蔣鳳，黃金，趙梅村，梁和靜，張婷

(1.中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 臨床護理教研室，湖南 長沙 410011)

近年來，游戲化(gamification)在醫(yī)療健康領域中的研究在迅猛發(fā)展，游戲化不僅是一種方法，更是一種思維方式，可以應用于任何一個領域，如慢性病管理[1]、心理健康促進[2]、生活方式干預[3]以及護理教育[4]等方面。國外不少學者圍繞這一主題進行了研究和探討，而國內(nèi)在此領域的研究還較少。為此，本文綜述了國外游戲化在醫(yī)療健康領域中的研究現(xiàn)狀，并對未來的研究方向進行了展望，以期為國內(nèi)開展游戲化助力健康管理的研究提供借鑒與參考。

1 游戲化的概述

1.1 游戲化的概念 游戲化不等同于游戲，但來源于游戲且具備游戲的特點和屬性。從數(shù)字媒體的角度來看，游戲化這一概念在2010年才開始被廣泛采用。目前，最被廣泛接受的定義是2011年由Deterding等[5]在一次游戲工作坊中提出的，即游戲化是將游戲設計元素應用到非游戲情境當中。該定義凸顯了“游戲設計方法”“游戲元素”和“非游戲情境”三項內(nèi)容。此外，國外眾多學者[6-8]也從不同的研究方向出發(fā)對游戲化的概念進行了補充與發(fā)展。Bunchball[6]認為，游戲化是一個將游戲的機制融入到網(wǎng)絡、服務、社區(qū)或活動的過程。Zuckerman等[7]認為，游戲化旨在將游戲設計元素應用于系統(tǒng)設計以鼓勵用戶親身參與活動。Robson等[8]則認為，游戲化是將游戲領域的經(jīng)驗用于非游戲環(huán)境，使傳統(tǒng)的組織過程變的富有樂趣，并帶來類游戲體驗。盡管不同學者對游戲化的理解略有差別，但也達成了共識：游戲化就是利用游戲化思維解決非游戲問題，并通過讓人聯(lián)想到游戲的體驗來影響人們的行為和動機。

1.2 游戲化的核心特征 《游戲改變世界:游戲化如何讓現(xiàn)實變得更美好》一書中闡述了游戲的四大核心特征，分別是目標、規(guī)則、反饋系統(tǒng)和自愿參與[9]。游戲化作為游戲的衍生物，其核心特征同樣也包括這四個方面。(1)目標：游戲化是具有一定目標導向性的，能夠吸引人們朝著所設定的目標努力，只有始終服務于目標的游戲化設計才是有意義的。(2)規(guī)則：規(guī)則是在實現(xiàn)目標過程中所設定的一些約束條件和障礙，支撐起整個游戲的骨架和脈絡，奠定了游戲的機制與設定，并能夠?qū)τ螒虻膭討B(tài)進程進行調(diào)節(jié)，是游戲化實行的制度保證。(3)反饋系統(tǒng)：反饋系統(tǒng)能夠?qū)崟r告知人們當前所處的狀態(tài)和進度，予以最直接、客觀的事實反映，是游戲機制中的核心要素。通常以點、等級、分數(shù)、進度條等形式反映出來。(4)自愿參與：游戲的引人制勝的地方就在于具備化被動參與為主動接受的能力，即所有玩家能主動地參與到已設定好的游戲當中。

1.3 游戲化三要素 為了讓游戲化發(fā)揮作用，需要有特定的游戲要素，且游戲要素要與可實現(xiàn)的游戲化核心特征相結(jié)合。游戲化的PBL三要素是游戲化最基本的要素，指積分(points)、徽章(badges)以及排行榜(leaderboard)。(1)積分：積分可以通過多種方式使游戲更具吸引力。積分可提供即時反饋，并可在外部顯示，以向其他人顯示玩家的表現(xiàn)如何[10]。(2)徽章：徽章是積分的集合，可以顯示玩家的進度，也象征著玩家已經(jīng)取得了一些成就[11]?；照聻橥婕姨峁┡Φ姆较?，也提供一定的游戲指示。(3)排行榜：排行榜可以動態(tài)地將個人的進步和成就與同類玩家進行比較。向用戶表示與其他人的差距，讓他們了解與同行相比使用應用程序的情況[12]。除PBL三要素外，游戲化要素還包括等級(level)、反饋(feedback)、成就(achievement)等。研究[13]表明，利用游戲要素能使學習者以一種更有趣的方式解決問題，且可以將信息的平均保留率提高10倍[14]。因此，游戲化設計的主要目的是結(jié)合實際的非游戲場景將游戲元素進行有機結(jié)合，讓用戶體會到游戲般的感覺，從而激勵用戶積極主動地參與游戲化的應用。

2 游戲化在醫(yī)療健康領域中的應用現(xiàn)狀

游戲化在醫(yī)療健康領域中的研究主要體現(xiàn)在：從游戲化的核心特征和基本要素入手將游戲化設計融入各類移動醫(yī)療應用程序中，并通過手機、互聯(lián)網(wǎng)等形式實施干預，從而促進健康行為。目前國外已將游戲化用于以下領域：

2.1 慢性病管理 慢性病管理中的游戲化應用主要體現(xiàn)在將游戲化設計要素用于應用程序的開發(fā)。例如，Kang等[15]開發(fā)了以智能手機為基礎的虛擬體驗式護理應用程式以管理慢性病患者，特別是高血壓及糖尿病患者。應用程序由模擬患者病例、患者信息、病史和護理干預組成，其中護理干預包括慢性病護理的5個方面：服藥、監(jiān)護、健康飲食、體育鍛煉和健康應對，結(jié)果表明，該護理應用程序可以幫助護士評估患者的健康問題并實施護理計劃以改善患者狀況。Cafazzo等[16]設計了叫做“bant”的糖尿病管理應用程序，并在此程序中融入了游戲化的機制，它能夠通過藍牙自動從患者的血糖儀中獲取數(shù)據(jù)。當患者定期監(jiān)測血糖時會獲得體驗積分，這些積分可以兌換為iTunes兌換碼，用于購買音樂和應用程序。該程序已在1型糖尿病患者中得到了應用，可以將患者的血糖監(jiān)測頻率增加近50%[17]。類似的程序還有澳大利亞創(chuàng)業(yè)公司設計的一款糖尿病管理游戲化應用程序“mySugr”[18]和美國開發(fā)的智能手機應用程序“”Mango Health“”[19]，其目的都在于提高糖尿病患者的服藥依從性，促進患者進行血糖監(jiān)測，激勵患者進行自我管理[17]。此外，美國還開發(fā)了一款教育管理平臺軟件(kaizen education)，該游戲被用來教授糖尿病患者進行自我管理所需的基本能力，涉及糖尿病自我護理的多個方面(如飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測等)，游戲平臺會對患者進行提問，然后以預定的時間間隔進行重點健康教育，患者回答正確并達到預定的分數(shù)就會獲得獎勵。這種管理形式在某種意義上顛覆了傳統(tǒng)的門診患者管理模式，可以提高患者參與糖尿病教育管理的積極性，從而促進患者的自我護理，減輕護士的工作壓力[20]。由此可見，隨著移動醫(yī)療應用程序的不斷開發(fā)與創(chuàng)新，應用程序可以更好地進行游戲化，從而有望促進慢性病患者的自我管理。

2.2 心理健康促進 心理情緒在游戲化過程中扮演著重要角色，會影響人們的認知和決策[21]，而游戲化也與自我效能感和心理授權等心理特質(zhì)相關[22]，故游戲化也已被納入治療精神障礙和提高幸福感的干預設計中[2]。Christie等[23]運用游戲化原則設計了一款鼓勵患者通過一系列活動和游戲?qū)W習認知行為療法方法的應用程序，使認知行為療法游戲化，并在智能手機上提供心理治療，但該應用程序還未得到實踐運用，可能是考慮到當患者存在心理問題的情況下，游戲化元素在心理干預中的療效、可接受性和參與度還有待進一步驗證。SPARX是一種用于治療青少年臨床抑郁的數(shù)字游戲干預程序，它利用第一人稱教學和三維互動，使用者可以選擇一個替身，并接受一系列的挑戰(zhàn)，最終在一個由消極思維主導的幻想世界里找到心理平衡。該游戲共有7個模塊，需按順序完成，在每個模塊開始和結(jié)束時，使用者會在游戲情境中接受心理教育并監(jiān)測情緒，研究[24]表明，通過4～7周的干預可以明顯減輕患者的抑郁癥狀。Dennis等[25]針對高特質(zhì)焦慮患者應用名為“注意偏差修正訓練”的游戲化移動干預程序，對緩解患者壓力和焦慮情緒具有顯著效果。與傳統(tǒng)的心理治療相比，將游戲化的心理干預應用于臨床護理實踐中具有顯著優(yōu)勢，不僅使得干預更具有互動性還能提高患者的參與度，促進患者的心理健康[26]。但也有研究[27]表明，游戲化的應用可能沒有考慮到患者心理變化的潛在機制。因此，游戲化的理論與應用之間的聯(lián)系還有待更深入的研究。

2.3 生活方式干預 不良的生活方式是引發(fā)各種慢性疾病的主要病因，因此，早期的生活方式干預對預防疾病尤為重要。游戲化在生活方式干預中的應用最常見于吸煙、飲食和運動方面。研究[28]發(fā)現(xiàn)，使用游戲化的戒煙干預方法的參與者比非游戲化參與者有更高的戒煙動機和參與度。Podina等[3]設計了SIGMA應用程序，即自助(self-help)、集成(integrated)和游戲化手機應用(gamified mobile-phone application)。SIGMA應用程序被設計成一款游戲，采用復雜而新穎的評分系統(tǒng)，通過嵌入式計步器，讓參與者在游戲中獲得的分數(shù)與在戶外活動中獲得的分數(shù)相互補充，以幫助肥胖者通過游戲化的運動來維持體質(zhì)量，或者通過限制卡路里飲食來達到減肥的目的。它特別針對有潛在不良行為和食物認知的超重年輕人。從體育健身的角度來看，游戲化通過將運動轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N游戲，在鼓勵體育活動方面也顯示出了較好效果。2015年香港推出了AIA Vitality健康程式，用豐厚的獎勵激勵客戶養(yǎng)成健康的生活習慣以提高身體素質(zhì)。客戶可以通過完成運動健身、健康飲食、定時進行健康檢查的方式來獲取會員積分。例如每天行走7500步可積50分，12 500 步可累積100分，積分可以用來換購電影票和福利獎賞，進而更有效地鼓勵人們養(yǎng)成健康的生活方式[29]。由此可見，游戲化已逐漸滲入到人們的日常生活中。

2.4 護理教育領域 將游戲設計的要素融入到護理教育中能為學習增加娛樂性、提高學生的參與性和動力。研究[30]表明，在游戲化的教學中，教師更加重視學生的即時反饋、視覺效果和體驗，能提高學生在護理課堂上的專注力。Jose等[31]探討了一款名為“逃生室”的教學游戲?qū)ψo生學習動機的影響，在這個游戲中，學生必須運用所學的理論和實踐知識在30 min之內(nèi)解決謎題，從而逃脫，老師還會評估學生的護理技術是否正確，研究結(jié)果顯示，實施“逃生室”教學游戲是評估護生理論和實踐知識的新方法，它可以提升護生的團隊合作能力和在壓力下的表現(xiàn)能力，也已成為最受護生喜愛的游戲之一。隨后Roman等[32]以逃生室為評價方式，了解護生在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中的認知與經(jīng)驗，結(jié)果表明，將“逃生室”的游戲教學方法與傳統(tǒng)的教學方法相結(jié)合，不僅補充了對學生的評估方式，還有助于培養(yǎng)護生的護理技能。此外，嚴肅游戲[33]和紙牌游戲[34]也是護理教學中常用的教學方式。游戲化應用于護理教育，不僅能使護生在更安全、更現(xiàn)實的環(huán)境中提高臨床技能，還能提高護生的教學滿意度和決策能力、培養(yǎng)創(chuàng)新性思維[35]?？梢?，將游戲與教育相融合的游戲式學習已被證實是提高學習效果的有效手段，這也為未來國內(nèi)學者探索游戲化在護理教育中的研究提供了理論借鑒，且隨著現(xiàn)代護理教育逐步走出課堂，填鴨式學習轉(zhuǎn)變成游戲化教育將逐漸成為護理教育新趨勢。

3 展望

3.1 探討游戲化效果的深層機制 游戲化可以對行為結(jié)果和心理產(chǎn)生一定的影響，不論將游戲化運用于哪個領域，其目的都是為了使人們做出行為上的改變，但游戲化要素是如何影響人們做出健康行為改變的機制還不清楚，還需更深入地探討游戲元素與人們行為結(jié)果和心理之間的關系，例如不同的游戲設計元素對參與者行為和心理的影響程度是否不同。此外，現(xiàn)有文獻大多通過行為、認知或態(tài)度等變量評價游戲化應用的效果，是圍繞游戲化的短期效應進行的研究。因此，未來的研究應該將重點放在游戲化應用的長期影響上，在相對長的時間內(nèi)進行系統(tǒng)的、定期的研究，從而揭示游戲化應用中人們行為變化或心理特點發(fā)展的連續(xù)性及轉(zhuǎn)折點。

3.2 進一步拓展應用領域 游戲化在護理領域中的應用可逐漸拓展至護理研究和護理管理等方面。有研究[36]顯示，將游戲化機制納入傳統(tǒng)的問卷調(diào)查中，可以激發(fā)被調(diào)查者參與的積極性，提高調(diào)查質(zhì)量，因此，研究者可以考慮在進行護理調(diào)查研究時融入游戲化的元素，還可就游戲化機制是否可以應用于其他研究方法如質(zhì)性研究和實驗性研究等展開探討。此外，還有學者[37]探討了數(shù)據(jù)化作為量化績效數(shù)據(jù)(如績效指標、等級評定)在日常護理實踐中的應用，通過數(shù)據(jù)化與游戲化的結(jié)合來促進護理工作。因此，游戲化是否可以在護理績效管理中突現(xiàn)其特定的優(yōu)勢也值得研究者進行深入探討。