余 翔，李 旭，王擁軍

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨傷科，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032)

自從1958年AO提出“復(fù)位、固定、無創(chuàng)、康復(fù)鍛煉”的骨折治療原則以來，康復(fù)就始終是骨折治療中密不可分的一部分。但患者情況復(fù)雜多變，術(shù)中情況各不相同。過度的康復(fù)可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，保守的康復(fù)則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連。如何在保證安全的前提下縮短康復(fù)時間，提高康復(fù)效率是一個個體化評價的問題[1]。本研究以肱骨近端骨折術(shù)后患者為研究對象，通過德爾菲法(Delphi)制作康復(fù)安全評定表，試圖對骨折術(shù)后患者的康復(fù)安全做出初步評價。

1 資料與方法

1.1制作調(diào)查問卷：研究小組通過廣泛參考中外文獻(xiàn)、臨床專業(yè)書籍并咨詢相關(guān)專家，整理出了與肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)安全相關(guān)的條目共8條，包括：①骨折的粉碎程度;②內(nèi)固定的穩(wěn)定性；③肩袖組織的完整性;④年齡;⑤性別;⑥骨密度;⑦術(shù)中出血量;⑧中醫(yī)證型。以此為基礎(chǔ)形成初始調(diào)查問卷，要求被調(diào)查的專家對各條目做出三方面的評價：①此條目對于肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)安全的重要性評價：采用Likert 5級評分法，分值范圍1～5分，很重要5分，重要4分，一般重要3分，不重要2分，很不重要1分；②對此條目涉及的專業(yè)知識的熟悉程度：分值范圍1～5分，很熟悉5分，熟悉4分，一般熟悉3分，不熟悉2分，很不熟悉1分；③對此條目重要性打分的主要判斷依據(jù)(單選):實踐經(jīng)驗、理論分析、同行了解或直覺。同時，若專家對各條目有補充意見，也可以用文字說明。

1.2擬定專家名單：共選取15位專家，因為調(diào)查問卷涉及手術(shù)操作和中醫(yī)證型，所以選取標(biāo)準(zhǔn)包括：①長期從事骨傷科工作，臨床經(jīng)驗豐富，工作年限20年以上；②在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作或者為中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會和中醫(yī)藥學(xué)會委員；③熟悉肱骨近端的解剖、掌握各種手術(shù)入路和手術(shù)方式，手術(shù)操作熟練。

1.3問卷調(diào)查流程：采用德爾菲法(Delphi)進(jìn)行三輪調(diào)查。首先將初始調(diào)查問卷以E-mail的形式發(fā)送給各位專家，并附信說明本研究的背景、目的和意義。收到反饋后，研究小組對第一輪問卷的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)分析結(jié)果修改問卷條目并形成第二輪調(diào)查問卷。再次將問卷發(fā)給專家并收集第二輪專家反饋，以此形成第三輪問卷，分析第三輪問卷得到基本一致的專家意見，并形成康復(fù)安全評定表。

1.4數(shù)據(jù)分析方法：用SPSS 22軟件錄入并處理數(shù)據(jù)。

1.4.1用回收率(H)評價專家的積極性。

1.4.2用權(quán)威系數(shù)(Cr)評價專家打分的可靠性:Cr由兩方面決定:①專家對條目所涉及的專業(yè)知識的熟悉程度(Cs)，分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5個等級，分別對應(yīng)系數(shù)1、0.8、0.6、0.4、0.2;②專家對條目重要性打分的主要判斷依據(jù)(Ca)，分為實踐經(jīng)驗、理論分析、同行了解、直覺4個等級，分別對應(yīng)系數(shù)0.8、0.6、0.4、0.2。計算公式為Cr =(Cs + Ca)/2[2]。

1.4.3用滿分率(K)、等級和(S)、均數(shù)不重要百分比(R)評價問卷條目的重要性：K表示本條目獲得的滿分?jǐn)?shù)占總評分?jǐn)?shù)的百分比；表示本條目所得評分的算數(shù)平均值；S表示本條目所得分值的總和；R表示本條目獲得的0分?jǐn)?shù)占總評分?jǐn)?shù)的百分比。刪除條目的標(biāo)準(zhǔn)包括：①滿分率<50%;②等級和<50%滿分;③均數(shù)<最大賦值均數(shù);④不重要百分比<50%。

1.4.4采用變異系數(shù)(Coefficient of Variation，CV)評價各條目的專家意見統(tǒng)一性，用肯德爾系數(shù)(Kendall's coefficient of concordance，W)來評價整張調(diào)查問卷的意見一致性：CV越低，W越高，說明專家的意見越統(tǒng)一，研究結(jié)果越讓人信服。變異系數(shù)(CV)的公式為CV=σ / ，σ為指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差， 為指標(biāo)的均數(shù)。采用SPSS計算肯德爾系數(shù)(W)。

2 結(jié)果

2.1專家積極性：共邀請專家15位，發(fā)放調(diào)查問卷15份，進(jìn)行3次共計45份，共收回問卷45份，試卷回收率(H)為100%，>90%表示專家積極性很高，滿足研究開展的基本要求。

2.2專家權(quán)威系數(shù)：專家的基本情況如下：學(xué)歷：本科4人，碩士4人，博士7人；職稱：副教授2人，教授13人；工作年限：>20年者8人，>30年者6人，>40年者1人；碩士研究生導(dǎo)師10人，博導(dǎo)3人，其他2人。三輪調(diào)查的Cr分別為0.8275、0.8311和0.8466，可見本研究的專家權(quán)威系數(shù)較高。

2.3各條目重要性評判結(jié)果：第一輪調(diào)查中“性別”和“術(shù)中出血量”的各項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，予以剔除(見表1)。第二輪調(diào)查中“年齡”的指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，予以剔除(見表2)。第三輪調(diào)查中各條目均達(dá)標(biāo)，予以保留，并結(jié)束問卷調(diào)查(見表3)。

表1第一輪Delphi結(jié)果

項目骨折的粉碎程度內(nèi)固定的穩(wěn)定性肩袖的完整性年齡性別骨密度術(shù)中出血量中醫(yī)證型50%滿分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大賦值均數(shù)3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值3.00 3.00 3.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 4.00 5.00 3.00 5.00 滿分率%60.00 66.67 40.00 0.00 0.00 6.67 0.00 13.33 等級和68.00 69.00 64.00 38.00 37.00 42.00 31.00 52.00 算術(shù)平均值4.53 4.60 4.27 2.53 2.47 2.80 2.07 3.47 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 46.67 53.33 46.67 66.67 13.33 方差0.38 0.37 0.46 1.05 1.05 1.09 0.86 0.78 標(biāo)準(zhǔn)差0.62 0.61 0.68 1.02 1.02 1.05 0.93 0.88 變異系數(shù)0.14 0.13 0.16 0.40 0.42 0.37 0.45 0.26

表2第二輪Delphi結(jié)果

項目骨折的粉碎程度內(nèi)固定的穩(wěn)定性肩袖的完整性年齡骨密度中醫(yī)證型50%滿分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大賦值均數(shù)3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值4.00 4.00 3.00 1.00 2.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 5.00 5.00 滿分率%53.33 73.33 26.67 0.00 13.33 6.67 等級和68.00 71.00 62.00 37.00 53.00 51.00 算術(shù)平均值4.53 4.73 4.13 2.47 3.53 3.40 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 53.33 13.33 13.33 方差0.25 0.20 0.38 1.05 0.78 0.64 標(biāo)準(zhǔn)差0.50 0.44 0.62 1.02 0.88 0.80 變異系數(shù)0.11 0.09 0.15 0.42 0.25 0.24

2.4專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)：在第三次問卷中，各條目的變異系數(shù)均<0.3，表示專家的意見已經(jīng)基本統(tǒng)一。三次問卷的W分別為0.588、0.544、0.695，說明專家意見的統(tǒng)一性較好。

2.5各條目權(quán)重：三次問卷調(diào)查結(jié)束后，共保留5個條目。采用百分權(quán)重法[3]確定各條目權(quán)重，權(quán)重分別為0.235、0.238、0.205、0.159、0.162，對各條目分別賦值4、4、3、2、2。以此為依據(jù)形成康復(fù)安全評價表(表4)。手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫骨折穩(wěn)定性、固定可靠性和肩袖完整性，中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫證型，骨密度根據(jù)檢查報告填寫，滿分100分?？祻?fù)醫(yī)師可以參考分值安排相應(yīng)的康復(fù)方案。

表3第三輪Delphi結(jié)果

項目骨折的粉碎程度內(nèi)固定的穩(wěn)定性肩袖的完整性骨密度中醫(yī)證型50%滿分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大賦值均數(shù)3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值4.00 4.00 3.00 2.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 5.00 滿分率%66.67 73.33 40.00 0.00 6.67 等級和71.00 72.00 62.00 48.00 49.00 算術(shù)平均值4.73 4.80 4.13 3.20 3.27 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 13.33 13.33 方差0.20 0.16 0.52 0.43 0.60 標(biāo)準(zhǔn)差0.44 0.40 0.72 0.65 0.77 變異系數(shù)0.09 0.08 0.17 0.20 0.24

表4肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)安全評價表

項目分值(分)骨折穩(wěn)定性大/小結(jié)節(jié)骨折20～25二部分骨折(肱骨干和肱骨頭)16～20三部分骨折(肱骨干,肱骨頭和大/小結(jié)節(jié))11～15四部分骨折6～10四部分骨折伴脫位0～5固定可靠性堅強固定20～25術(shù)中能被動運動16～20能對抗肢體重力但不宜對抗阻力11～15維持對位,部分骨折塊依靠縫線牽拉固定6～10固定不牢固,需輔助外固定0～5肩袖完整性肩袖完整16～20肩袖損傷,術(shù)中縫合修補,能對抗張力11～15肩袖損傷,術(shù)中縫合修補,不能對抗張力6～10肩袖損傷或有缺損,術(shù)中無法縫合0～5骨密度T>-1 骨量正常11～15-1>T> -2.5 骨量減少6～10T<-2.5 骨質(zhì)疏松癥0～5中醫(yī)證型氣滯血瘀證11～15氣虛血瘀證/氣虛血脫證6～10積瘀化熱證/濕熱內(nèi)蘊證0～5

3 討論

3.1康復(fù)安全評價的重要性：近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨折術(shù)后康復(fù)越來越受到醫(yī)生和患者的重視，同時帶來的是康復(fù)并發(fā)癥的不斷增多。肱骨近端骨折術(shù)后的并發(fā)癥主要包括疼痛、螺釘穿出、內(nèi)固定松動、骨折移位、骨折不愈合、肱骨頭吸收、壞死以及關(guān)節(jié)粘連[4]，有學(xué)者報道其發(fā)生率高達(dá)32.8%[5]。研究顯示康復(fù)措施不當(dāng)是造成肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的重要原因之一[6]。有的患者骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定不確切，骨折端缺乏穩(wěn)定支撐，術(shù)后卻進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，造成螺釘松動，骨折移位，內(nèi)固定失敗(圖1)；有的患者體質(zhì)虛弱，康復(fù)強度卻偏大，造成患肩炎性反應(yīng)，關(guān)節(jié)紅腫，屈伸困難(圖2)；也有患者過于保守，患肩長期處于制動狀態(tài)，造成關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)活動度差(圖3)。因此，如何保證患者能夠接受恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，同時又不會造成影響功能恢復(fù)的并發(fā)癥，這是目前急需解決的康復(fù)安全問題。

圖1 肱骨近端骨折術(shù)后螺釘松動，骨折端移位

圖2 肱骨近端骨折術(shù)后一年，右肩上舉受限

3.2手術(shù)康復(fù)一體化促進(jìn)康復(fù)安全： 正確評估患者術(shù)后的康復(fù)安全等級需要手術(shù)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的密切配合，即手術(shù)康復(fù)一體化[7]。國內(nèi)患者流動性大，同一患者往往到多名醫(yī)師處隨訪。后續(xù)的醫(yī)師為患者制定康復(fù)方案只能依據(jù)術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)檢查，而無法詳細(xì)了解術(shù)中所見。對于內(nèi)固定的穩(wěn)定性和軟組織的修復(fù)程度缺乏直觀的認(rèn)識，很容易對患者的康復(fù)安全等級做出錯誤判斷。因此本研究要求主刀醫(yī)師對骨折、內(nèi)固定和軟組織情況進(jìn)行打分，以期把盡量準(zhǔn)確的信息記錄在評價表上，供后續(xù)醫(yī)師參考。評價表中骨折的粉碎程度、內(nèi)固定的可靠性，肩袖組織的完整性均和手術(shù)相關(guān)；其中前兩者的滿分率在60%以上，等級和62～72分，說明多數(shù)專家都認(rèn)為骨折程度與內(nèi)固定是影響術(shù)后穩(wěn)定的主要因素；軟組織完整性的等級和也達(dá)到了62～64分，說明專家們認(rèn)為這也是影響穩(wěn)定的較重要因素。而內(nèi)固定的植入和軟組織的修補都是可控的因素，取決于手術(shù)醫(yī)師的精細(xì)操作和豐富經(jīng)驗，這也提示手術(shù)的成功是有效康復(fù)的基礎(chǔ)。

圖3 肱骨近端骨折術(shù)后，活動過度導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍腫痛，活動受限

3.3中醫(yī)證型：中醫(yī)證型代表了患者某一時間段的病理生理狀態(tài)。筆者曾對77例肱骨近端骨折患者進(jìn)行回顧性分析[8]，記錄患者的肩關(guān)節(jié)NEER評分并和中醫(yī)證型、骨折分型、復(fù)位質(zhì)量等10項因素進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型和患者術(shù)后的康復(fù)效果息息相關(guān)。在本研究中，筆者根據(jù)《四肢創(chuàng)傷骨折早期證候調(diào)查表》[9]對患者的證候進(jìn)行量化后辨證，可以把骨折術(shù)后的證型歸納為五種：氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣虛血虧證、積瘀化熱證和濕熱內(nèi)蘊證。氣滯血瘀屬實證，因外傷和手術(shù)傷筋動骨、脈損血瘀；氣虛血瘀和氣虛血虧屬虛證，多為粉碎性骨折的老年患者。年老體衰，五臟皆虛，因外傷和手術(shù)兩次打擊，氣血雙虧，郁滯成瘀；積瘀化熱和濕熱內(nèi)蘊屬熱證，患者術(shù)后伴發(fā)熱、煩躁或譫妄，常伴有局部或全身感染征象[10]。臨床發(fā)現(xiàn)實證患者恢復(fù)好，虛證次之，而熱證患者恢復(fù)差，因此評分表的分值也逐個降低。

3.4本研究的不足：本研究是對康復(fù)安全評價方法的一個初步探索，評價表的制定還比較簡單，只針對骨折的穩(wěn)定性、內(nèi)固定的可靠性、軟組織的完整性和全身情況，分8個條目咨詢了專家意見。調(diào)查問卷的條目主要來自文獻(xiàn)檢索，鑒于同類研究較少，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量不足，還無法總結(jié)出確實的二級指標(biāo)。想要制定更加細(xì)致的評價表，需要更深入的臨床研究和文獻(xiàn)支持。如近年來臨床醫(yī)師越來越重視肱骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性與骨折穩(wěn)定性的關(guān)系，陸續(xù)有文獻(xiàn)報道肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐可以有效減少肱骨頭高度丟失[11]。還有學(xué)者介紹了腓骨植骨增加骨折斷端穩(wěn)定性的手術(shù)經(jīng)驗[12]。這些都可以在后續(xù)的Delphi法中作為二級指標(biāo)納入調(diào)查問卷，使權(quán)重計算更準(zhǔn)確。

手術(shù)與康復(fù)相輔相成，手術(shù)失敗則康復(fù)如無根之木、無源之水，康復(fù)錯誤則手術(shù)效果無法保證。本研究提出康復(fù)安全評價表的目的就是為了在手術(shù)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師之間架設(shè)一座橋梁，促進(jìn)兩個學(xué)科的合作與交流，更有效、更安全地為患者服務(wù)。