丁一 海涌 楊晉才 尹鵬 王云生 劉暢 張黎明 許春陽

自 20 世紀(jì)以來，經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 已逐步被接受并廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs ) 的治療。近年來，為盡可能地提高此類術(shù)式的微創(chuàng)性與安全性，學(xué)者們不斷進(jìn)行改良和創(chuàng)新[1-3]。然而，目前關(guān)于 PKP 與 PVP 單椎體規(guī)范化聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)告尚少。因此本研究回顧性分析了 2018 年 5～12 月，我院行手術(shù)治療的 67 例 OVCFs 患者，對(duì)比改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 與傳統(tǒng)雙側(cè) PKP 術(shù)式的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng)雙能 X 線骨密度檢查證實(shí)為骨質(zhì)疏松者；( 2 ) 經(jīng)影像學(xué)檢查明確骨折部位且椎體后壁完整，確診胸腰椎椎體壓縮骨折者；( 3 ) 完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可耐受手術(shù)者；( 4 ) 接受手術(shù)治療，采用雙側(cè) PKP 或改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并 2 個(gè)或 2 個(gè)以上節(jié)段椎體壓縮骨折者；( 2 ) 病程＞2 周者；( 3 ) 病理提示病理性骨折或爆裂骨折以及存在脊髓神經(jīng)受壓癥狀者；( 4 ) 胸椎壓縮比 ≥ 50% 或腰椎壓縮比 ≥ 75% 的嚴(yán)重患者；( 5 ) 存在 PKP / PVP 手術(shù)禁忌證者；( 6 ) 拒絕手術(shù)治療或采用其它手術(shù)方式者。

二、一般資料

本組共納入 67 例，其中男 28 例，女 39 例，年齡 57～82 歲，平均 75.4 歲。47 例入院前 24 h 內(nèi)有摔傷史，20 例無明顯外傷；其中合并高血壓 37 例，糖尿病 25 例，冠心病病史 17 例。骨折椎體部位：T83 例，T92 例，T104 例，T1113 例，T1214 例，L19 例，L211 例，L38 例，L42 例，L51 例。試驗(yàn)組 ( 改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP ) 31 例，對(duì)照組 ( 傳統(tǒng)雙側(cè) PKP ) 36 例。

三、手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均由同一位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師操作完成。

1. 試驗(yàn)組 ( 改良式一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP )：患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。在透視下定位傷椎和穿刺點(diǎn)，在棘突旁開 5～7 cm 處進(jìn)行局部浸潤麻醉。在椎體壓縮比較大或存在可疑骨不連一側(cè)行 PKP 術(shù)式并在對(duì)側(cè)行 PVP 術(shù)式。在 C 型臂 X 線機(jī)持續(xù)透視引導(dǎo)下，在兩側(cè)依次將穿刺針尖經(jīng)椎弓根 ( T9以下椎體 ) 或椎弓根外側(cè) ( T9以上椎體 ) 刺入骨質(zhì)。穿刺過程中應(yīng)注意：在矢狀位上通道方向需盡量與終板平行，并在冠狀位上提供足夠的內(nèi)聚角度，從而保證骨水泥通道位置可達(dá)椎體中線附近，形成雙側(cè)相互連通的骨水泥分布。當(dāng)兩側(cè)穿刺針尖均已接近或到達(dá)椎體后壁時(shí)，PKP 側(cè)先行突破后壁并更換導(dǎo)針繼續(xù)向前推進(jìn)突破松質(zhì)骨。在導(dǎo)針接近椎體前緣后壁時(shí)，拔出穿刺套管，沿導(dǎo)針置入工作套筒，替換擴(kuò)張器，緩慢向前旋進(jìn)，擴(kuò)張隧道 ( 約 2 cm ) 到達(dá)冠狀位椎體中線以及矢狀位椎體前中部位置。持續(xù)透視下沿穿刺針套筒置入球囊，注入造影劑進(jìn)行擴(kuò)張，使壓縮骨折的椎體進(jìn)一步復(fù)位后取出球囊。隨后在 PVP 側(cè)繼續(xù)進(jìn)針直至椎體后壁皮質(zhì)前方 3 mm 處，替換導(dǎo)針 ( 約 2 cm ) 到達(dá)近椎體前緣位置。調(diào)配骨水泥拉絲期后，拔出兩側(cè)穿刺針針芯，沿套管將骨水泥緩慢注入。基本分為三步：( 1 ) 調(diào)配約 2 min 時(shí)，PKP 側(cè)首先推注約 1.0 ml ( 2 / 3 支 )，隨后在對(duì)側(cè)緩慢推注約 0.75 ml ( 1 / 2 支 )，觀察骨水泥椎體內(nèi)彌散并判斷流向；( 2 ) PKP 側(cè)繼續(xù)緩慢推注約 2.0 ml ( 4 / 3 支 )，在對(duì)側(cè)推注約 0.75 ml ( 1 / 2 支 )，再次透視確認(rèn)是否已填充椎體上下緣與前緣且無滲漏；( 3 ) 第三次應(yīng)適量推注，當(dāng)骨水泥影已填充椎體后部或出現(xiàn)輕微滲漏時(shí)，停止注射。為保證一定的彌散性，注射須在 5 min 左右完成，隨后靜置至骨水泥硬化后 ( 約 10 min ) 時(shí)旋轉(zhuǎn)拔出套管。

2. 對(duì)照組：行常規(guī)雙側(cè) PKP 術(shù)式。

術(shù)后兩組患者均常規(guī)臥床 12～24 h，術(shù)后 1～ 2 天下床活動(dòng)。

四、觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后 1 周疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、手術(shù)操作時(shí)間 ( 記錄從引導(dǎo)穿刺到閉合傷口的時(shí)間 ) 以及骨水泥注射量和滲漏率。在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用 PACS 系統(tǒng)通過腰椎 X 線測(cè)量椎體前緣高度、中部高度以及 Cobb’s 角變化情況，并計(jì)算椎體兩側(cè)緣高度改善率，從而對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估。側(cè)緣高度改善率=( 側(cè)緣術(shù)后高度- 側(cè)緣術(shù)前高度 ) / 側(cè)緣術(shù)前高度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以x-±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率值采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡、傷椎節(jié)段、傷椎高度、腰痛 VAS 等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )，兩組間具有可比性。

一、術(shù)式療效

兩組患者均未發(fā)生全身感染、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后 7 天 VAS 評(píng)分、椎體前緣高度、椎體中部高度以及 Cobb’s 角均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。試驗(yàn)組 PKP 側(cè)緣高度改善率為 ( 52.03± 11.76 ) %，試驗(yàn)組 PVP 側(cè)緣高度改善率為 ( 46.92± 9.80 ) %，對(duì)照組左側(cè)緣高度改善率為 ( 47.07± 12.85 ) %，右側(cè)緣高度改善率為 ( 50.82±14.04 ) %，兩側(cè)緣高度改善率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。典型病例見圖 1、2。

兩組間比較，試驗(yàn)組 ( 改良式一側(cè) PKP+對(duì)側(cè) PVP 組 ) 手術(shù)操作時(shí)間為 ( 33.35±11.34 ) min，對(duì)照組 ( 雙側(cè) PKP 組 ) 手術(shù)操作時(shí)間為 ( 42.10± 12.26 ) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。但對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組的椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb’s 角等椎體形態(tài)改善程度相關(guān)參數(shù)以及術(shù)后 1 周 VAS 評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) 。

二、骨水泥的注射與滲漏

試驗(yàn)組骨水泥注入量為 ( 6.55±1.67 ) ml，對(duì)照組骨水泥注入量為 ( 7.05±0.92 ) ml，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。通過術(shù)中 X 線與術(shù)后即刻 CT 顯示確認(rèn)，兩組均有患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均未出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。試驗(yàn)組中 4 例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中 3 例為影像學(xué)檢查提示塌陷較重或疑似骨不連側(cè)部位滲漏，1 例為椎弓根與椎體交界處滲漏。對(duì)照組中 5 例出現(xiàn)滲漏。進(jìn)行兩組間滲漏率比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

表 1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 (± s )Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups (± s )

表 1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 (± s )Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups (± s )

項(xiàng)目 試驗(yàn)組 ( n = 31 ) 對(duì)照組 ( n = 36 ) P 值性別 ( 男 / 女，例 ) 12 / 19 16 / 20 0.635年齡 ( 歲 ) 75.70±5.14 75.05±5.52 0.620責(zé)任節(jié)段 ( 例 ) 0.572 T8 2 1 T9 2 0 T10 2 2 T11 4 9 T12 7 7 L1 5 4 L2 6 5 L3 3 5 L4 0 2 L5 0 1傷椎前緣高度 ( mm ) 18.78±3.07 20.31±4.76 0.130傷椎中部高度 ( mm ) 19.21±4.35 20.88±3.16 0.074傷椎 Cobb’s 角 ( ° ) 26.84±4.79 25.13±3.02 0.081腰痛 VAS ( 分 ) 7.60±2.34 7.85±1.87 0.629

表 2 試驗(yàn)組與對(duì)照組各療效相關(guān)參數(shù)指標(biāo)比較 (± s )Tab.2 Comparison of efficacy-related parameters between the two groups (± s )

表 2 試驗(yàn)組與對(duì)照組各療效相關(guān)參數(shù)指標(biāo)比較 (± s )Tab.2 Comparison of efficacy-related parameters between the two groups (± s )

項(xiàng)目 試驗(yàn)組 ( n = 31 ) 對(duì)照組 ( n = 36 ) P 值手術(shù)時(shí)間 ( min ) 33.35±11.34 42.10±12.26 0.004傷椎前緣高度 ( mm ) 術(shù)前 18.78± 3.07 20.31± 4.76 0.130 術(shù)后 7 天 28.22± 4.98 26.76± 2.21 0.117傷椎中部高度 ( mm ) 術(shù)前 19.21± 4.35 20.88± 3.16 0.074 術(shù)后 7 天 30.82± 3.31 29.79± 1.96 0.120傷椎 Cobb’s 角 ( ° ) 術(shù)前 26.84± 4.79 25.13± 3.02 0.081 術(shù)后 7 天 13.66± 3.13 13.38± 1.21 0.622腰痛 VAS ( 分 ) 術(shù)前 7.60± 2.34 7.85± 1.87 0.629 術(shù)后 7 天 1.95± 0.63 2.11± 0.45 0.231骨水泥注入量 ( ml ) 6.55± 1.67 7.05± 0.92 0.127

圖 1 試驗(yàn)組：患者，女，75 歲，T8 椎體壓縮骨折 a～b：術(shù)前 X 線片；c～d：術(shù)后 7 天 X 線片示雙側(cè)骨水泥相互連通充分，椎體高度恢復(fù)良好Fig.1 Experiment group. Female, 75 years old, T8 osteoporotic vertebral compression fracture a - b： Pre-op X-ray films; c - d： X-ray films 7 days after surgery showed the cement on both sides was fully connected and the height of the vertebrae was restored

圖 2 對(duì)照組：患者，女，64 歲，T12 椎體壓縮骨折 a～b：術(shù)前 X 線片；c～d：術(shù)后 7 天 X 線片示雙側(cè)骨水泥相互連通稀疏，椎體高度恢復(fù)良好Fig.2 Control group. Female, 64 years old, T12 osteoporotic vertebral compression fracture a - b： Pre-op X-ray films; c - d： X-ray films 7 days after surgery showed the cement on both sides was sparsely connected but the height of the vertebrae was restored

討 論

OVCFs 常因椎體塌陷引起急性和慢性背痛，甚至進(jìn)一步引起脊柱實(shí)質(zhì)性畸形的發(fā)生，從而產(chǎn)生功能障礙并導(dǎo)致生活質(zhì)量驟降，增加未來發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)死亡率[4]。隨著全球老齡化的加快，OVCFs 的發(fā)生數(shù)量也在不斷上升，因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也在急劇增長[5]。1987 年，Galibert 等[6]首次報(bào)道 PVP 并將 PMMA 材料作為椎體骨質(zhì)破壞的替代填充物。2001 年，Garfin 等[7]在 PVP 的基礎(chǔ)上改良并提出 PKP。經(jīng)過近 20 年的發(fā)展，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)心肺功能影響小的優(yōu)勢(shì)，PVP / PKP 已取代開放手術(shù)成為治療 OVCFs 最常用的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前，在保證療效的同時(shí)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、降低骨水泥滲漏率已成為 PVP / PKP 術(shù)式發(fā)展、改良的主要方向[1,8-9]。

一、雙側(cè)穿刺 PKP 的利弊

椎體骨折后椎體形態(tài)的恢復(fù)以及局部后凸的矯正可明顯減少鄰近椎體骨折 ( adjacent vertebral fracture，AVF ) 的發(fā)生。Rohlmann 等[10]認(rèn)為骨折楔形壓縮后引起的脊柱負(fù)荷及椎間盤壓力增加是 AVF 發(fā)生的關(guān)鍵，即離軸負(fù)荷越大，AVF 的風(fēng)險(xiǎn)越高。隨后，Aquarius 等[11]通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)離軸負(fù)荷的存在會(huì)使楔形骨折椎體的塌陷負(fù)荷降低約 24%，故認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡量矯正后凸畸形、恢復(fù)椎體高度、減少離軸負(fù)荷以降低 AVF 的風(fēng)險(xiǎn)。與 PVP 術(shù)式相比，大量研究已證實(shí) PKP 術(shù)式更有利于后凸畸形的矯正以及椎體高度的恢復(fù)[12-14]。故為減少 AVF 的發(fā)生，對(duì)于存在明顯椎體塌陷的 OVCFs 患者，通常將 PKP 術(shù)式作為首選治療手段。

關(guān)于單雙側(cè)骨水泥注射，雖然學(xué)者們一致認(rèn)為單與雙側(cè)注射的臨床療效相似[15-17]。但在力學(xué)方面，多數(shù)研究已證實(shí)單側(cè)與雙側(cè)穿刺雖均能增加總體椎體剛度，但局部應(yīng)力卻存在差異，這種差異會(huì)在潛移默化中加速傷椎甚至全脊柱的退變以及后凸畸形的產(chǎn)生[18-19]。當(dāng)單側(cè)穿刺注入的骨水泥僅分布在椎體一側(cè)時(shí)，增強(qiáng)側(cè)椎體剛度會(huì)大于非增強(qiáng)側(cè)，從而產(chǎn)生應(yīng)力分布不平衡。只有當(dāng)骨水泥穿越中線后，椎體兩側(cè)剛度均相對(duì)增加，才能使應(yīng)力達(dá)到基本平衡。相比之下，雙側(cè)穿刺后無論骨水泥是否連通，均可使應(yīng)力相對(duì)平衡的。因此，筆者傾向于認(rèn)為雙側(cè)穿刺更利于椎體剛度的平衡與恢復(fù)。

二、改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式

雙側(cè) PKP 術(shù)式雖然在恢復(fù)骨折椎體高度、糾正脊柱后凸畸形、改善骨折椎體力學(xué)性質(zhì)、重建脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性等方面表現(xiàn)優(yōu)異，但與此同時(shí)，手術(shù)時(shí)間也會(huì)因球囊撐開和雙側(cè)注射而增加[17,20]。OVCFs 患者多為老年人，因身體功能退化并多伴有基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)時(shí)間與麻醉方式均會(huì)對(duì)高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。相比之下，本研究中改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式雖均在局部浸潤麻醉下完成，同時(shí)具有相似的雙側(cè)對(duì)稱撐開效果和骨水泥滲漏率，但改良術(shù)式的平均耗時(shí)卻節(jié)省了 20.7% ( 33.35 minvs.42.10 min )。因此，改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式具有通過縮短手術(shù)時(shí)間來最大限度地減少高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)傷害最小化的優(yōu)勢(shì)。除此之外，因 PKP 球囊使用壽命有限且價(jià)格昂貴，改良術(shù)式若應(yīng)用于多節(jié)段骨折手術(shù)可降低球囊使用率，從而可降低手術(shù)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。理論上，改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式還具有降低骨水泥中遠(yuǎn)期移位風(fēng)險(xiǎn)的作用。PKP 球囊擴(kuò)張后空腔內(nèi)注入的骨水泥會(huì)形成相對(duì)獨(dú)立的球狀體，并且對(duì)傷椎具有一定的撐開作用。但因 PMMA 材料較骨松質(zhì)硬度大，會(huì)隨人體運(yùn)動(dòng)擠壓周圍松質(zhì)骨，造成椎體內(nèi)微骨折。同時(shí)，中遠(yuǎn)期球狀骨水泥可能導(dǎo)致界面應(yīng)力骨折后脫離椎體，從而造成嚴(yán)重并發(fā)癥[21]。為此，該改良術(shù)式采取雙側(cè)過中線相互連通式注射的方式，在椎體中線附近形成球狀骨水泥后，在椎體對(duì)側(cè)通過 PVP 注入使骨水泥相對(duì)彌散地分布在傷椎松質(zhì)骨內(nèi)，并與球狀骨水泥產(chǎn)生膠合固定，從而降低孤立球狀骨水泥后期滑出椎體的風(fēng)險(xiǎn)。隨后筆者會(huì)通過患者中遠(yuǎn)期隨訪，觀察骨水泥位移變化情況，從而進(jìn)行驗(yàn)證。

改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式的核心在于雙側(cè)注射后骨水泥的相互連通分布。研究發(fā)現(xiàn)相互連通分布有利于骨水泥在骨小梁間的彌散充填，從而加強(qiáng)其承擔(dān)軸向應(yīng)力的能力，并阻斷對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激[22-23]。而為達(dá)相互連通分布的生物力學(xué)與臨床療效目的，需要手術(shù)醫(yī)生擁有對(duì)穿刺角度嫻熟的掌握和理解。否則，相互獨(dú)立的骨水泥可能會(huì)出現(xiàn)類似單側(cè)穿刺后骨水泥單側(cè)充盈分布而產(chǎn)生的負(fù)載偏向轉(zhuǎn)移，從而骨小梁微動(dòng)引發(fā)殘留背部疼痛。因此，筆者建議初學(xué)者在擁有一定數(shù)量此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后應(yīng)用。

綜上所述，改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式不僅能夠保留傳統(tǒng)雙側(cè) PKP 術(shù)式止痛效果好、骨水泥滲漏發(fā)生率低、恢復(fù)椎體高度以及矯正脊柱后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)外，同時(shí)進(jìn)一步地縮短了手術(shù)操作時(shí)間。本研究試驗(yàn)組所有患者術(shù)后均未訴不適，隨訪中對(duì)療效滿意。改良一側(cè) PKP 聯(lián)合對(duì)側(cè) PVP 術(shù)式對(duì)治療胸腰椎 OVCFs 是一種簡(jiǎn)單可行、安全有效的方法。