唐水仁，林雅萍

(福州市中醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350001)

腰椎間盤突出癥是骨科常見、多發(fā)病，以中老年男性體力勞動者或長期久坐患者多見。椎間孔鏡髓核摘除術在治療腰椎間盤突出癥中由于其創(chuàng)傷小、恢復快、不良反應少、復發(fā)率低等優(yōu)勢已被廣泛應用[1]。術中為減少神經(jīng)損傷風險，需隨時評估患者下肢運動功能，故多采取局部麻醉或硬膜外麻醉方式。在確保手術安全、鎮(zhèn)痛滿意的前提下，基礎麻醉輔助可改善患者術中舒適性，右美托咪定是新型α2腎上腺素受體激動劑，因其可靠的鎮(zhèn)靜作用廣泛應用于臨床[2]。硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定在下肢及腹部手術中可提高麻醉效果且無明顯呼吸系統(tǒng)不良反應[3]。本文通過對比分析臨床資料探討右美托咪定輔助硬膜外麻醉在椎間孔鏡髓核摘除術中應用及其優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2018年9月入住福州市中醫(yī)院確診為腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡髓核摘除術患者。診斷標準：典型病史、癥狀體征，同時有CT影像學證據(jù)明確診斷。入選標準：①年齡30～70周歲；②有椎間孔鏡髓核摘除術手術適應證；③同意行椎間孔鏡髓核摘除術；④簽署本研究知情同意書。排除標準：①有椎間孔鏡髓核摘除術手術禁忌證；②腰椎畸形、腫瘤、感染者；③有既往同節(jié)腰椎手術史者；④合并長期慢性肺部、心腦血管疾病。入選患者均為我院骨科同一治療組患者，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法：所有納入患者按自愿選擇原則分為局部麻醉組(Local anesthesia group)、硬膜外麻醉組(Epidural anesthesia group)以及聯(lián)合麻醉組(Dexmedetomidine combined with epidural anesthesia group)。局部麻醉組以1%利多卡因(浙江誠意藥業(yè)有限公司)為局部麻醉藥物；硬膜外麻醉組采用0.2%羅哌卡因(阿斯利康制藥)4 mg+1%利多卡因100 mg硬膜外腔給藥并留置導管，據(jù)體重、手術時間及麻醉效果追加1%利多卡因，硬膜外穿刺點定為腰椎手術節(jié)段上兩個間隙，麻醉平面調節(jié)至T8水平；聯(lián)合麻醉組采用在硬膜外麻醉組的硬膜外麻醉操作基礎上加用右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司)泵入[前15 min以0.4 μg/kg，后以0.6 μg/(kg·h)維持直到手術結束]，如麻醉效果不滿意可追加1%利多卡因硬膜外腔給藥。詳細記錄如下數(shù)據(jù)：性別、年齡、體重、病程時間、腰椎手術節(jié)段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、手術時間、利多卡因使用總劑量以及術中30 min、術后60 min的Ramsay評分、VAS評分、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、末梢血氧飽和度(SpO2)。術中及術后24 h隨訪患者記錄圍術期麻醉不良反應(術中心動過緩、寒戰(zhàn)、局部麻醉藥中毒及術后頭痛、惡心嘔吐、嗜睡)。其中手術以切皮為計時起點。

1.3統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0分析。體重、手術時間、MAP、HR及SpO2均服從正態(tài)分布，采用均值±標準差表示，組間對比采用單因素方差分析，兩兩對比采用SNK法；年齡、病程時間、利多卡因劑量、Ramsay評分、VAS評分均采用以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較均采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，兩兩對比采用Nemenyi檢驗；性別、手術節(jié)段均屬于二項分布，組間對比采用χ2檢驗或Fish確切概率法。手術時間影響因素分析采用多元線性回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.13組患者一般情況：經(jīng)納入、排除標準篩選后余下121例，局部麻醉組17例，硬膜外麻醉組54例，聯(lián)合麻醉組50例，3組患者性別、年齡、手術節(jié)段、體重、病程時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，各組之間具有可比性。各組麻醉藥物使用情況：局部麻醉組給予局部麻醉，用利多卡因介于170～380 mg；硬膜外麻醉組在硬膜外給予羅哌卡因4 mg基礎上追加利多卡因100～250 mg；聯(lián)合麻醉組靜脈給予右美托咪定32.73～52.79 μg，硬膜外給予羅哌卡因4 mg基礎上追加利多卡因100～170 mg。手術時間局部麻醉組最長，硬膜外麻醉組次之，聯(lián)合麻醉組最短；局部麻醉組利多卡因總劑量最多，硬膜外麻醉組居中，聯(lián)合麻醉組最少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中30 min局部麻醉組、硬膜外麻醉組、聯(lián)合麻醉組Ramsay評分依次增高，VAS評分依次下降。術中MAP、HR，局部麻醉組均高于硬膜外麻醉組，硬膜外麻醉組均高于聯(lián)合麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組SpO2均高于95%，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組患者不良反應對比：各組圍術期不良反應發(fā)生情況。共有25例患者出現(xiàn)術中寒戰(zhàn)，其中硬膜外麻醉組最多，術中心動過緩發(fā)生15例，全部為聯(lián)合麻醉組患者；心率最低為41次/min，積極處理后改善，無血流動力學異常改變；局部麻醉藥中毒發(fā)生1例在局部麻醉組，該患者利多卡因總劑量為380 mg；術后頭痛發(fā)生7例，其中硬膜外麻醉組4例，聯(lián)合麻醉組3例；術后惡心嘔吐各組均有發(fā)生，總共為11例；術后嗜睡發(fā)生4例均為聯(lián)合麻醉組患者。見表2。

2.3手術時間回歸分析：所有患者均為我院骨科同一治療組患者，腰椎不同階段手術方式不盡相同，L2～3、L3～4、L4～5均采用俯臥位側入術式，而L5～S1均采用俯臥位正后入式。納入可能影響因素：性別、年齡、體重、病程時間、腰椎手術節(jié)段以及術中30 min的Ramsay評分、VAS評分、MAP、HR、SpO2進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術時間受病程時間、術中VAS評分影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，保守治療無效后有手術指征。椎間孔髓核摘除術在治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥中有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、近期療效可靠的優(yōu)勢[4]。術中患者需配合活動下肢來評估是否存在神經(jīng)損傷，故多采用局部麻醉或硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。局部麻醉手術患者疼痛感覺明顯，術中較為煩躁，血壓、心率高，同時術后仍有疼痛，需較大劑量鎮(zhèn)痛藥物治療。羅哌卡因在硬膜外麻醉中的作用，具有毒性小和運動-感覺分離及其對神經(jīng)中樞和心血管系統(tǒng)毒性較低特點[5]，在此類硬膜外麻醉中備受青睞。本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉較局部麻醉患者使用較少劑量利多卡因，減少局部麻醉藥中毒風險，同時減輕術中及術后疼痛；但是術中寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，可能與術中低溫、大量冷鹽水術中沖洗及麻醉后體溫的重新分布等因素有關[6]。

右美托咪定除具有確切有效、可以被刺激或語言喚醒的鎮(zhèn)靜作用外，還有研究表明其在剖宮產(chǎn)患者中可減少椎管內神經(jīng)阻滯后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[7]。在本研究中觀察右美托咪定輔助麻醉后無患者出現(xiàn)術中寒戰(zhàn)，此外右美托咪定在鎮(zhèn)靜催眠過程中不會產(chǎn)生呼吸抑制[8]。筆者觀察患者使用右美托咪定后部分患者術后仍有嗜睡，但患者血氧飽和度無明顯下降。右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯后患者術中、術后Ramsay評分多為2～3分，表現(xiàn)為安靜合作及嗜睡聽從指令，術中利多卡因劑量少，鎮(zhèn)痛效果確切，同時有良好的術后鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥應用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，可能會延長神經(jīng)阻滯和術后鎮(zhèn)痛時間，降低局部麻醉藥的最低有效鎮(zhèn)痛劑量，但其中機制尚不明確[8]。

右美托咪定藥物說明書指出其常見不良反應有心動過緩、高血壓、低血壓及口干等表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)心動過緩是右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯組患者中最多見的不良反應，且15例發(fā)生心動過緩的患者均在該組，但稍調整用藥速度并予以阿托品治療后均可改善；監(jiān)測血壓提示為三組中最低，但未出現(xiàn)明顯低血壓狀態(tài)，術中安全性得到保證。椎管內麻醉中右美托咪定有助于減輕手術應激反應，有助于維持血流動力學穩(wěn)定[9]。

表1三組患者一般情況及術中各參數(shù)對比

參數(shù)局部麻醉組硬膜外麻醉組聯(lián)合麻醉組χ2/F值P值例數(shù)175450男[例(%)]14(82.4)42(77.8)34(68.0)1.9620.375女[例(%)]3(17.6)12(22.2)16(32.0)年齡(歲)②54(44, 61.5)50.5(43.75, 62.25)50(43, 62.25)6607.5000.683手術節(jié)段[例(%)]0.9630.618 L2～301(1.9)2(1.9) L3～406(11.1)2(11.1) L4～514(82.4)31(57.4)33(57.4) L5～S13(17.6)16(29.6)13(29.6)體重(x±s,kg)①69.523±8.06371.574±7.66768.800±9.7101.3930.252病程時間(月)②33(23, 44)33(26, 38)31(21.75, 37.25)1.5620.458手術時間(x±s, min)①83.882±12.55974.815±7.643③69.700±6.634③④19.8820.000利多卡因總劑量(x±s, mg)②250(200, 265)170(150, 200)③110(100, 130)③④60.7980.000Ramsay評分② 術中30 min1(1, 2)2(2, 2)③3(2, 4)③④61.7780.000 術后60 min2(1, 2)2(2, 2)2(2, 3)③④32.0060.000VAS評分② 術中30 min7(6, 9)2(1, 4)③2(1, 2)③④40.5710.000 術后60 min6(5, 7)3(2, 4)③2(1, 3)③④45.0180.000MAP(mm Hg)① 術中30 min122.588±7.961103.741±10.519③95.580±10.208③④45.8100.000 術后60 min116.882±5.384100.333±8.369③91.380±10.178③④53.7940.000HR(bmp)① 術中30 min128.353±8.215100.759±16.348③62.380±9.724③④205.4550.000 術后60 min120.176±15.72590.648±16.638③74.640±8.829③④70.6990.000SpO2(%)② 術中30 min99(98, 100)99(98, 100)99(99, 100)0.2380.888 術后60 min99(98, 100)100(98, 100)98(98, 99)5.3960.067

注：①均值±標準差；②中位數(shù)(P25，P75)；與局部麻醉組對比，③P<0.05；與硬膜外麻醉組對比，④P<0.05

表2三組患者圍術期不良反應對比[例(%)]

組別例數(shù)寒戰(zhàn)心動過緩局麻藥中毒頭痛惡心嘔吐嗜睡局部麻醉組172(11.76)01(5.88)02(11.76)0硬膜外麻醉組5423(42.59)004(7.41)5(9.26)0聯(lián)合麻醉組50015(30.00)03(6.00)4(8.00)4(8.00)

表3多因素線性回歸分析手術時間的影響因素

變量標準系數(shù)β(95% CI)SE(β)t值P值性別-0.002(-0.169,0.165)0.084-0.0210.983年齡0.072(-0.087,0.232)0.0810.8960.372手術節(jié)段-0.026(-0.183,0.132)0.080-0.3210.749體重0.013(-0.157,0.182)0.0850.1500.881病程0.283(0.122,0.444)①0.0813.4840.001Ramsay評分(術中30 min)-0.066(-0.268,0.136)0.102-0.6500.517VAS評分(術中30 min)0.438(0.235,0.642)①0.1034.2640.000MAP(術中30 min)0.069(-0.128,0.267)0.1000.6960.488HR(術中30 min)-0.096(-0.344,0.152)0.125-0.7660.445SPO2(術中30 min)0.005(-0.156,0.165)0.0810.0580.954

注：①多因素線性回歸提示手術時間受病程時間、術中VAS評分影響

為減少手術醫(yī)生對手術時間影響，故該研究選取同一治療組患者，對比各組手術時間發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助硬膜外麻醉患者最短，局部麻醉患者最長，單純硬膜外麻醉居中。針對手術時間進行多因素線性回歸分析提示VAS評分及病程時間為獨立影響因素，VAS評分是目前臨床常用經(jīng)典的疼痛程度評估方法之一[10]。術中鎮(zhèn)痛效果欠佳可延長手術時間，同時腰椎間盤突出癥病程時間長，局部病變組織及髓核鈣化加重同樣增加手術難度。

本研究為臨床對比研究，但由于涉及麻醉方式不同，無法做到完全隨機雙盲入組進行試驗，患者在研究中有充分的知情同意權，故本研究只能依據(jù)患者自愿原則進行入組分配。此外由于時間跨度較短，納入病例數(shù)為121例，且為單中心、單個治療組患者，存在一定的選擇偏移。本研究結果有賴于未來多中心、隨機雙盲、大樣本的臨床試驗進一步驗證。

椎間孔鏡髓核摘除術是治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的成熟有效方式之一，而麻醉方式多樣，右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉可有效確保麻醉鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，但需警惕其心動過緩的不良反應，良好的術中鎮(zhèn)痛有助于縮短手術時間。