù)后輸卵管再次粘連梗阻致不孕等并發(fā)癥[8]。結(jié)果表明，研究組患者輸卵管術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，止血時(shí)間顯著短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1 d、4 d、7 d血β-HCG水平均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d兩組患者血β-HCG水平之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4 d、7 d研究組患者血β-HCG水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者的輸卵管通暢率86.67%顯著高于對(duì)照組患者的53.33%，持續(xù)異位妊娠率3.33%顯著低于對(duì)照組患者的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，無(wú)熱損傷腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠的效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。