李成勇 祁全 劉楊 趙鵬 晏榮保 王挽濤

腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH ) 是骨科常見疾病，主要癥狀為腰、腿痛，從青少年到中老年人群均有發(fā)病，已報道經(jīng)手術治療的 LDH 患者年齡從 15～89 歲[1-3]。傳統(tǒng)開放腰椎間盤切除術 ( open discectomy，OD ) 因可靠的長期隨訪結果曾被認為是治療 LDH 的標準術式[4-5]，但其創(chuàng)傷大、康復慢、費用高及術后并發(fā)癥多[6]。相比之下經(jīng)皮椎間孔鏡間盤摘除術 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 因術時短、創(chuàng)傷小、康復快和術后并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點，得到了廣泛的推廣應用[7-8]。目前關于 PELD 治療青壯年和中老年人群療效的對比研究較少，故將我院 2017 年 5～10 月采用 PELD ( TESSYS 技術 ) 治療的 126 例單純 LDH 患者分為青壯年和中老年兩組，對比研究術后療效，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 單純單節(jié)段 LDH，患者主訴為腰腿痛 ( 有或無下肢皮膚感覺障礙 )；( 2 ) 腰椎 CT、MRI 等表現(xiàn)和臨床癥狀相一致，臨床確診為 LDH。

2. 排除標準：( 1 ) 腰椎管狹窄癥、椎管腫瘤、感染等鑒別疾?。? 2 ) 嚴重腰椎畸形、功能障礙；( 3 ) 腰椎手術史；( 4 ) 患者體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) ≥ 30；( 5 ) 糖尿病、高血壓；長期大量吸煙、飲酒；( 6 ) 高強度體力勞動者；( 7 ) 心、肺、肝、腎等器官或系統(tǒng)有嚴重器質(zhì)性疾病。

二、一般資料

本研究共納入 126 例，根據(jù)年齡不同分為青壯年組 ( A 組，59 例 ) 和中老年組 ( B 組，67 例 )。 A 組男 23 例，女 36 例，年齡 14～44 歲，平均 ( 33.42±7.33 )；B 組男 28 例，女 39 例，年齡 45～ 78 歲，平均 ( 56.47±8.16 ) 歲。

三、手術方法

俯臥位、局麻監(jiān)護下通過后外側入路 TESSYS 技術給予手術。術前 C 型臂 X 線機正、側位透視拍攝定位手術節(jié)段，皮膚做標記確定穿刺點。于標記處常規(guī)消毒、鋪巾、逐層浸潤麻醉后穿刺針穿刺定位，C 型臂 X 線機正、側位透視確認穿刺準確。皮膚穿刺處做一約 0.7 cm 大小手術切口，循穿刺針內(nèi)置入導絲，取出穿刺針后順導絲逐級置入擴張?zhí)淄步⒐ぷ魍ǖ溃瑢⒐ぷ魈淄布白甸g孔鏡順序置入即可開始減壓。

椎間孔內(nèi)的脂肪等軟組織用髓核鉗清除，射頻刀頭配合止血清晰術野，以避免重要結構損傷，必要時環(huán)鉆切除部分骨質(zhì)作椎間孔成形術，適當拓展空間以利手術。之后探查椎間盤的突出位置，通過纖維環(huán)破口用髓核鉗抓取突出的髓核組織，如果纖維環(huán)尚完整未破裂則用鏡下剪刀切開纖維環(huán)，再通過纖維環(huán)“切口”抓取突出髓核組織。致壓組織摘除后，獲松解的神經(jīng)根可出現(xiàn)“搏動”現(xiàn)象，神經(jīng)剝離器探查可見神經(jīng)根張力恢復，同時詢問患者能感覺到術前癥狀的明顯緩解，表示減壓良好，再適當摘除纖維環(huán)缺口內(nèi)的部分髓核即可，給予高頻熱凝刀頭對纖維環(huán)破口進行適當修整后拔出孔鏡，縫合切口無菌敷貼覆蓋。

四、療效評估

分別于術前和術后 3 個月、1 年及 2 年進行隨訪，采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評價患者腰、腿痛改善情況，Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評價腰椎功能變化。末次隨訪時采用改進后 MacNab 標準評估優(yōu)良率，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復以前的工作及生活；良：殘留輕微癥狀，活動輕微受限，不影響工作及生活；中：癥狀緩解，活動受限，影響正常工作及生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

五、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)采用x-±s表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者術后均無明顯并發(fā)癥，B 組 2 例術后下肢殘留疼痛，A 組 4 例、B 組 7 例仍有下肢麻木，復查 MRI 示致壓物摘除徹底無明顯壓迫，積極保守治療后均獲緩解。A 組 59 例中 4 例分別于術后 1 年 ( 1 例 )、2 年 ( 3 例 ) 失訪，B 組 67 例中 6 例分別于術后 1 年 ( 2 例 )、2 年 ( 4 例 ) 失訪，其余患者 A 組 55 例、B 組 61 例獲得隨訪。A、B 兩組腰、腿痛 VAS 和腰椎 ODI 評分術前與術后 3 個月組間相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，兩組腰、腿痛 VAS 和 ODI 術后 1 年和 2 年組間相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )。隨訪期內(nèi) A 組 1 例、B 組 6 例復發(fā)，復發(fā)率分別為 1.82% ( 1 / 55 ) 和 9.84% ( 6 / 61 )， 兩組差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=3.279，P=0.070 )。按改進后 MacNab 標準，A 組優(yōu) 47 例、良 6 例、中 2 例、差 0 例，B 組優(yōu) 45 例、良 10 例、中 6 例、差 0 例，優(yōu)良率分別為 96.36%、90.16% ( 表 1～3 )。

典型病例：青壯年組，患者，男，27 歲，MRI 表現(xiàn)、髓核鏡下情況及大致病理形態(tài)分別如圖 1a～c 所示；中老年組，患者，女，56 歲，MRI 表現(xiàn) ( 伴有 Modic 改變 )、髓核鏡下情況及大致病理形態(tài)分別如圖 1d～f 所示。

表 2 兩組術前及術后腿痛 VAS 比較Tab.2 Preoperative and postoperative leg pain VAS

表 3 兩組術前、術后 ODI 比較Tab.3 Preoperative and postoperative ODI

討 論

LDH 是骨科常見疾病，隨著現(xiàn)在工作及生活方式的改變，其發(fā)病率逐年增加，嚴重影響患者的工作、學習及生活質(zhì)量，同時給社會及家庭均帶來巨大的經(jīng)濟負擔。經(jīng)嚴格保守治療無效后，手術是最有效的治療方式，傳統(tǒng)開放手術主要行后路椎板開窗、髓核摘除術，術后療效可靠，但與 PELD 相比其創(chuàng)傷大、康復慢而應用逐年減少，PELD 因其顯著優(yōu)點而獲得廣泛應用，同時對腰部肌肉、骨質(zhì)及小關節(jié)等局部結構幾乎不構成破壞，椎間盤結構完整性保護更好。目前臨床上常用的 PELD 有 YESS 技術和 TESSYS 技術，YESS 技術的最大特點是由內(nèi)向外行間接椎間盤減壓，難以摘除脫出和游離的髓核，其適應證也較窄。TESSYS 技術則在“直視”下摘除突出椎間盤，同時可行椎間孔擴大成形術，操作空間充裕，其適應證更為寬泛，適用于巨大型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的 LDH，直接減壓神經(jīng)根，療效更為確切。目前報道的經(jīng) PELD 治療不同年齡段患者的短期療效均與本研究取得了類似的療效[9-10]。

本研究中兩組患者術后癥狀均明顯改善，療效滿意，但隨著術后時間的延長兩組間療效逐漸出現(xiàn)差異，A 組療效較 B 組更好。推測 A 組影響因素為：( 1 ) 青壯年康復速度快；( 2 ) 腰椎間盤退變程度輕、自我修復能力強；( 3 ) 腰椎局部結構完整性保持良好，脊柱穩(wěn)定性好，腰椎功能儲備良好，術后代償較好。B 組療效影響因素可能為：( 1 ) 年齡大、椎間盤退變程度重，自我修復能力差；( 2 ) 腰椎退變較重，局部小關節(jié)增生、功能紊亂，引起慢性腰部疼痛、不適；( 3 ) 脊柱穩(wěn)定性降低，功能儲備能力弱，術后代償不足；( 4 ) 解剖關系較模糊，徹底解壓受限，手術相關的繼發(fā)性退變。A 組術后復發(fā) 1 例，男，誘因為腰部扭傷。B 組術后 6 例復發(fā)，其中男 2 例，女 4 例，1 例為彎腰搬重物誘發(fā)，3 例術前 MRI 顯示有 Modic 改變，其余 2 例無明顯誘因。后者復發(fā)率較高可能與高齡、椎間盤退變重、盤內(nèi)髓核組織附著松弛易脫落及 Modic 改變等有關。Rahme 等[11]認為 Modic 改變是與年齡相關的腰椎退行性變的標志，腰痛、腰椎不穩(wěn)均與之有明顯關系。該研究排除了高體重、外傷及強體力勞動等常見復發(fā)因素[2,12]，提示了復發(fā)可能與年齡及腰椎間盤自身退變有關。

有報道認為外傷、炎癥及免疫反應可能是青少年 LDH 的主要原因，而非退變，但腰椎間盤與年齡相關的退行性改變則是中老年人群 LDH 的主要原因[13]。術中也可觀察到，不同年齡段患者髓核的大致病理形態(tài)可反映出椎間盤的退變情況，青壯年患者髓核的大致病理形態(tài)特點多呈白色 ( 部分為淡黃色 )、類膠凍狀，并具有良好黏彈性，較接近正常白色膠凍狀的髓核組織，鏡下髓核較為完整，與周圍組織附著緊密，摘除不易。相比之下中老年患者髓核的大致病理形態(tài)色澤相對加深，質(zhì)地較韌，同時黏彈性明顯降低，鏡下髓核相對破碎，與周圍組織附著較松弛，較容易摘除。報道顯示了椎間盤退變后與退變程度正相關的變化，蛋白多糖、II 型膠原及水分含量均減少，髓核纖維樣變，失去黏彈 性[14]。楊勇等[15]報道了 Pfirrmann 分級與髓核內(nèi)細胞密度、活性及功能蛋白合成能力之間的關系成反比，隨著 Pfirrmann 分級的升高，髓核內(nèi)蛋白多糖及水分含量減少。

綜上所述，青壯年患者對腰椎功能的需求更高，PELD 應作為青壯年手術治療 LDH 的首選方案。中老年患者療效較青壯年稍差，但療效滿意能明顯改善患者術后生活質(zhì)量，同時避免開放手術創(chuàng)傷大及全身麻醉等風險，也是中老年治療 LDH 的一個良好選擇。