劉松華，方懿，曹理言

（長沙市中心醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410004）

髕骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)是臨床常見的骨科小手術(shù)，既往多在局部麻醉（以下簡稱局麻）或者椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，局麻往往阻滯不全在手術(shù)中給患者帶來疼痛不適，而椎管內(nèi)麻醉對患者循環(huán)影響較大，隨著超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯在臨床上的大力發(fā)展，給與支配膝關(guān)節(jié)前部的神經(jīng)實(shí)施區(qū)域阻滯后行髕骨手術(shù)，既能有效消除患者手術(shù)疼痛又對患者循環(huán)沒有明顯影響，為髕骨內(nèi)固定取出術(shù)的麻醉提供了一種比較好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年9月在長沙市中心醫(yī)院實(shí)施髕骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)的患者40 例。排除腹股溝處皮膚有感染或者對局部麻醉藥物有過敏患者。隨機(jī)分為兩組，每組20 例。超聲下股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯組（A 組）：男性9 例，女性11 例；年齡25 ～55 歲，平均（41.5±18.6）歲；發(fā)病部位左側(cè)者8 例，右側(cè)者12 例；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America Societ of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ級3 例、Ⅱ級10 例、Ⅲ級者7 例；手術(shù)時間31 ～50 min，平均（40.3±10.3）min；右美托咪定鎮(zhèn)靜聯(lián)合超聲下股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯組（B 組）：男性12 例，女性8 例；年齡23 ～56 歲，平均（43.6±8.5）歲；發(fā)病部位左側(cè)者11 例，右側(cè)者9 例；術(shù)前ASA 分級Ⅰ級4 例、Ⅱ級9 例、Ⅲ級者7 例；手術(shù)時間30 ～48 min，平均（38.5±12.4）min。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位、術(shù)前ASA 分級及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入組前1 天進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者一般情況并簽署麻醉同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后所有患者給予吸氧，氧流量為2 L/min。B 組患者在神經(jīng)阻滯前通過靜脈給予負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，15 min 內(nèi)緩慢泵注完，隨后改成0.2 μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束前15 min 結(jié)束泵注。A、B 兩組患者均采用平面內(nèi)技術(shù)，利用高頻探頭（8 ～12 MHz），常規(guī)消毒腹股溝部位皮膚、鋪無菌巾后，采用無菌超聲耦合劑，用滅菌塑料套包裹超聲探頭，將探頭平行置放于腹股溝韌帶稍下方，調(diào)整超聲掃描深度和增益以獲得最佳圖像。股神經(jīng)在超聲橫切面下定位在股動脈的外側(cè)、髂筋膜下方的三角形高回聲區(qū)域[1]。超聲圖像上以股動脈為參照點(diǎn)，如果圖像上出現(xiàn)多個動脈，為股動脈多個分支的圖像，可將超聲探頭向頭端平行移動，直到股動脈發(fā)出分支的近端，股神經(jīng)位于股動脈外側(cè)，超聲下可以向頭尾端稍偏移，以此追蹤神經(jīng)走向，確定最佳超聲股神經(jīng)圖像后平面內(nèi)穿刺，在股神經(jīng)上、下表面注入0.5%羅哌卡因各10 ml，隨后將超聲探頭沿腹股溝韌帶外下稍稍移動，直到在闊筋膜深面和縫匠肌淺外側(cè)面出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)，平面內(nèi)穿刺注射0.5%羅哌卡因3 ml。20 min 后測試膝部麻醉效果后開始手術(shù)。所有患者的麻醉操作，由同一位具備熟悉掌握超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的高年資醫(yī)師完成。

1.3 監(jiān)測和記錄

所有患者入手術(shù)室后發(fā)放焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS），術(shù)中邁瑞多功能監(jiān)測儀監(jiān)測呼吸和循環(huán)情況。觀察記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉穿刺時（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后20 min（T3）、手術(shù)開始切皮（T4）、手術(shù)結(jié)束后（T5）各個時間點(diǎn)的心率（HR）、平均血壓（MBP）、血氧飽和度（SpO2）；觀察兩組患者T1、T4、T5疼痛視覺模擬評分（visual analos scale, VAS）；觀察兩組患者T0、T1、T4、T5的SAS 評分，同時觀察兩組患者的不良反應(yīng)如穿刺部位血腫及麻醉效果，觀察兩組患者神經(jīng)阻滯麻醉操作時間與手術(shù)時間。

1.3.1 VAS 評分標(biāo)準(zhǔn) VAS 疼痛評分0 ～10 分。0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2 SAS 評分標(biāo)準(zhǔn)[2]SAS 由20 個小項(xiàng)目構(gòu)成，每項(xiàng)得分1 ～4 分，總分為各小項(xiàng)得分之和再乘以1.25，按照中國常模結(jié)果分界值為50 分。其中50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮，所得分值越高，說明患者焦慮程度越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，兩組多時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、體重、身高、體重指數(shù)（body mass index, BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =20，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =20，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 身高/m BMI/（kg/m2）A 組 52.35±6.41 61.23±11.08 1.69±0.08 21.83±2.72 B 組 52.73±6.42 61.21±11.05 1.70±0.07 21.73±2.73 t 值 0.187 0.006 0.421 0.116 P 值 0.852 0.995 0.676 0.908

2.2 兩組患者HR、MBP 及SpO2 的比較

兩組HR 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的HR 有差異（F=19.118，P=0.000），B 組與A 組比較（除T0外），各時間點(diǎn)HR較低；②兩組HR 有差異（F=18.657，P=0.000）；③兩組HR 變化趨勢有差異（F=21.549，P=0.000）。兩組MBP 的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的MBP 有差異（F=26.456，P=0.000）；②兩組MBP 有差異（F=25.537，P=0.000）；③兩組MBP 變化趨勢有差異（F=14.439，P=0.000）。兩組SpO2的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的SpO2無差異（F=0.109，P=0.801）；②兩組的SpO2無差異（F=0.328，P=0.526）；③兩組SpO2變化趨勢無差異（F=0.162，P=0.716）。見表2。

2.3 兩組患者VAS、SAS 評分的比較

兩組VAS 評分比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的VAS 評分有差異（F=29.996，P=0.000）；②兩組VAS 評分有差異（F=17.145，P=0.000）；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=33.198，P=0.000）。兩組SAS 評分比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的SAS 評分有差異（F=33.296，P=0.000）；②兩組SAS 評分有差異（F=19.281，P=0.000）；③兩組SAS 評分變化趨勢有差異（F=26.568，P=0.000）。見表3 和圖1、2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的HR、MBP、SpO2 比較 （n =20，±s）

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的HR、MBP、SpO2 比較 （n =20，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/bpm A 組 69.80±7.89 72.00±7.88 71.47±6.33 70.47±7.13 70.47±6.93 71.67±6.73 B 組 69.53±8.35 62.87±8.30 60.73±7.49 59.63±7.73 57.33±7.33 56.83±7.73 MBP/mmHg A 組 75.67±5.73 76.53±5.29 77.47±3.04 76.53±5.61 76.73±5.67 76.49±5.24images/BZ_85_700_2909_700_2911.png B 組 97.13±2.27 71.87±6.58 68.27±7.89 68.27±7.36 68.27±6.39 68.27±7.83 SpO2/% A 組 97.13±2.27 96.13±2.68 95.35±2.57 97.31±2.68 97.13±2.67 97.13±2.61 B 組 97.69±2.84 96.13±2.47 95.13±2.57 97.13±2.61 96.13±2.36 97.13±2.45

2.4 兩組患者麻醉操作時間、手術(shù)時間的比較

兩組患者神經(jīng)阻滯麻醉操作時間、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者T0、T1、T4、T5 時VAS、SAS 評分的比較 （n =20，±s）

表3 兩組患者T0、T1、T4、T5 時VAS、SAS 評分的比較 （n =20，±s）

組別 T0 T1 T4 T5 VAS A 組 0.00±0.00 3.50±1.30 2.90±0.70 2.80±0.60 B 組 0.00±0.00 1.00±0.40 0.70±0.20 0.6.±0.10 SAS A 組 51.63±6.80 58.53±5.20 56.47±3.00 38.47±3.00 B 組 52.02±6.73 41.87±7.58 31.27±2.89 20.47±3.04

圖1 兩組患者T1、T4、T5 時VAS 評分變化趨勢（n =20，±s）

圖2 兩組患者T0、T1、T4、T5 時SAS 評分變化趨勢（n =20，±s）

表4 兩組患者麻醉操作時間、手術(shù)時間比較 （n =20，min，±s）

表4 兩組患者麻醉操作時間、手術(shù)時間比較 （n =20，min，±s）

組別 麻醉操作時間 手術(shù)時間A 組 3.73±2.39 31.00±7.75 B 組 3.23±2.56 32.07±6.38 t 值 0.638 0.477 P 值 0.527 0.636

3 討論

針對骨科患者來說，手術(shù)后早期活動、早期功能鍛煉、早期進(jìn)食進(jìn)飲，可以大大促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，就髕骨骨折后內(nèi)固定取出術(shù)而言，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，手術(shù)中無需進(jìn)入膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔。因此，既往患者常常在局麻或者椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，而局麻通常導(dǎo)致患者阻滯不全手術(shù)中感到疼痛。椎管內(nèi)麻醉對麻醉操作要求比較高，而且容易導(dǎo)致患者術(shù)中循環(huán)明顯波動，且術(shù)后易發(fā)生尿潴留[3]。這些均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生對手術(shù)的恐懼、焦慮等不適。而對凝血功能異常、服用抗凝藥物治療的患者不適合椎管內(nèi)麻醉時，則需在全身麻醉下手術(shù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者還容易發(fā)生全身麻醉后肺部并發(fā)癥。

因此，針對髕骨骨折內(nèi)固定取出這種常見手術(shù)，如何讓患者得到舒適的醫(yī)療并快速康復(fù)是臨床醫(yī)師需要關(guān)注的問題。該類手術(shù)的切口位置常在髕骨表面皮膚與皮下組織，而這個區(qū)域主要由股神經(jīng)支配區(qū)域，少部分膝關(guān)節(jié)外部皮膚由股外側(cè)皮神經(jīng)支配。有文獻(xiàn)指出膝關(guān)節(jié)前部的關(guān)節(jié)與來自于股神經(jīng)的分支隱神經(jīng)及其股四頭肌的肌支，其中起自隱神經(jīng)者，支配膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，至股中間肌支支配髕上部，至股外側(cè)肌支支配前外側(cè)，這些支?；ハ辔呛喜⒅丿B分布[4]，通常給與股神經(jīng)阻滯即可滿足手術(shù)要求；少部分大腿前面外側(cè)是有股外側(cè)皮神經(jīng)支配，通過阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，即可有效彌補(bǔ)膝部外側(cè)阻滯不佳缺陷。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床的各個領(lǐng)域，如檢查、診斷及定位[5]。而且超聲引導(dǎo)下定位神經(jīng)阻滯使解剖結(jié)構(gòu)和注藥過程清晰可見[6]。股神經(jīng)是混合神經(jīng)，包括運(yùn)動和感覺兩類神經(jīng)纖維，股神經(jīng)阻滯雖然阻滯支配下肢的部分交感神經(jīng)纖維，但不易引發(fā)全身性低血壓，且不會對患者下肢血流產(chǎn)生影響[7]。有文獻(xiàn)指出股神經(jīng)阻滯對患者血流動力學(xué)的改變影響很小，這對因血流動力學(xué)波動造成不良后果的患者是十分有益的[8]。

隨著外科技術(shù)的提升，髕骨骨折內(nèi)固定取出手術(shù)時間短、出血少，一般無需行下肢止血帶處理，大部分患者只需給與股神經(jīng)阻滯即可完成手術(shù)，但是少數(shù)患者需要阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，本研究中對所有患者均給與股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，效果良好。但是目前很多患者對超聲下神經(jīng)阻滯技術(shù)了解很少，對下肢運(yùn)動未能完全阻滯的情況下能否保證手術(shù)沒有疼痛心里存在懷疑，焦慮情緒明顯，而且神經(jīng)阻滯穿刺時存在一定的疼痛，可能會加重患者的恐懼心理。一旦超聲下神經(jīng)阻滯完成，術(shù)中手術(shù)時又無明顯疼痛，患者恐懼緊張情緒就會隨著緩解。本研究中單純神經(jīng)阻滯患者在麻醉操作時SAS 評分比麻醉前上升契合了這個反應(yīng)。有文獻(xiàn)指出在區(qū)域阻滯前10 ～15 min 可持續(xù)泵注右美托咪定0.2 ～0.7μg/（kg·h），使患者獲得滿意鎮(zhèn)靜，避免緊張和焦慮，增強(qiáng)患者的舒適度，且對呼吸無明顯抑制作用[3]。本研究患者采使用右美托咪定組的患者在麻醉時與術(shù)中以及術(shù)后其SAS 評分明顯低于單純超聲下神經(jīng)阻滯組，麻醉穿刺時VAS 評分同樣低于單純神經(jīng)阻滯組，表明給予者右美托咪定后，可以有效減輕患者穿刺時的疼痛，消除患者的焦慮與緊張情緒。

綜上所述，在髕骨骨折內(nèi)固定取出手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合超聲下股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，有效減少焦慮，并發(fā)癥少，是一種行之有效的麻醉方法。