評論者：李來元（甘肅省人民醫(yī)院肛腸外科，甘肅蘭州，730000）

【評論】輔助化療能否降低Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的無復發(fā)生存率、提高長期生存率仍存在爭議。一項包括4 項RCT 的薈萃分析發(fā)現(xiàn)輔助化療未能改善行新輔助放化療和TME 手術(shù)的Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的總生存率、無復發(fā)生存率和遠處轉(zhuǎn)移率，僅發(fā)現(xiàn)距肛緣10～15 cm的直腸癌其無復發(fā)生存率和遠處轉(zhuǎn)移率有改善，但似乎這個亞組更應(yīng)歸類為結(jié)腸癌[1]。相反，一項包括12 696 例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受術(shù)前放化療的Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者中予以輔助化療可提高生存率[2]。輔助化療方案、輔助化療開始時機、輔助化療完成度均存在差異，加上患者依從性差，可導致相互矛盾的研究結(jié)論。

該研究表明yp 分期和整塊切除是預測腫瘤復發(fā)的因素。有研究表明，cT3直腸癌患者在nCRT+TME 手術(shù)后，yp0～Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期分別占50%、25%和25%，5 年總生存率分別為85%、65%和小于60%[3]，《歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）臨床實踐指南：直腸癌的診斷、治療與隨訪(2017版)》認為T或N分期降低是結(jié)局良好的預測因素，而不是預測輔助治療效果的臨床指標。對于接受術(shù)前nCRT/RT 且ypⅢ期及高危ypⅡ期的直腸癌患者，應(yīng)考慮進行輔助化療[4]。那對于pCR 者輔助化療是否獲益？意大利一項研究納入566例術(shù)前放化療后ypCR患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無復發(fā)生存率和腫瘤特異性生存率沒有從輔助化療中獲益[5]。而一項傾向性評分匹配研究證實術(shù)前放化療后的ypT0N0患者接受輔助化療有更好的總生存獲益，臨床分期T3/T4和淋巴結(jié)陽性的患者從輔助化療中獲益最多[6]。

對于局部進展期直腸癌患者，最大程度使腫瘤降期的全新輔助治療（TNT）似乎是一個合理的治療方案，在未被納入指南之前，施行該方案需要臨床醫(yī)生和患者進行充分溝通。目前正在進行的一項多中心隨機對照試驗（NCT02008656）可能會為TNT在直腸癌治療中的作用提供說明。