梁智林 海涌 楊晉才 張耀申 張揚(yáng)璞 潘愛星 尹鵬 李冬月

腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎疾病之一，我 國學(xué)者報道的腰椎間盤突出患病率為 7.62%[1]。絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可以通過保守治療治愈，經(jīng)保守治療 3 個月無效的患者往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖然取得了良好的臨床療效，但存在廣泛椎旁肌肉損傷、后方韌帶復(fù)合體破壞等并發(fā)癥[2]。 隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，具有創(chuàng)傷小、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]，具有重要的臨床價值。據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報道，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)良率高達(dá) 90% 以上[3]，但仍有 5%～15% 的術(shù)后復(fù)發(fā)率[4-5]。腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā) ( postoperative recurrent lumbar disc herniation，PRLDH ) 是指發(fā)生椎間盤突出的椎間隙在手術(shù)后癥狀緩解期超過 6 個月，施術(shù)椎間隙再次發(fā)生椎間盤突出，術(shù)后至再次出現(xiàn)疼痛的平均時間要長于硬膜外纖維化形成的時間[6]。當(dāng)前，如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，但有關(guān) PRLDH 的危險因素并不明確。有研究顯示，患者的年齡、吸煙、飲酒、血糖等狀況可能與 PRLDH 存在關(guān)聯(lián)[7]，術(shù)后不同時期的復(fù)發(fā)率存在差異[8]，但大多數(shù)研究在篩選危險因素時未納入復(fù)發(fā)時間對結(jié)局的影響。本研究回顧性分析 2014 年 1 月至 2017 年 12 月，168 例于我院進(jìn)行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者，利用 Cox 比例風(fēng)險模型，在綜合考慮術(shù)后復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)時間基礎(chǔ)上探索影響 PRLDH 的因素，為預(yù)防 PRLDH 提供證據(jù)支持。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合腰椎間盤突出癥診斷； ( 2 ) 正規(guī)保守治療 3 個月以上無效；( 3 ) 在本院接受經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療，并且簽署知情同意。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄；( 2 ) 伴有明顯腰椎不穩(wěn)或滑脫；( 3 ) 伴有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤或感染病史。

二、一般資料

本組共納入 168 例，其中男 99 例，女 69 例；平均年齡 ( 42.51±14.83 ) 歲，60 歲以上占 13.69% ( 23 / 168 )；平均隨訪時的中位數(shù)是 22.5 個月 ( 12～ 36 個月 )；PRLDH 率 10.12% ( 17 / 168 )。168 例中，飲酒占 19.64% ( 33 / 168 )，吸煙占 17.26% ( 29 / 168 )；平均 BMI 為 24.72±3.12，其中 ≥ 24 占 61.31% ( 103 / 168 )；高血壓占 23.81% ( 40 / 168 )，II 型糖尿病占 33.33% ( 56 / 168 )；平均總膽固醇 ( 4.68±1.05 ) mmol / L，其中 5.17～5.72 mmol / L 占 12.50% ( 21 / 168 )，＞5.72 mmol / L 占 17.26% ( 29 / 168 )；突出節(jié)段中，雙節(jié)段占 61.31% ( 103 / 168 )，三節(jié)段占 38.69% ( 65 / 168 )；突出占 49.40% ( 83 / 168 )，脫出占 50.60% ( 85 / 168 ) ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均為脊柱微創(chuàng)組高年資醫(yī)生完成，均采用脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) ( transforaminal endoscopic spine system，TESSYS ) 技術(shù)，使用德國 Joimax 公司生產(chǎn)的椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。患者常規(guī)俯臥于可透視的手術(shù)臺 Wilson 手術(shù)架上，保持腹部懸空。通過術(shù)前透視定位皮膚進(jìn)針點(diǎn)，一般距棘突中線 10～14 cm，采用 0.5% 利多卡因局部麻醉皮膚及針道，插入 18G 穿刺針，針尖靠近下位椎弓根上方、上關(guān)節(jié)突前方和尾側(cè)椎體上終板 ( Kambin 安全三角 )。若上關(guān)節(jié)突存在骨質(zhì)增生或椎間孔狹窄，采用環(huán)鋸先行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。根據(jù)術(shù)前診斷在正側(cè)位 X 線透視下調(diào)整穿刺針方向。如為盤源性腰痛，與水平面成 20°～25° 夾角，直接穿入病變椎間盤中央。如為椎間盤突出，根據(jù)突出的位置增大或減少穿刺針角度。當(dāng)穿刺針尖抵達(dá)椎間盤纖維環(huán)部位后，在纖維環(huán)周圍注入少量 0.5% 利多卡因，穿刺針繼續(xù)進(jìn)入椎間盤中央。穿刺成功后，取出針芯，注入造影劑、亞甲藍(lán) ( 3∶1 ) 混合液行椎間盤造影，如能復(fù)制患者的疼痛及觀察造影劑的流向，可進(jìn)一步明確診斷。0.8 mm 導(dǎo)絲插入后取出穿刺針，輕微旋轉(zhuǎn)逐級插入擴(kuò)張?zhí)坠?。將直?6 mm 的工作通道沿擴(kuò)張管插入，如有阻力，輕捶工作通道插入椎間盤內(nèi)，正側(cè)位 X 線透視下確定工作通道位置正確。在連續(xù)液體 ( 2500 ml 生理鹽水 ) 沖洗下用內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核，不斷用髓核鉗抓取變性的髓核或突出椎間盤組織，徹底清除藍(lán)染髓核。將工作通道逐步后退至纖維環(huán)外，旋轉(zhuǎn)尖端缺口觀察硬膜外腔，切除部分纖維環(huán)，清除超出纖維環(huán)范圍的非游離髓核。直視下探查出行神經(jīng)根，檢查硬膜外腔是否有殘留椎間盤組織和出血，見神經(jīng)根松弛、硬膜囊搏動可。使用射頻消融成形髓核和纖維環(huán)并止血。最后，退出工作通道，縫合小切口，覆蓋敷料。

四、臨床效果評價

本研究采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 來評價疼痛的程度。分別在術(shù)前，術(shù)后即刻和術(shù)后 6 個月對患者的雙側(cè)肢體進(jìn)行 VAS 評分，并對術(shù)后即刻和術(shù)后 6 個月的 VAS 與術(shù)前進(jìn)行對比，利用 VAS 的術(shù)后改善情況來評價手術(shù)效果。VAS 的測量由 3 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生分別實施。

五、患者隨訪

本研究利用本院的病歷系統(tǒng)收集患者的現(xiàn)病史和手術(shù)資料，利用研究者自行設(shè)計的問卷收集患者的既往資料和術(shù)后復(fù)發(fā)狀況，其中既往資料包括患者的既往病史資料、吸煙史、飲酒史；術(shù)后復(fù)發(fā)狀況包括是否發(fā)生 PRLDH，發(fā)生 PRLDH 的時間，發(fā)生 PRLDH 以后的處理情況，隨訪周期為每個月隨訪 1 次。在第 1 次隨訪時收集患者的既往資料，后續(xù)隨訪只收集患者的 PRLDH 發(fā)生情況以及基本健康狀況。隨訪由 4 名調(diào)查員分別實施，每位調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格后方可開展隨訪。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料采用x-±s表示，計數(shù)資料采用百分比表示?？紤]到患者的結(jié)局指標(biāo)除了是否發(fā)生 PRLDH，還包括發(fā)生 PRLDH 的時間。本研究采用 Cox 比例風(fēng)險模型進(jìn)行單因素和多因素分析，將單因素分析中P＜0.10 的變量納入多因素分析。采用 Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，組間比較采用 Log-rank 法。本研究的假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

對比兩組的術(shù)后癥狀改善情況，非復(fù)發(fā)組雙側(cè)肢體的疼痛均有顯著緩解，術(shù)后 VAS 顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.001 )，而復(fù)發(fā)組術(shù)后的 VAS 評分和術(shù)前相比未發(fā)現(xiàn)顯著改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，即復(fù)發(fā)組術(shù)后隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀依然存在，且和術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2 )。

利用 Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示吸煙 (χ2=4.07，df=1，P=0.044 )，高 BMI (χ2=5.86，df=1，P=0.016 ) ，糖尿病組 (χ2=4.98，df=1，P=0.026 ) 的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高，突出類型為脫出 (χ2=4.74，df=1，P=0.030 ) 組術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著低于突出組，生存曲線經(jīng) Log-rank 法檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 1 )。

本研究利用 Cox 比例風(fēng)險模型篩選術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，首先單因素分析顯示，BMI ≥ 24 (HR=5.11，95%CI：1.17～22.37 )，糖尿病 (HR=2.91，95%CI：1.08～7.84 ) 是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素 (P＜0.05 )，腰椎間盤脫出 (HR=0.31，95%CI：0.10～0.95 ) 是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素 (P＜0.05 )，未發(fā)現(xiàn)其它因素 ( 性別、年齡、總膽固醇和病變節(jié)段 ) 與術(shù)后復(fù)發(fā)之間存在顯著關(guān)聯(lián) ( 表 3 )。將單因素分析中P＜0.10 的變量，吸煙、飲酒、BMI、糖尿病和腰椎間盤脫出納入多因素分析，結(jié)果顯示飲酒 (HR=2.86，95%CI：1.03～7.99 )，BMI (HR=4.51，95%CI：1.02～19.90 )，糖尿病 (HR=3.06，95%CI：1.13～8.28 ) 是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而腰椎間盤脫出 (HR=0.32，95%CI：0.10～0.98 ) 是保護(hù)因素，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險 ( 表 4 )。

表 2 術(shù)前和術(shù)后 VAS 評分對比 (± s ) Tab.2 Comparison of VAS pre-operation and post-operation ( ± s )

表 2 術(shù)前和術(shù)后 VAS 評分對比 (± s ) Tab.2 Comparison of VAS pre-operation and post-operation ( ± s )

注：a術(shù)前和術(shù)后 VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＞ 0.05 )；b術(shù)前和術(shù)后 VAS 評分對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.001 ) Notice: aNo significant differences pre-operation and post-operation ( P ＞ 0.05 ); bStatistical significance was observed pre-operation and post-operation ( P ＜ 0.001 )

時間 復(fù)發(fā)組 非復(fù)發(fā)組右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè)術(shù)前 3.88±2.37 5.88±1.22 6.91±1.47 3.93±2.04術(shù)后即刻 2.65±1.37a 1.71±0.85b 2.79±1.23b 1.81±1.15b術(shù)后 6 個月 2.53±1.50a 3.00±2.18b 2.34±1.67b 1.64±1.15b

表 3 單因素分析Tab.3 Single factor analysis

表 4 多因素分析Tab.4 Multiple factor analysis

討 論

本研究隨訪了 168 例在本院接受經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的患者，PRLDH 率為 10.12% ( 17 / 168 )，在非復(fù)發(fā)組中，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)可以有效緩解患者的神經(jīng)性疼痛，術(shù)后雙側(cè) VAS 均顯著降低 (P＜0.001 )。但是在復(fù)發(fā)組，術(shù)后患者的疼痛并未得到有效緩解，術(shù)后右側(cè) VAS 與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙 (HR=2.86，95%CI：1.03～7.99 )，BMI (HR=4.51，95%CI：1.02～19.90 )，糖尿病 (HR=3.06，95%CI：1.13～8.28 ) 是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而腰椎間盤脫出 (HR=0.32，95%CI：0.10～0.98 ) 是保護(hù)因素，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。由于本研究關(guān)注的 PRLDH 是一個隨訪事件，對其評價一方面是否復(fù)發(fā)，另一方面是復(fù)發(fā)時間，有學(xué)者報道了 PRLDH 和復(fù)發(fā)時間之間關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示術(shù)后不同時間的復(fù)發(fā)存在差異[8]。因此本研究利用生存分析，將術(shù)后患者的復(fù)發(fā)情況和復(fù)發(fā)時間同時納入考慮。

圖 1 術(shù)后復(fù)發(fā)的生存分析Fig.1 Survival analysis of PRLDH

高 BMI 是 PRLDH 的重要危險因素，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高 BMI 的患者其由于皮下脂肪厚，顯微手術(shù)中獲得較好的入路難度較大，因而實施椎間盤切除手術(shù)的難度相對低 BMI 的患者更大[9]。此外高 BMI ( BMI＞25 ) 患者的腰椎負(fù)荷較大，因而術(shù)后對疼痛的改善情況較差，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也更高[10]。此外，高 BMI 患者在日常生活和運(yùn)動中的腰椎負(fù)荷較大，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性尚未完全恢復(fù)，纖維環(huán)未愈合，高負(fù)荷的運(yùn)動作用于腰椎的薄弱部位，容易導(dǎo)致椎間盤再次突出，造成 PRLDH 的發(fā)生。筆者的研究結(jié)果與既往大多數(shù)結(jié)果一致。

有英國學(xué)者在一項針對 531 例接受腰椎間盤手術(shù)的患者進(jìn)行的隨訪研究中，全部患者的突出類型中突出型占 64.2%，脫出型占 16.4%，游離型占 19.4%，經(jīng)過 16 年的隨訪發(fā)現(xiàn)突出型患者的復(fù)發(fā)率是脫出型的 3 倍[11]。突出型手術(shù)一般對椎間盤的切除量相對小，相比之下，手術(shù)對脫出型的椎間盤切除量較大，較多的椎間盤殘留是導(dǎo)致突出型發(fā)生 PRLDH 風(fēng)險高的原因之一[11]。有 Meta 分析的證據(jù)表明相比于脫出型患者，突出型患者發(fā)生 PRLDH 的OR值是 1.79 ( 95%CI：1.15～2.79 )[7]。筆者的研究也顯示了相類似的結(jié)果。

日本有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)吸煙可以增加 PRLDH 發(fā)生風(fēng)險 3.47 倍 ( 95%CI：1.55～7.80 )[12]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)吸煙是 PRLDH 的危險因素，風(fēng)險比為 2.86 ( 1.03～7.99 )。煙草作為 PRLDH 發(fā)生危險因素，主要原因可能與尼古丁在血液中的作用有關(guān)聯(lián)，尼古丁在血液中可以導(dǎo)致血管收縮，減少椎間盤血供，阻礙術(shù)后纖維環(huán)修復(fù)，同時尼古丁被證實可以誘導(dǎo)椎間盤退變，改變纖維膠原，進(jìn)而使纖維環(huán)容易破裂，從而增加 PRLDH 的發(fā)生風(fēng)險[13]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中 PRLDH 的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者[4]，糖尿病患者的高血糖水平會使術(shù)后纖維環(huán)愈合機(jī)制受損，從而增加 PRLDH 的風(fēng)險。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)高血糖可以加速成年大鼠椎間盤細(xì)胞的自噬，這可能與糖尿病患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高有關(guān)系[14]。此外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高血糖內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致體內(nèi)的微循環(huán)障礙會造成椎間盤營養(yǎng)減少，導(dǎo)致術(shù)后纖維環(huán)修復(fù)發(fā)生障礙[15]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)患糖尿病是 PRLDH 的危險因素，風(fēng)險比為 3.06 ( 1.13～8.28 )。

此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn) PRLDH 的發(fā)生與繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)、繼發(fā)椎管狹窄、神經(jīng)根粘連、髓核再次突出有關(guān)。Kirkaldy-Willis 的三關(guān)節(jié)復(fù)合理論認(rèn)為，兩個后方關(guān)節(jié)和一個前方關(guān)節(jié)構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體在脊柱的穩(wěn)定中起著至關(guān)重要的作用[16]，腰椎手術(shù)中對小關(guān)節(jié)的破壞、髓核組織的清理以及術(shù)后纖維環(huán)愈合不良，導(dǎo)致三關(guān)節(jié)復(fù)合體遭到破壞，腰椎穩(wěn)定性下降，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)。繼發(fā)性椎管狹窄也是 PRLDH 發(fā)生的重要原因，術(shù)后椎間高度減低、前后縱韌帶松弛、椎管和神經(jīng)根管容積減小、椎體退變加速、瘢痕組織增生等導(dǎo)致神經(jīng)根管道繼發(fā)狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后癥狀再次復(fù)發(fā)[17-18]。術(shù)后瘢痕組織粘連壓迫硬膜外和神經(jīng)根也是造成 PRLDH 的重要原因，術(shù)后硬膜外和神經(jīng)根周圍纖維化形成的瘢痕，會牽拉和壓迫硬膜外和神經(jīng)根，甚至形成纖維束帶卡壓神經(jīng)根，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。此外，髓核清理不完全容易導(dǎo)致髓核再次突出，造成術(shù)后復(fù)發(fā)[19]。這些因素也是未來研究中需要考慮的關(guān)鍵問題。

本研究的全部手術(shù)均由我院脊柱微創(chuàng)組高年資臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)實施，手術(shù)效果相對穩(wěn)定，術(shù)后隨訪進(jìn)行了嚴(yán)格控制，保證收集的資料盡可能反應(yīng)患者的真實情況。本研究在分析方法上綜合考慮了是否發(fā)生 PRLDH 以及 PRLDH 發(fā)生的時間，利用生存分析和 Cox 比例風(fēng)險模型分析 PRLDH 發(fā)生的危險因素。本研究尚存在諸多不足，例如，由于病例數(shù)量較少，在分析中能夠納入的潛在危險因素較少，本研究參照既往學(xué)者的研究，將主要影響 PRLDH 發(fā)生因素作為自變量納入多因素分析，為預(yù)防 PRLDH 的發(fā)生提供了一定參考。未來還需要大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗證筆者的結(jié)果。