樂禮祥 丁健 洪克建 顧本進 劉文虎 陳誠

股骨頸骨折是成年人最常見的骨折類型之一，多見于中老年人群，其占成人骨折類型的 3% 左右及髖部骨折的 40% 以上[1]。對于股骨頸骨折的治療，最有效的方法就是手術(shù)治療[2-3]，但有研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折患者中約 30% 在術(shù)后第 1 年死于手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括切口感染、假體松動及股骨頭缺血性壞死等[4]。而當(dāng)切口部位發(fā)生感染時，患者不僅需要再次入院予以抗生素抗感染治療，往往還需要翻修更換假體，這對患者的身心健康及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都帶來了嚴(yán)重的影響[5]。既往的研究往往針對切口感染發(fā)生的機制或局限于特定的人群，如糖尿病患者和年齡＞80 歲的高齡患者[6-7]，少有研究針對成人股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素進行單因素及多因素的全面分析。因此，本研究將 2016 年 4 月至 2019 年 1 月因股骨頸骨折入院手術(shù)治療的 400 例作為研究對象，探討術(shù)后切口部位感染的發(fā)生率及其危險因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 急性閉合型股骨頸骨折的患者；( 2 ) 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；( 3 ) 年齡 ≥ 65 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性或開放型股骨頸骨折者；( 2 ) 存在心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者； ( 3 ) 既往有髖部手術(shù)史者；( 4 ) 依從性差或臨床資料不完整者。

二、一般資料

本組共 400 例，其中男 188 例，女 212 例；年齡 65～88 歲，平均 ( 78.3±10.6 ) 歲。按致傷原因分為，跌倒傷 93 例、車禍傷 58 例、外傷 249 例。

三、方法

參照國內(nèi)外文獻報道中的切口感染的相關(guān)內(nèi)容，切口部位感染分為淺表感染和深部感染兩類。淺表感染具有以下兩項中的一項即做出診斷：( 1 ) 局限于切口表明的紅、腫、熱、通，伴或不伴膿性分泌物；( 2 ) 淺表分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。深部感染具有以下兩項中的一項即做出診斷：( 1 ) 穿刺或引流發(fā)現(xiàn)膿性分泌物；( 2 ) 外科清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)膿腫或術(shù)后病理學(xué)檢查明確；( 3 ) 植入內(nèi)固定物需去除或更換；( 4 ) 穿刺或引流分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

收集信息包括：( 1 ) 人口統(tǒng)計學(xué)變量，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、吸煙、飲酒、高能量損傷等；( 2 ) 手術(shù)變量，包括術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、固定類型、抗生素使用情況、術(shù)中失血量以及固定方式等；( 3 ) 既往病史變量，包括高血壓、冠心病、貧血、風(fēng)濕病、哮喘、過敏史以及貧血史等；( 4 ) 實驗室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白水平和白蛋白 / 球蛋白比率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料首先進行正態(tài)分布分析，若符合正態(tài)分布，則以x-±s表示，計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗，若不符合正態(tài)分布，則以M±QR表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。單變量分析以評估每個分類變量和切口部位感染之間的關(guān)聯(lián)，多變量 Logistic 回歸模型評估變量對切口部位感染的影響。Hosmer-Lemeshow 檢驗用于檢查多變量 Logistic 回歸模型的擬合優(yōu)度，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料對比分析

本組術(shù)后 18 例 ( 4.50% ) 并發(fā)切口部位感染，其中 16 例為淺表感染，2 例為深部感染。而兩組的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups

二、切口部位感染的單因素分析結(jié)果

單因素的分析結(jié)果顯示，多發(fā)損傷、肥胖 ( BMI ≥ 28 )、風(fēng)濕病、服用激素及貧血均是切口部位感染的風(fēng)險因素 (P＜0.05 )，而其它變量均與切口部位感染的發(fā)生不相關(guān) (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、切口部位感染的多因素分析結(jié)果

多因素的分析結(jié)果顯示 BMI 異常、糖尿病、服用激素、貧血及術(shù)前血紅蛋白水平均是切口部位感染的獨立風(fēng)險因素 (P＜0.05 )。Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示多因素回歸模型的擬合優(yōu)度可 (χ2=9.645，P=0.213 ) ( 表 3 )。

討 論

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人股骨頸骨折術(shù)后切口部位感染的發(fā)生率為 4.5%，這與先前的研究報道的 2.0%～7.0% 一致[8]，其中近 30.0% 發(fā)生在出院后。但本研究僅發(fā)現(xiàn) 2 例并發(fā)深部感染，這一數(shù)據(jù)明顯低于先前的報道[9]，可能由于本研究的術(shù)后隨訪時間較短，對患者晚期可能出現(xiàn)的感染造成遺漏。

而對于股骨頸骨折患者切口部位的深部感染，早有研究證實糖尿病與切口部位的深部感染明顯相關(guān)，并會導(dǎo)致髖部骨折患者術(shù)后的死亡風(fēng)險增 加[10]。本研究也再次證實了高血糖是股骨頸骨折患者切口部位感染的危險因素之一，可能的機制包括當(dāng)存在微血管病變時，營養(yǎng)和氧氣輸送到外周組織的能力降低，全身抵抗感染的能力也隨之降低。血糖控制不良導(dǎo)致白細(xì)胞功能受損，如白細(xì)胞的趨化性與吞噬作用等[11-13]。以往研究發(fā)現(xiàn)，肥胖使手術(shù)患者切口部位感染率增加了 2.2～7.1 倍[14]，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) BMI 值高于或低于正常均是切口部位感染的風(fēng)險因素。一項包括大約 30 000 例手術(shù)傷口的研究結(jié)果顯示肥胖和營養(yǎng)不良均是切口感染的風(fēng)險因素[15]。由于其免疫抑制作用，皮質(zhì)類固醇、糖尿病及異常的 BMI 作為切口感染的獨立危險因素已被反復(fù)探討[16]，但如何更有效地消除皮質(zhì)類固醇治療過程中的副作用，特別是需要類固醇激素長期維持治療的患者，依然是臨床上尚待解決的難題。既往的貧血史或術(shù)前血紅蛋白水平低于正常在本研究也證實為股骨頸骨折患者切口部位感染的為危險因素之一[17]，有研究指出貧血也是脊柱手術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)后切口感染的風(fēng)險因素[18-19]。但是薈萃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同種異體輸血也是術(shù)后切口部位感染的風(fēng)險因素[20]，如何管理和糾正術(shù)前貧血仍存在挑戰(zhàn)。

表 2 兩組切口部位感染的單因素分析結(jié)果Tab.2 Univariable analysis results of the two groups

表 3 兩組患者術(shù)后切口部位感染的多因素分析結(jié)果Tab.3 Multivariable analysis results of the two groups