唐水仁，林雅萍

(福州市中醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350001)

腰椎間盤突出癥是骨科常見、多發(fā)病，以中老年男性體力勞動(dòng)者或長(zhǎng)期久坐患者多見。椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用[1]。術(shù)中為減少神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，需隨時(shí)評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，故多采取局部麻醉或硬膜外麻醉方式。在確保手術(shù)安全、鎮(zhèn)痛滿意的前提下，基礎(chǔ)麻醉輔助可改善患者術(shù)中舒適性，右美托咪定是新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，因其可靠的鎮(zhèn)靜作用廣泛應(yīng)用于臨床[2]。硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定在下肢及腹部手術(shù)中可提高麻醉效果且無明顯呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)[3]。本文通過對(duì)比分析臨床資料探討右美托咪定輔助硬膜外麻醉在椎間孔鏡髓核摘除術(shù)中應(yīng)用及其優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2018年9月入住福州市中醫(yī)院確診為腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型病史、癥狀體征，同時(shí)有CT影像學(xué)證據(jù)明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70周歲；②有椎間孔鏡髓核摘除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；③同意行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；④簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有椎間孔鏡髓核摘除術(shù)手術(shù)禁忌證；②腰椎畸形、腫瘤、感染者；③有既往同節(jié)腰椎手術(shù)史者；④合并長(zhǎng)期慢性肺部、心腦血管疾病。入選患者均為我院骨科同一治療組患者，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法：所有納入患者按自愿選擇原則分為局部麻醉組(Local anesthesia group)、硬膜外麻醉組(Epidural anesthesia group)以及聯(lián)合麻醉組(Dexmedetomidine combined with epidural anesthesia group)。局部麻醉組以1%利多卡因(浙江誠(chéng)意藥業(yè)有限公司)為局部麻醉藥物；硬膜外麻醉組采用0.2%羅哌卡因(阿斯利康制藥)4 mg+1%利多卡因100 mg硬膜外腔給藥并留置導(dǎo)管，據(jù)體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉效果追加1%利多卡因，硬膜外穿刺點(diǎn)定為腰椎手術(shù)節(jié)段上兩個(gè)間隙，麻醉平面調(diào)節(jié)至T8水平；聯(lián)合麻醉組采用在硬膜外麻醉組的硬膜外麻醉操作基礎(chǔ)上加用右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)泵入[前15 min以0.4 μg/kg，后以0.6 μg/(kg·h)維持直到手術(shù)結(jié)束]，如麻醉效果不滿意可追加1%利多卡因硬膜外腔給藥。詳細(xì)記錄如下數(shù)據(jù)：性別、年齡、體重、病程時(shí)間、腰椎手術(shù)節(jié)段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、手術(shù)時(shí)間、利多卡因使用總劑量以及術(shù)中30 min、術(shù)后60 min的Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、末梢血氧飽和度(SpO2)。術(shù)中及術(shù)后24 h隨訪患者記錄圍術(shù)期麻醉不良反應(yīng)(術(shù)中心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)、局部麻醉藥中毒及術(shù)后頭痛、惡心嘔吐、嗜睡)。其中手術(shù)以切皮為計(jì)時(shí)起點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0分析。體重、手術(shù)時(shí)間、MAP、HR及SpO2均服從正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用單因素方差分析，兩兩對(duì)比采用SNK法；年齡、病程時(shí)間、利多卡因劑量、Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分均采用以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較均采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩兩對(duì)比采用Nemenyi檢驗(yàn)；性別、手術(shù)節(jié)段均屬于二項(xiàng)分布，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)或Fish確切概率法。手術(shù)時(shí)間影響因素分析采用多元線性回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組患者一般情況：經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后余下121例，局部麻醉組17例，硬膜外麻醉組54例，聯(lián)合麻醉組50例，3組患者性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、體重、病程時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組之間具有可比性。各組麻醉藥物使用情況：局部麻醉組給予局部麻醉，用利多卡因介于170～380 mg；硬膜外麻醉組在硬膜外給予羅哌卡因4 mg基礎(chǔ)上追加利多卡因100～250 mg；聯(lián)合麻醉組靜脈給予右美托咪定32.73～52.79 μg，硬膜外給予羅哌卡因4 mg基礎(chǔ)上追加利多卡因100～170 mg。手術(shù)時(shí)間局部麻醉組最長(zhǎng)，硬膜外麻醉組次之，聯(lián)合麻醉組最短；局部麻醉組利多卡因總劑量最多，硬膜外麻醉組居中，聯(lián)合麻醉組最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中30 min局部麻醉組、硬膜外麻醉組、聯(lián)合麻醉組Ramsay評(píng)分依次增高，VAS評(píng)分依次下降。術(shù)中MAP、HR，局部麻醉組均高于硬膜外麻醉組，硬膜外麻醉組均高于聯(lián)合麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組SpO2均高于95%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組患者不良反應(yīng)對(duì)比：各組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。共有25例患者出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)，其中硬膜外麻醉組最多，術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生15例，全部為聯(lián)合麻醉組患者；心率最低為41次/min，積極處理后改善，無血流動(dòng)力學(xué)異常改變；局部麻醉藥中毒發(fā)生1例在局部麻醉組，該患者利多卡因總劑量為380 mg；術(shù)后頭痛發(fā)生7例，其中硬膜外麻醉組4例，聯(lián)合麻醉組3例；術(shù)后惡心嘔吐各組均有發(fā)生，總共為11例；術(shù)后嗜睡發(fā)生4例均為聯(lián)合麻醉組患者。見表2。

2.3手術(shù)時(shí)間回歸分析：所有患者均為我院骨科同一治療組患者，腰椎不同階段手術(shù)方式不盡相同，L2～3、L3～4、L4～5均采用俯臥位側(cè)入術(shù)式，而L5～S1均采用俯臥位正后入式。納入可能影響因素：性別、年齡、體重、病程時(shí)間、腰椎手術(shù)節(jié)段以及術(shù)中30 min的Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分、MAP、HR、SpO2進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間受病程時(shí)間、術(shù)中VAS評(píng)分影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，保守治療無效后有手術(shù)指征。椎間孔髓核摘除術(shù)在治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥中有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效可靠的優(yōu)勢(shì)[4]。術(shù)中患者需配合活動(dòng)下肢來評(píng)估是否存在神經(jīng)損傷，故多采用局部麻醉或硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。局部麻醉手術(shù)患者疼痛感覺明顯，術(shù)中較為煩躁，血壓、心率高，同時(shí)術(shù)后仍有疼痛，需較大劑量鎮(zhèn)痛藥物治療。羅哌卡因在硬膜外麻醉中的作用，具有毒性小和運(yùn)動(dòng)-感覺分離及其對(duì)神經(jīng)中樞和心血管系統(tǒng)毒性較低特點(diǎn)[5]，在此類硬膜外麻醉中備受青睞。本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉較局部麻醉患者使用較少劑量利多卡因，減少局部麻醉藥中毒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛；但是術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，可能與術(shù)中低溫、大量冷鹽水術(shù)中沖洗及麻醉后體溫的重新分布等因素有關(guān)[6]。

右美托咪定除具有確切有效、可以被刺激或語(yǔ)言喚醒的鎮(zhèn)靜作用外，還有研究表明其在剖宮產(chǎn)患者中可減少椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯后寒戰(zhàn)的發(fā)生率[7]。在本研究中觀察右美托咪定輔助麻醉后無患者出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)，此外右美托咪定在鎮(zhèn)靜催眠過程中不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[8]。筆者觀察患者使用右美托咪定后部分患者術(shù)后仍有嗜睡，但患者血氧飽和度無明顯下降。右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯后患者術(shù)中、術(shù)后Ramsay評(píng)分多為2～3分，表現(xiàn)為安靜合作及嗜睡聽從指令，術(shù)中利多卡因劑量少，鎮(zhèn)痛效果確切，同時(shí)有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，可能會(huì)延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低局部麻醉藥的最低有效鎮(zhèn)痛劑量，但其中機(jī)制尚不明確[8]。

右美托咪定藥物說明書指出其常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、高血壓、低血壓及口干等表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩是右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯組患者中最多見的不良反應(yīng)，且15例發(fā)生心動(dòng)過緩的患者均在該組，但稍調(diào)整用藥速度并予以阿托品治療后均可改善；監(jiān)測(cè)血壓提示為三組中最低，但未出現(xiàn)明顯低血壓狀態(tài)，術(shù)中安全性得到保證。椎管內(nèi)麻醉中右美托咪定有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。

表1三組患者一般情況及術(shù)中各參數(shù)對(duì)比

參數(shù)局部麻醉組硬膜外麻醉組聯(lián)合麻醉組χ2/F值P值例數(shù)175450男[例(%)]14(82.4)42(77.8)34(68.0)1.9620.375女[例(%)]3(17.6)12(22.2)16(32.0)年齡(歲)②54(44, 61.5)50.5(43.75, 62.25)50(43, 62.25)6607.5000.683手術(shù)節(jié)段[例(%)]0.9630.618 L2～301(1.9)2(1.9) L3～406(11.1)2(11.1) L4～514(82.4)31(57.4)33(57.4) L5～S13(17.6)16(29.6)13(29.6)體重(x±s,kg)①69.523±8.06371.574±7.66768.800±9.7101.3930.252病程時(shí)間(月)②33(23, 44)33(26, 38)31(21.75, 37.25)1.5620.458手術(shù)時(shí)間(x±s, min)①83.882±12.55974.815±7.643③69.700±6.634③④19.8820.000利多卡因總劑量(x±s, mg)②250(200, 265)170(150, 200)③110(100, 130)③④60.7980.000Ramsay評(píng)分② 術(shù)中30 min1(1, 2)2(2, 2)③3(2, 4)③④61.7780.000 術(shù)后60 min2(1, 2)2(2, 2)2(2, 3)③④32.0060.000VAS評(píng)分② 術(shù)中30 min7(6, 9)2(1, 4)③2(1, 2)③④40.5710.000 術(shù)后60 min6(5, 7)3(2, 4)③2(1, 3)③④45.0180.000MAP(mm Hg)① 術(shù)中30 min122.588±7.961103.741±10.519③95.580±10.208③④45.8100.000 術(shù)后60 min116.882±5.384100.333±8.369③91.380±10.178③④53.7940.000HR(bmp)① 術(shù)中30 min128.353±8.215100.759±16.348③62.380±9.724③④205.4550.000 術(shù)后60 min120.176±15.72590.648±16.638③74.640±8.829③④70.6990.000SpO2(%)② 術(shù)中30 min99(98, 100)99(98, 100)99(99, 100)0.2380.888 術(shù)后60 min99(98, 100)100(98, 100)98(98, 99)5.3960.067

注：①均值±標(biāo)準(zhǔn)差；②中位數(shù)(P25，P75)；與局部麻醉組對(duì)比，③P<0.05；與硬膜外麻醉組對(duì)比，④P<0.05

表2三組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)寒戰(zhàn)心動(dòng)過緩局麻藥中毒頭痛惡心嘔吐嗜睡局部麻醉組172(11.76)01(5.88)02(11.76)0硬膜外麻醉組5423(42.59)004(7.41)5(9.26)0聯(lián)合麻醉組50015(30.00)03(6.00)4(8.00)4(8.00)

表3多因素線性回歸分析手術(shù)時(shí)間的影響因素

變量標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)β(95% CI)SE(β)t值P值性別-0.002(-0.169,0.165)0.084-0.0210.983年齡0.072(-0.087,0.232)0.0810.8960.372手術(shù)節(jié)段-0.026(-0.183,0.132)0.080-0.3210.749體重0.013(-0.157,0.182)0.0850.1500.881病程0.283(0.122,0.444)①0.0813.4840.001Ramsay評(píng)分(術(shù)中30 min)-0.066(-0.268,0.136)0.102-0.6500.517VAS評(píng)分(術(shù)中30 min)0.438(0.235,0.642)①0.1034.2640.000MAP(術(shù)中30 min)0.069(-0.128,0.267)0.1000.6960.488HR(術(shù)中30 min)-0.096(-0.344,0.152)0.125-0.7660.445SPO2(術(shù)中30 min)0.005(-0.156,0.165)0.0810.0580.954

注：①多因素線性回歸提示手術(shù)時(shí)間受病程時(shí)間、術(shù)中VAS評(píng)分影響

為減少手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)間影響，故該研究選取同一治療組患者，對(duì)比各組手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輔助硬膜外麻醉患者最短，局部麻醉患者最長(zhǎng)，單純硬膜外麻醉居中。針對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行多因素線性回歸分析提示VAS評(píng)分及病程時(shí)間為獨(dú)立影響因素，VAS評(píng)分是目前臨床常用經(jīng)典的疼痛程度評(píng)估方法之一[10]。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果欠佳可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)腰椎間盤突出癥病程時(shí)間長(zhǎng)，局部病變組織及髓核鈣化加重同樣增加手術(shù)難度。

本研究為臨床對(duì)比研究，但由于涉及麻醉方式不同，無法做到完全隨機(jī)雙盲入組進(jìn)行試驗(yàn)，患者在研究中有充分的知情同意權(quán)，故本研究只能依據(jù)患者自愿原則進(jìn)行入組分配。此外由于時(shí)間跨度較短，納入病例數(shù)為121例，且為單中心、單個(gè)治療組患者，存在一定的選擇偏移。本研究結(jié)果有賴于未來多中心、隨機(jī)雙盲、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的成熟有效方式之一，而麻醉方式多樣，右美托咪定輔助硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉可有效確保麻醉鎮(zhèn)痛效果，提高患者舒適度，但需警惕其心動(dòng)過緩的不良反應(yīng)，良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛有助于縮短手術(shù)時(shí)間。