晏榮保 劉楊 趙鵬 尹遜屹 祁全

自 Schubert 等[1]首次報道經(jīng)皮椎間孔鏡 ( transforaminal endoscopic spine system，TESSYS ) 技術(shù)以來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡理念及設(shè)備的迅猛發(fā)展，經(jīng)椎間孔入路技術(shù)成為解決腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的理想方式之一。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、麻醉風險小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2-4]。然而，TESSYS 技術(shù)相關(guān)的經(jīng)皮靶向穿刺和椎間孔擴大成形過程需要依賴 X 線透視監(jiān)測以實現(xiàn)間接可視化相關(guān)組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)期間，X 線輻射可能對外科醫(yī)生和患者的健康造成損害[5-6]。為此，本研究改進和簡化 TESSYS 技術(shù)的經(jīng)皮靶向穿刺和椎間孔擴大成形過程，提出一種新型改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)。2016 年 1 月至 2017 年 6 月，我院采用改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)和常規(guī)經(jīng)椎間孔入路技術(shù)治療 82 例單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，獲得良好效果，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 45～85 歲；( 2 ) 具有明顯的單側(cè)根性腿痛或間歇性跛行癥狀；( 3 ) CT 和MRI 證實的單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄，伴有或不伴有椎間孔狹窄或間盤突出；( 4 ) 經(jīng)過至少 3 個月的保守治療無效或癥狀反復(fù)發(fā)作；( 5 ) 自愿參與該項研究并按時完成隨訪項目。

2. 排除標準：( 1 ) 非側(cè)隱窩狹窄引起的腿痛或跛行癥狀；( 2 ) 同一腰椎節(jié)段既往手術(shù)史；( 3 ) 以中央型腰椎管狹窄為主，腰椎失穩(wěn)或馬尾綜合征； ( 4 ) 高髂嵴、椎間孔嚴重狹窄等造成經(jīng)椎間孔穿刺困難；( 5 ) 急性炎癥、感染、骨折或腫瘤等。

二、一般資料

本研究共納入 82 例，其中，45 例接受改良經(jīng)椎間孔入路手術(shù) ( 簡稱改良組 )，37 例接受常規(guī)經(jīng)椎間孔入路手術(shù) ( 簡稱常規(guī)組 )。改良組和常規(guī)組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，手術(shù)由一位資深外科醫(yī)生完成。

三、手術(shù)方法

1. 改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)：患者取俯臥位，側(cè)后方手術(shù)入路。C 型臂 X 線機腰椎正位透視定位手術(shù)節(jié)段，并標記后正中線、椎間隙上下緣、髂嵴。L3～4穿刺點定位于相應(yīng)椎間隙水平與后正中線旁 8～10 cm 交匯處，L4～5與 L5～S1穿刺點距中線 10～14 cm。術(shù)區(qū)消毒鋪單，1% 利多卡因進行浸潤麻醉后引入穿刺針，穿刺針定位于目標手術(shù)節(jié)段 Kambin 三角[7]或上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的大致位置，C 型臂 X 線機腰椎正、側(cè)位透視確定穿刺針位置滿意。尖刀切開穿刺點皮膚形成 0.8 cm 切口，置入導(dǎo)絲并保持原位。循導(dǎo)絲方向置入多級擴張?zhí)坠埽鸺墧U張軟組織后置入工作套筒，拔除導(dǎo)絲和擴張?zhí)坠?，最后?jīng)工作套筒置入椎間孔鏡。

表 1 改良組和常規(guī)組患者的一般資料Tab.1 General information of the two groups

狹窄改良組( n = 45 ) 31 / 14 64.24±9.7226.28±3.18 7∶25∶13 常規(guī)組( n = 37 ) 20 / 17 63.49±9.5226.51±3.00 7∶20∶10 12 t / χ2 值 1.900 0.355 -0.384 0.168 0.501 P 值 0.168 0.724 0.702 0.919 0.479

用鏡下髓核鉗清除椎間孔內(nèi)脂肪組織，低溫等離子射頻刀頭止血，調(diào)整工作通道并配合使用髓核鉗和射頻刀頭沿外上方向探查上關(guān)節(jié)突。上關(guān)節(jié)突具有如下特點：腹側(cè)為硬膜外間隙，頭側(cè)為關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，尾側(cè)可探及下位椎弓根。使用鏡下環(huán)鋸置入內(nèi)鏡通道中進行腰椎間孔擴大成形。切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)及部分下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，直至獲得滿意的椎間孔成形并暴露肥厚的黃韌帶組織。切除部分下位椎弓根并暴露狹窄的側(cè)隱窩，適當去除側(cè)隱窩骨質(zhì)進行減壓。最后，切除椎體后緣骨贅。上述骨性減壓過程均可借助動力磨鉆系統(tǒng)完成。借助鏡下工具，去除走行神經(jīng)根背側(cè)及外側(cè)增厚的黃韌帶，細致探查側(cè)隱窩區(qū)域，進行神經(jīng)根背側(cè)及外側(cè)減壓。調(diào)節(jié)工作套管位置，探查突出椎間盤并摘除，經(jīng)過纖維環(huán)撕裂口，徹底鉗取突出的椎間盤內(nèi)髓核組織，完成神經(jīng)根腹側(cè)減壓后行射頻消融纖維環(huán)成形術(shù)。最后使用神經(jīng)探子鏡下探查神經(jīng)根減壓程度。減壓徹底后取出手術(shù)器械，絲線縫合切口后覆蓋無菌敷貼。

2. 常規(guī)經(jīng)椎間孔入路技術(shù)：如前所述[8-10]，患者取俯臥位和局麻下手術(shù)。C 型臂 X 線機腰椎正、側(cè)位透視確定穿刺點。透視下逐步引入穿刺針，確保穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖部位置。位置滿意后使用多級擴張?zhí)坠苤鸺墧U張軟組織。撤去擴張?zhí)坠懿⒅鸺壱氕h(huán)鉆。在 C 型臂 X 線機透視監(jiān)視下，使用多級環(huán)鉆行椎間孔擴大成形。獲得滿意成形后引入椎間孔鏡進行減壓操作，后續(xù)操作過程與改良組相似。

四、觀察指標

記錄術(shù)中透視次數(shù)、內(nèi)鏡引入時間 ( 從穿刺開始到椎間孔鏡完成置入 )、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。使用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估腿痛的程度[11]，使用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估腰部功能[12]，末次隨訪時使用改良 MacNab 標準評估臨床治療效果[13-14]?；颊咦≡浩陂g完成術(shù)前及術(shù)后第 1 天的腿痛 VAS 和 ODI。其后通過門診復(fù)查、電話和電子郵件進行術(shù)后隨訪。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用x-±s表示。計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，不需要術(shù)中更換手術(shù)方式。改良組術(shù)中透視次數(shù)、內(nèi)鏡引入時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01 )。兩組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 2 改良組和常規(guī)組患者的臨床結(jié)果比較Tab.2 Comparison of clinical outcomes between the two groups

二、隨訪結(jié)果

改良組和常規(guī)組中，術(shù)后 1 天、1 個月、3 個月、6 個月及 12 個月的腿痛 VAS 和 ODI 較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01 )，而兩組各時間點上腿痛 VAS 和 ODI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

末次隨訪時采用改良 MacNab 標準比較手術(shù)效果。改良組隨訪時間為 ( 18.76±1.87 ) 個月，常規(guī)組隨訪時間為 ( 18.35±1.55 ) 個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t=1.050，P=0.297 )。改良組優(yōu) 15 例，良 24 例，可 5 例，差 1 例，優(yōu)良率 86.67%；常規(guī)組優(yōu) 11 例，良 20 例，可 5 例，差 1 例，優(yōu)良率 83.78%， MacNab 標準比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (z=-0.434，P= 0.664 )。

表 3 改良組和常規(guī)組患者的腿痛 VAS 評分和 ODI 評分比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI between the two groups

三、復(fù)發(fā)和手術(shù)并發(fā)癥

隨訪期間改良組和常規(guī)組中各有 2 例癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為 4.44% 和 5.41%，兩組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.0400，P=0.841 )。其中 2 例再次接受經(jīng)椎間孔入路手術(shù)，另外 2 例接受開放腰椎后路減壓融合手術(shù)，獲得滿意效果。

改良組和常規(guī)組中均未觀察到永久性神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液滲漏、硬膜外血腫或感染等并發(fā)癥。然而，常規(guī)組中有 1 例 ( 2.70% ) L5～S1側(cè)隱窩狹窄患者出現(xiàn)術(shù)后感覺遲鈍，給予藥物及理療后 3～4 周癥狀完全緩解。

討 論

一、改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的安全性

常規(guī) TESSYS 技術(shù)首先進行經(jīng)皮靶向穿刺，該過程要求透視引導(dǎo)下穿刺針穿過狹窄的椎間孔并到達上關(guān)節(jié)突尖部附近。手術(shù)醫(yī)生依靠既往手術(shù)經(jīng)驗和技巧使穿刺針到達預(yù)定滿意位置，學(xué)習曲線陡峭[15]。其次，椎間孔擴大成形時，多級環(huán)鉆去除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的同時與椎間孔內(nèi)軟組織、硬脊膜和神經(jīng)根接觸，引起醫(yī)源性出口神經(jīng)根損傷的風險[16]。為此，筆者簡化和改良常規(guī)的 TESSYS 技術(shù)，提出一種新型的改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)。該技術(shù)包括以下步驟：“非精準”經(jīng)皮靶向穿刺，鏡下探查上關(guān)節(jié)突，腰椎間孔擴大成形術(shù)，部分椎弓根切除術(shù)，側(cè)隱窩骨性減壓，腹側(cè)椎體后緣骨贅切除術(shù)，神經(jīng)根背側(cè)、外側(cè)及腹側(cè)減壓、探查神經(jīng)根減壓程度。該技術(shù)強調(diào)在經(jīng)皮靶向穿刺時的“非精準定位”和鏡下直視進行椎間孔擴大成形。經(jīng)皮穿刺時，穿刺針定位于 Kambin 三角或上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的大致位置，而不要求準確到達上關(guān)節(jié)突尖部，這可能比常規(guī) TESSYS 技術(shù)的精準經(jīng)皮靶向穿刺容易得多。隨后經(jīng)多級擴張?zhí)坠軘U張軟組織后引入椎間孔鏡，依靠鏡下識別探查上關(guān)節(jié)突尖部和鏡下環(huán)鉆或高速磨鉆去除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)而完成椎間孔成形，而不需要常規(guī) TESSYS 技術(shù)中所必需的透視引導(dǎo)定位。依賴直視下探查上關(guān)節(jié)突尖部比依賴透視下定位上關(guān)節(jié)突更加安全、便捷和精準。

Ahn[17]指出，引入穿刺針、工作套管和椎間孔擴大成形術(shù)是常規(guī)經(jīng)椎間孔入路手術(shù)中最可能損傷神經(jīng)根的手術(shù)步驟。在改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)中，局部麻醉下患者全程清醒，能夠在手術(shù)器械接觸神經(jīng)根時及時提供疼痛反饋，降低損害神經(jīng)根的風險；腰椎間孔成形時，調(diào)節(jié)工作套管位置可將神經(jīng)根推移出環(huán)鉆工作區(qū)，起到隔離和保護的作用；直視下鏡下椎間孔成形確保只切除部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，有效避免對神經(jīng)根造成任何損傷；特別地，對于老年人或合并內(nèi)科疾病的患者來說，該手術(shù)方式可有效避免全身麻醉帶來的諸多風險[18-19]。

本研究中，改良組中未觀察到手術(shù)并發(fā)癥。然而，常規(guī)組中有 1 例 ( 2.70% ) L5～S1側(cè)隱窩狹窄患者出現(xiàn)術(shù)后感覺遲鈍，給予保守治療后 3～4 周癥狀明顯好轉(zhuǎn)。筆者推測這很可能是由于使用普通環(huán)鉆進行椎間孔成形時造成的神經(jīng)根過度刺激。本研究表明，改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)是一種安全的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。

二、改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的早期療效

Kambin 等[20]報道經(jīng)椎間孔關(guān)節(jié)鏡減壓治療側(cè)隱窩狹窄癥的 3 年隨訪結(jié)果，40 例中 32 例 ( 82% ) 獲得滿意效果。Ahn 等[21]對 45 例接受經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下減壓治療的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者進行 2 年隨訪研究，結(jié)果表明 39 例 ( 86.7% ) 獲得優(yōu)良結(jié)果，1 例因不完全減壓而接受開放減壓融合手術(shù)。Li 等[22]對 96 例接受經(jīng)椎間孔入路腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)的患者進行 2 年隨訪，觀察到手術(shù)優(yōu)良率為 90.6%。Wen 等[23]指出，優(yōu)良率與手術(shù)適應(yīng)證的選擇和成熟的手術(shù)技巧有關(guān)。

本研究中，改良組術(shù)中透視次數(shù)、內(nèi)鏡引入時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯低于常規(guī)組 (P＜0.01 )。兩組術(shù)后 1 天、1 個月、3 個月、6 個月及 12 個月的腿痛 VAS 和 ODI 較術(shù)前明顯降低 (P＜0.01 )。 按照 MacNab 評分，改良組優(yōu)良率為 86.67%；常規(guī)組優(yōu)良率為 83.78%，與上述研究相似。兩組患者的手術(shù)切口僅 0.8 cm，均在術(shù)后當天或第 2 天出院并進行康復(fù)鍛煉。以上結(jié)果表明，改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)和常規(guī)經(jīng)椎間孔入路技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的短期療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，患者滿意度高。

患者出院后逐步加強腰背肌鍛煉，活動時堅持佩戴腰圍 6～8 周，以限制腰部過度運動。術(shù)后 12 周內(nèi)避免重體力勞動、彎腰負重以及改變腰部不良姿勢。通過以上舉措，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。在本研究中，隨訪期間改良組和常規(guī)組中各有 2 例癥狀復(fù)發(fā)，其中 2 例再次接受經(jīng)椎間孔入路手術(shù)，另外 2 例接受開放性腰椎后路減壓融合手術(shù)，獲得滿意效果。

三、改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)和術(shù)中輻射

常規(guī)經(jīng)椎間孔入路技術(shù)的經(jīng)皮靶向穿刺和椎間孔擴大成形過程依賴 X 線透視監(jiān)測，外科醫(yī)生和患者都不可避免地遭受到 X 線輻射。然而，輻射暴露增多可能與白內(nèi)障形成、皮膚紅斑、白血病、甲狀腺癌和其它惡性腫瘤等潛在不良事件相關(guān)[24-26]。Ahn 等[27]分析了 30 例經(jīng)椎間孔突出間盤摘除術(shù)的輻射暴露情況，并建議在 X 線透視過程中使用輻射防護裝置。Iprenburg 等[28]的研究揭示，在脊柱外科醫(yī)生實施椎間孔突出間盤摘除術(shù)的早期階段，由于經(jīng)驗有限將導(dǎo)致醫(yī)生和患者都可能接觸到更高劑量的輻射暴露。

在本研究中，改良組第一次腰椎正位透視用于定位目標椎間隙并做出體表標記?！胺蔷珳省苯?jīng)皮靶向穿刺后，第二次腰椎正位透視和第三次側(cè)位透視用于確定穿刺針定位在相應(yīng)手術(shù)節(jié)段 Kambin 三角或上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的大致位置。位置不佳即可適當調(diào)整穿刺針再次進行透視確認。其后手術(shù)過程均可通過鏡下工具完成。與常規(guī) TESSYS 技術(shù)中所必需的精確穿刺定位和透視監(jiān)視下椎間孔成形相比較，改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)更加安全且精準。本研究結(jié)果表明，改良組中透視次數(shù)為 ( 3.38±0.61 ) 次，內(nèi)鏡引入時間為 ( 9.60±1.07 ) min，而常規(guī)組中，透視次數(shù)為 ( 9.70±1.33 ) 次，內(nèi)鏡引入時間為 ( 20.08± 1.23 ) min。兩組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01 )。因此，改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)可有效減少術(shù)中輻射。

綜上所述，本研究結(jié)果表明這種新型的改良經(jīng)椎間孔入路技術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的安全而高效的方法，可有效減少術(shù)中輻射。