王益群，劉懌敏，謝 皇，王白云，梁 娜，鐘煥暉

(1.湖南省衡陽(yáng)市南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽(yáng) 421002；2.湖南省衡陽(yáng)市南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

甲狀腺手術(shù)是普外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，近年來(lái)由于各種甲狀腺疾病發(fā)病率不斷上升，甲狀腺手術(shù)患者也明顯增加[1]。疼痛是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要由于手術(shù)對(duì)患者心理及生理的應(yīng)激造成。研究顯示，術(shù)后24 h內(nèi)是疼痛感最強(qiáng)烈時(shí)期，隨著時(shí)間推移可有效緩解[2]。甲狀腺手術(shù)患者由于自身情緒易波動(dòng)，且手術(shù)對(duì)體位要求特殊等原因，可導(dǎo)致術(shù)后疼痛感明顯提高。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，甲狀腺術(shù)后患者在麻醉蘇醒后，高達(dá)65.0%[3]的患者可產(chǎn)生咽喉部的明顯疼痛感，且在進(jìn)食、洗漱等日?；顒?dòng)后明顯加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛不僅造成身體痛苦，同時(shí)可刺激機(jī)體免疫應(yīng)答等生理改變，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)后疼痛在臨床得到了廣泛重視，目前被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)列為繼血壓、脈搏、呼吸及體溫之后，機(jī)體的第五大生命體征[4]。既往研究證實(shí)，單一模式鎮(zhèn)痛用于甲狀腺術(shù)后患者已很難滿(mǎn)足現(xiàn)階段對(duì)手術(shù)質(zhì)量的要求，因此需要更為高效的鎮(zhèn)痛模式。聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛是基于聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛的理念而新起的鎮(zhèn)痛模式，目前已得到了廣泛重視，且在婦科手術(shù)、骨科手術(shù)中取得了顯著的鎮(zhèn)痛效果[5]。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多模式鎮(zhèn)痛目前在甲狀腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用較少，本研究將其用于甲狀腺手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛中，探究其鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象選取我院2017年6月～2018年9月間ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擇期行甲狀腺手術(shù)患者129例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均滿(mǎn)足甲狀腺手術(shù)臨床指征；②無(wú)嚴(yán)重心腦血管，肝、腎、肺等器官功能疾??；③無(wú)合并慢性疼痛病史；④無(wú)外科手術(shù)史及消化系統(tǒng)疾病；⑤自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前服用各類(lèi)鎮(zhèn)痛或精神類(lèi)藥物患者；②伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；③具有麻醉藥物成癮或吸毒史患者；④伴有精神類(lèi)疾病患者無(wú)法配合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為三組，分別為地佐辛組、舒芬太尼組和聯(lián)合組，每組43例。43例地佐辛組患者男18例，女25例，平均年齡(46.19±9.45)歲，平均體重(53.78±5.83)kg；43例舒芬太尼組患者男17例，女26例，平均年齡(46.51±9.50)歲，平均體重(53.53±5.83)kg；43例聯(lián)合組組患者男19例，女24例，平均年齡(46.36±9.55)歲，平均體重(53.17±5.76)kg。三組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。且本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法:手術(shù)后采用全自動(dòng)電子注藥泵[愛(ài)朋醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3541246號(hào)]進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)：地佐辛組采用地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080329，1 ml/5 mg)鎮(zhèn)痛，劑量為0.8 mg/kg，與100 ml 0.9% NaCl溶液混合后靜脈滴注鎮(zhèn)痛；舒芬太尼組患者采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172，2 ml/100 μg)鎮(zhèn)痛，劑量為3 μg/kg，與100 ml 0.9% NaCl溶液混合后靜脈滴注鎮(zhèn)痛；聯(lián)合組患者采用地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，劑量分別為0.4 mg/kg和1 μg/kg，同時(shí)與100 ml 0.9% NaCl溶液混合后靜脈滴注鎮(zhèn)痛。其中負(fù)荷劑量控制在5 ml，持續(xù)劑量控制為2 ml/h，最終追加劑量為0.5 ml/次，鎖定時(shí)間控制為15 min。術(shù)后患者均給予2 mg托烷司瓊靜脈滴注以預(yù)防惡性、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo):①比較三組患者手術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)；②比較三組患者術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h的Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分；③比較三組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T1)、術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平變化；④比較三組患者的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及頭痛頭昏等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：疼痛程度采用VAS進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，其中分為0分(疼痛)、1～3分(輕微疼痛)、4～6分(可影響睡眠的疼痛，但仍可忍受)、7～10分(強(qiáng)烈疼痛并難以忍受，影響正常工作及睡眠)。鎮(zhèn)靜效果采用Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，分為1分(無(wú)法安靜的煩躁)、2分(可安靜合作)、3分(嗜睡但可聽(tīng)從指令)、4分(睡眠狀態(tài))、5分(呼吸出現(xiàn)抑制)、6分(深度睡眠難喚醒)。TNF-α和IL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附( ELISA)法對(duì)患者靜脈血進(jìn)行測(cè)定，試劑盒選用上海雙贏生物科技有限公司，所有步驟均嚴(yán)重按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后各時(shí)間的疼痛VAS評(píng)分比較：患者均完成手術(shù)，地佐辛組平均手術(shù)時(shí)間(75.37±16.35)min，舒芬太尼組平均手術(shù)時(shí)間(75.84±17.14)min，聯(lián)合組平均手術(shù)時(shí)間(75.74±16.48)min。聯(lián)合組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分均顯著低于地佐辛組組和舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2三組患者術(shù)后各時(shí)間的Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較:聯(lián)合組患者術(shù)后2 h和8 h的Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于地佐辛組和舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但三組患者術(shù)后12 h、24 h及48 h的Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3三組患者在各時(shí)間的TNF-α和IL-6水平變化比較:三組患者T0的TNF-α和IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組患者在T1、T2、T3、T4的TNF-α和IL-6水平均明顯低于地佐辛組和舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1三組患者術(shù)后各時(shí)間的疼痛VAS評(píng)分比較分)

組別例數(shù)VAS評(píng)分2 h4 h8 h12 h24 h地佐辛組433.12±0.86①3.16±0.92①3.05±1.03①2.97±0.79①2.85±0.83①舒芬太尼組433.07±0.81①3.20±0.87①3.14±0.92①2.88±0.83①2.79±0.87①聯(lián)合組431.78±0.451.82±0.441.73±0.511.56±0.411.42±0.38

注：與聯(lián)合組比較，①P<0.05

表2三組患者術(shù)后各時(shí)間的Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

組別例數(shù)Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分2 h8 h12 h24 h48 h地佐辛組434.37±1.02①3.41±0.86①2.93±0.622.20±0.541.93±0.44舒芬太尼組434.24±0.89①3.27±0.78①2.88±0.652.23±0.491.89±0.47聯(lián)合組433.12±0.752.71±0.622.64±0.592.08±0.461.87±0.41

注：與聯(lián)合組比較，①P<0.05；三組間12 h、24 h、48 h比較，P>0.05

表3三組患者在各時(shí)間的TNF-α和IL-6水平變化比較

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2T3T4TNF-α地佐辛組4332.73±10.1839.04±9.96①44.67±12.25①40.21±7.54①39.07±8.85①舒芬太尼組4333.05±9.9738.67±10.14①45.12±11.43①39.78±7.71①38.69±9.37①聯(lián)合組4332.69±10.1233.58±9.7636.38±8.4435.14±6.8330.86±7.12IL-6地佐辛組4322.48±7.4528.78±8.24①32.65±9.14①28.23±8.56①26.34±7.91①舒芬太尼組4323.02±8.1329.13±8.31①33.10±9.53①29.16±8.23①26.75±7.53①聯(lián)合組4322.76±7.7324.08±6.5526.23±8.2723.47±7.2622.62±5.89

注：與聯(lián)合組比較，①P<0.05

2.4三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較：聯(lián)合組患者的惡心嘔吐、皮膚瘙癢及頭痛頭昏等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于地佐辛組和舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)惡心、嘔吐皮膚瘙癢呼吸抑制頭昏頭痛A組4312(27.91)①10(23.26)①0(0.00)8(18.60)①B組4310(23.26)①11(25.58)①1(2.33)7(16.28)①C組432(4.65)3(6.98)0(0.00)1(2.33)

注：與C組比較，①P<0.05

3 討論

多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)，甲狀腺手術(shù)是一類(lèi)中等疼痛手術(shù)，患者在術(shù)后主要表現(xiàn)為咽喉部的強(qiáng)烈疼痛感，導(dǎo)致患者進(jìn)食、洗漱及說(shuō)話(huà)等日?；顒?dòng)困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。手術(shù)作為機(jī)體高應(yīng)激源，從手術(shù)切皮開(kāi)始即可向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛信號(hào)，同時(shí)應(yīng)激還可刺激機(jī)體炎性反應(yīng)，加重疼痛感。甲狀腺手術(shù)由于特殊的手術(shù)位置和體位，術(shù)后疼痛在甲狀腺手術(shù)患者中發(fā)生率較高。隨著人們對(duì)手術(shù)質(zhì)量追求的不斷提升，其逐漸被臨床所重視，有效緩解患者術(shù)后疼痛感具有重要的臨床價(jià)值[9]。

近年來(lái)隨著臨床對(duì)術(shù)后疼痛的研究不斷深入，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸受到麻醉醫(yī)師們的重視。目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛常見(jiàn)的藥物包括地佐辛及舒芬太尼等[10]，其中地佐辛是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，其藥理機(jī)制是通過(guò)激動(dòng)κ受體，可起到脊髓鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜作用，且呼吸抑制作用較輕，還可對(duì)μ受體產(chǎn)生激動(dòng)-拮抗雙重作用，有效避免因μ受體激動(dòng)產(chǎn)生的呼吸抑制、惡心嘔吐及心率減慢等不良反應(yīng)，安全性較高[11]。目前已證實(shí)地佐辛具有鎮(zhèn)痛效果明顯、耐受性良好及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中也具有一定應(yīng)用。但單一地佐辛鎮(zhèn)痛常需劑量較大，大劑量可對(duì)μ受體具有一定激動(dòng)作用，導(dǎo)致各種不良反應(yīng)[12]。舒芬太尼是新型高選擇μ受體激動(dòng)的阿片類(lèi)藥物，相比傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物具有對(duì)μ受體更高選擇的激動(dòng)作用，與μ受體的親和力是芬太尼的10倍，同時(shí)作用時(shí)間是其2倍，進(jìn)而有效避免呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[13]。但隨著兩類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的廣泛使用，研究發(fā)現(xiàn)其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛常需較大治療劑量，不可避免會(huì)引起κ受體激動(dòng)帶來(lái)的各類(lèi)不良反應(yīng)。聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛是近年來(lái)興起的一種鎮(zhèn)痛模式，其主要機(jī)制是通過(guò)結(jié)合使用多種機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)合多種鎮(zhèn)痛機(jī)制[14]，使不同鎮(zhèn)痛藥物的效果疊加，且可減少各鎮(zhèn)痛藥物使用量，因此采用聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少，是目前臨床鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)。地佐辛和舒芬太尼目前已被證實(shí)是可用于術(shù)后聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛，且可減少治療劑量，不良反應(yīng)少，是一種具有廣泛前景的新型鎮(zhèn)痛藥物。目前地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛已在婦科手術(shù)、骨科手術(shù)中得到應(yīng)用，并證實(shí)其顯著的鎮(zhèn)痛效果。但目前用于甲狀腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛術(shù)后24 h內(nèi)的VAS評(píng)分均顯著低于單一用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且在8 h內(nèi)的Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于單一用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯低于單一用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛在甲狀腺術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，且安全性較高，與在骨科手術(shù)、婦科手術(shù)等報(bào)道結(jié)果基本一致[15]。且研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛患者術(shù)后的TNF-α和IL-6水平明顯低于單一用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TNF-α和IL-6是由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的重要細(xì)胞因子，可明顯促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生，結(jié)果顯示聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛可有效抑制這種作用，與目前研究基本一致，但目前具體機(jī)制還有待研究。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛可有效緩解甲狀腺術(shù)后的疼痛感，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜評(píng)分，有效預(yù)防手術(shù)造成的炎性反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，是一種高效的鎮(zhèn)痛模式，值得在臨床推廣[16-17]。