潘丹,郎伯旭,林巧

·臨床研究·

針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治腎虛血瘀型子宮腺肌癥療效觀察

潘丹1,郎伯旭1,林巧2

(1.臺(tái)州市立醫(yī)院,臺(tái)州 318000;2.臺(tái)州市中心醫(yī)院,臺(tái)州 318000)

觀察針刺聯(lián)合隔藥餅灸治療腎虛血瘀型子宮腺肌癥的臨床療效。60例子宮腺肌癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組采用針刺聯(lián)合隔藥餅灸治療,對(duì)照組采用口服內(nèi)美通膠囊治療。觀察兩組治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后及治療后3個(gè)月痛經(jīng)程度及痛經(jīng)時(shí)間的改善情況,并比較兩組臨床療效。治療組總有效率為70.0%,對(duì)照組總有效率為86.7%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療3個(gè)月后及6個(gè)月后痛經(jīng)程度評(píng)分及痛經(jīng)時(shí)間與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療3個(gè)月后,對(duì)照組痛經(jīng)程度評(píng)分及痛經(jīng)時(shí)間優(yōu)于治療組(＜0.05);治療6個(gè)月后,兩組痛經(jīng)程度評(píng)分及痛經(jīng)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);治療后3個(gè)月,治療組痛經(jīng)程度及痛經(jīng)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。針刺聯(lián)合隔藥餅灸與常規(guī)口服西藥治療腎虛血瘀型子宮腺肌癥均有效。在緩解痛經(jīng)的起效速度上,常規(guī)口服西藥治療占優(yōu)勢(shì),但針刺聯(lián)合隔藥餅灸治療的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)口服西藥治療。

針灸療法;隔物灸;藥餅灸療法;子宮內(nèi)膜異位癥;子宮腺肌癥;痛經(jīng)

子宮腺肌癥(adenomyosis, AM)是育齡期婦女的常見(jiàn)病之一,是一種雌激素依賴性疾病[1],發(fā)病率8.8%～31.0%[2]。近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人工流產(chǎn)及宮腹腔鏡等操作不斷增多,該病的發(fā)病呈上升和年輕化趨勢(shì)[3]。該病以漸進(jìn)性痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕等為主要臨床表現(xiàn)[4],嚴(yán)重影響了女性身心健康及生活質(zhì)量[5]。因本病高發(fā),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以性激素抑制及手術(shù)治療為主,而手術(shù)全切子宮為目前療效最為確切的手段,但創(chuàng)傷巨大,故尋找有效的保守治療已成為當(dāng)今臨床研究熱點(diǎn)之一,但目前無(wú)突破性進(jìn)展。筆者嘗試采用針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治腎虛血瘀型AM,現(xiàn)就該療法在AM患者痛經(jīng)方面的改善情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年7月在臺(tái)州市立醫(yī)院西醫(yī)婦科及針灸科門(mén)診或病房收治的AM患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者年齡、病程、痛經(jīng)程度及痛經(jīng)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2007年9月以郎景和教授為首的子宮內(nèi)膜異位癥診治規(guī)范會(huì)議上專家討論共識(shí)提出的“子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范”中關(guān)于AM的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②根據(jù)張玉珍《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]及Bayes逐步判別分析法[9],辨證屬腎虛血瘀型;③年齡30～50歲;④無(wú)高血壓、糖尿病及嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病,無(wú)精神病史,能配合實(shí)驗(yàn)檢查及治療的患者;⑤患者同意加入本臨床試驗(yàn),并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②不屬于腎虛血瘀型者;③合并子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥者;④伴月經(jīng)周期不規(guī)律者;⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病者;⑥近3個(gè)月內(nèi)做過(guò)其他治療者;⑦治療期間同時(shí)接受本研究方案以外與本病相關(guān)的治療措施者;⑧嚴(yán)重皮膚感染者;⑨不愿繼續(xù)本試驗(yàn),不能按照醫(yī)生的要求治療或資料不全者;⑩試驗(yàn)過(guò)程中,病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者及其他未能完成本試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治法治療。采用0.25 mm×40 mm及0.25 mm×50 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針,直刺得氣后留針。隔藥餅灸艾絨采用清艾絨,根據(jù)所處月經(jīng)周期選擇中藥藥粉,用黃酒調(diào)和,做成直徑4 cm、高0.5 cm的藥餅,每次將一個(gè)藥餅置于一個(gè)穴位上,置艾炷于藥餅上,再點(diǎn)燃艾絨,藥餅溫度慢慢升高,如患者感覺(jué)太燙,則在藥餅下墊紗布,根據(jù)藥餅溫度及時(shí)增減紗布層數(shù),以患者感覺(jué)舒適為度,每次灸3壯。

2.1.1 經(jīng)前期

仰臥位針刺取大赫、中極、足三里、太沖,隔藥餅灸取關(guān)元為A組穴位;俯臥位針刺取膈俞、肝俞、脾俞、命門(mén),灸穴取腎俞為B組穴位;藥餅成分為附子、鹿角霜、當(dāng)歸、川芎、白芍按5:2:1:1:1比例混合打粉。

2.1.2 行經(jīng)期

仰臥位針刺取中極、合谷、地機(jī)、三陰交,隔藥餅灸取關(guān)元為A組穴位;俯臥位針刺取膈俞、肝俞,灸穴取次髎為B組穴位;藥餅成分為丹參、香附、元胡、乳香、五靈脂按4:1:1:1:1比例混合打粉。其中,針刺穴位加減,月事不利加足臨泣;過(guò)時(shí)不止加隱白;痛劇加十七椎。

2.1.3 經(jīng)后期

仰臥位針刺取氣海、氣穴、足三里、太溪,隔藥餅灸取關(guān)元為A組穴位;俯臥位針刺取膈俞、肝俞、脾俞,灸穴取腎俞為B組穴位;藥餅成分為浙貝母、夏枯草、貓爪草、薄荷、砂仁按1:1:1:1:1比例混合打粉。

上述留針及藥餅灸時(shí)間均以3壯艾炷燃燒完為準(zhǔn),大約30 min,隔天治療1次,每周治療3次,共治療6個(gè)月。

2.2 對(duì)照組

采用口服內(nèi)美通膠囊(英國(guó)安萬(wàn)特公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào)H20030104,規(guī)格2.5 mg×8片)治療,每次2.5 mg,每周2次,第1次于月經(jīng)第1天服用,3 d后服用第2次,以后每周相同時(shí)間服用,連續(xù)用藥6個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察痛經(jīng)程度及痛經(jīng)時(shí)間。痛經(jīng)程度評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS),0～10分,0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛;痛經(jīng)時(shí)間指腹痛出現(xiàn)致完全消失的時(shí)間。分別于治療3個(gè)月、治療6個(gè)月及療程結(jié)束后3個(gè)月觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《子宮內(nèi)膜異位癥妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》[10]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11],并結(jié)合臨床實(shí)際情況擬定。

痊愈:痛經(jīng)等癥狀全部消失。

顯效:痛經(jīng)等癥狀基本消失。

有效:痛經(jīng)等癥狀有所減輕。

無(wú)效:痛經(jīng)等癥狀無(wú)任何減輕或惡化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本的檢驗(yàn),組間比較用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),治療組和對(duì)照組的總有效率分別為70.0%和86.7%,兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后痛經(jīng)程度評(píng)分比較

兩組治療3個(gè)月后及6個(gè)月后痛經(jīng)程度評(píng)分及痛經(jīng)時(shí)間與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療3個(gè)月后,兩組痛經(jīng)程度評(píng)分及痛經(jīng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療3個(gè)月時(shí)對(duì)照組的治療效果優(yōu)于治療組;治療6個(gè)月時(shí)兩組評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),提示治療6個(gè)月時(shí)兩組患者的治療效果基本相同;治療后3個(gè)月兩組的痛經(jīng)程度及痛經(jīng)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示療程結(jié)束后3個(gè)月時(shí),治療組患者的療效維持優(yōu)于對(duì)照組,詳見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組治療前后痛經(jīng)程度評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

表4 兩組治療前后痛經(jīng)時(shí)間比較 (±s,h)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

子宮腺肌癥(AM)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層而引起的子宮肌層增生性病變,是一種伴隨子宮周圍肌層細(xì)胞代償性肥大和增生所導(dǎo)致的內(nèi)膜異位性疾病,故又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。漸進(jìn)性加重的經(jīng)期疼痛是該病比較常見(jiàn)的癥狀之一,嚴(yán)重影響著患者的身心健康及生活質(zhì)量[12]。

AM的西醫(yī)學(xué)發(fā)病原因和機(jī)理尚不十分明確。目前的共識(shí)是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層缺乏黏膜下層,內(nèi)膜直接與肌層接觸,缺乏黏膜下層的保護(hù)作用,使得增生的子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞易于侵入子宮肌層而發(fā)病,而高水平的雌孕激素刺激很可能是引起內(nèi)膜基底層細(xì)胞增生侵襲的主要原因[13]。近年來(lái)針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制又有不少新的研究,基本上都是與免疫機(jī)制失調(diào)方面相關(guān),而且該理論也逐漸成為主流。

AM在中醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中尚無(wú)記載,根據(jù)其臨床癥狀及體征,應(yīng)歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)病”等范疇,其主要病機(jī)是,瘀血阻滯沖任胞宮,經(jīng)血流通受阻,而致不通則痛;瘀血不去,新血不得歸經(jīng),故而經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)量增多;瘀血停留,日久結(jié)塊,形成癥瘕。事實(shí)上“瘀血”實(shí)為“標(biāo)”,其“本”應(yīng)為“腎虛”,腎氣虧虛,腎陽(yáng)不足,血失溫煦而凝滯,運(yùn)行無(wú)力,血瘀阻于胞宮、沖任故而致病[14]。故臨床上AM的中醫(yī)分型大多屬腎虛血瘀型為多,當(dāng)然也不排除少數(shù)的瘀熱互結(jié)型等其他證型的存在。

結(jié)合分析該病的中、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制,上文所提及的關(guān)于AM的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因病機(jī),實(shí)際上多屬中醫(yī)學(xué)腎為先天之本、腎主生殖的理論范疇。已有實(shí)驗(yàn)證明腎和免疫功能密切相關(guān),腎虛是子宮內(nèi)膜異位發(fā)生的內(nèi)在因素[15]。異位內(nèi)膜組織和在位內(nèi)膜組織均接受下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),發(fā)生增殖、分泌和出血的周期性變化,與中醫(yī)腎-天癸-沖任-胞宮有相應(yīng)之處[16],若腎氣旺盛,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的功能及免疫功能正常則不發(fā)生本病,反之則容易發(fā)病。

針對(duì)“腎虛”“血瘀”“周期”這三個(gè)關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié),本課題在順應(yīng)月經(jīng)周期變化的情況下,采用針刺聯(lián)合不同中藥成分的藥餅灸進(jìn)行耐心細(xì)致的周期調(diào)治。行經(jīng)期以針刺鎮(zhèn)痛結(jié)合中藥藥餅活血為主;經(jīng)后期以針刺補(bǔ)脾腎陰、補(bǔ)氣血結(jié)合中藥清化逐瘀為主;經(jīng)前期以針刺聯(lián)合中藥養(yǎng)血活血、溫腎通絡(luò)為主。該療法與目前臨床上常見(jiàn)的中藥周期療法治療AM的原則是相類似的,故療效是肯定的[17]。已有臨床實(shí)踐證實(shí),針灸和中藥結(jié)合治療能明顯改善AM的臨床癥狀,而本課題即為針灸結(jié)合中藥調(diào)治的一種,而且本療法將中藥置于藥餅里經(jīng)皮膚滲透,又避免了口服中藥傷胃等不良反應(yīng),更能為患者所接受[18]。

針刺治療AM的療效是肯定的[19],尤其在針刺鎮(zhèn)痛方面,針刺不僅對(duì)急性疼痛有效,對(duì)各種慢性疼痛亦有效,因?yàn)獒槾滩粌H可以激發(fā)“即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)”,也可產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的“后續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)”[20]。針刺鎮(zhèn)痛的原理有較多種說(shuō)法,與本病鎮(zhèn)痛起效關(guān)系最為密切的應(yīng)該是,針刺能改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收,減輕炎性疼痛;針刺能調(diào)節(jié)機(jī)體整體狀況,促進(jìn)內(nèi)源性5-羥色胺及阿片肽的釋放;針刺能抑制病灶釋放前列腺素12,減少內(nèi)源性前列腺素12的產(chǎn)生。針灸不僅能鎮(zhèn)痛,而且能調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌及免疫機(jī)能[21]。

艾灸是一種溫?zé)岽碳?能激活機(jī)體的免疫系統(tǒng),調(diào)節(jié)免疫防御功能。目前臨床上針刺聯(lián)合艾灸的綜合療法廣泛應(yīng)用于各種婦科疾病,其中對(duì)于AM痛經(jīng)的療效是肯定的[22]。灸氣海、關(guān)元、中極等穴,既可補(bǔ)腎培元,溫養(yǎng)沖任,又可調(diào)和氣血,調(diào)節(jié)經(jīng)量。隔藥餅灸除一般灸的作用外,又能通過(guò)局部皮膚的滲透作用發(fā)揮中藥的藥理效應(yīng)。本療法的隔藥餅灸,在順應(yīng)月經(jīng)周期變化的情況下,采用不同成分的藥餅進(jìn)行耐心細(xì)致的周期調(diào)治。藥餅主要放置于下腹部及腰骶部位置,均接近盆腔,借助藥餅灸的溫通作用,能有效改善局部盆腔血循環(huán)。另外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出,痛經(jīng)涉及的神經(jīng)有盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、骶叢及交感神經(jīng)節(jié)[23],本研究所采用的穴位,大部分分布在與子宮密切相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)范圍內(nèi),與上述相關(guān)神經(jīng)密切相關(guān),故治療后能產(chǎn)生一定的止痛效果。

本研究結(jié)果表明,針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治AM,有較好的鎮(zhèn)痛作用,總體療效基本等同于口服西藥對(duì)照組,雖然治療組的鎮(zhèn)痛起效速度沒(méi)有口服西藥組快,治療3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)改善情況不如對(duì)照組,治療6個(gè)月時(shí)才基本與對(duì)照組相當(dāng);但是療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪觀察3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn),治療組的療效基本維持,甚至繼續(xù)有改善,而口服西藥組的療效卻有明顯減退現(xiàn)象,提示針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治AM的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于口服西藥組。另一方面,整個(gè)治療過(guò)程中治療組基本未發(fā)現(xiàn)任何明顯的不良反應(yīng),相較于對(duì)照組治療過(guò)程中出現(xiàn)的較多不適反應(yīng),突顯出了該療法的優(yōu)勢(shì)。總之,針刺聯(lián)合隔藥餅灸周期調(diào)治AM,具有肯定的鎮(zhèn)痛治療作用,而且該療法操作方便,安全性高,無(wú)明顯不良反應(yīng),適合臨床上應(yīng)用。但本次課題主要以AM痛經(jīng)方面的研究為主,今后若條件許可,可以拓寬研究范圍,進(jìn)一步研究該療法在AM其他癥狀方面的臨床療效。

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Observations on the Efficacy of Periodic Treatment with Acupuncture plus Herbal Cake Moxibustion for Adenomyosis of Kidney Deficiency and Blood Stasis Type

1,-1,2.

1.,318000,; 2.,318000,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture plus herbal cake moxibustion for adenomyosis of kidney deficiency and blood stasis type.Sixty adenomyosis patients were randomized to treatment and control groups, with 30 cases in each group. The treatment group received acupuncture plus herbal cake moxibustion and the control group, oral administration of Nemestran. Dysmenorrhea severity and duration were observed in the two groups after three and six months of treatment and at three months after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.The total efficacy rate was 70.0% in the treatment group and 86.7% in the control group with no statistically significant difference (＞0.05). There were statistically significant differences in the dysmenorrhea severity score and dysmenorrhea duration between after three or six months of treatment and before in the two groups (＜0.05). The dysmenorrhea severity score was lower and dysmenorrhea duration was shorter in the control group than in the treatment group after three months of treatment (＜0.05). There were no statistically significant differences in the dysmenorrhea severity score and dysmenorrhea duration between the two groups after six months of treatment (＞0.05). The dysmenorrhea severity score was lower and dysmenorrhea duration was shorter in the treatment group than in the control group at three months after treatment (＜0.05).Both acupuncture plus herbal cake moxibustion and oral administration of conventional Western medicine have a therapeutic effect on adenomyosis of kidney deficiency and blood stasis type. Oral administration of conventional Western medicine is dominant in the speed of producing a relieving effect on dysmenorrhea, but the long-term effect of acupuncture plus herbal cake moxibustion is better than that of oral administration of conventional Western medicine.

Acupuncture-moxibustion therapy; Indirect moxibustion; Herbal cake moxibustion; Endometriosis; Adenomyosis; Dysmenorrhea

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.01.0042

1005-0957(2020)01-0042-05

2019-05-20

臺(tái)州市椒江區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(172042);浙江省中醫(yī)藥(中西醫(yī))重點(diǎn)學(xué)科經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(2012-XK-D20)

潘丹(1982—),女,副主任醫(yī)師,Email:pandan0903@163.com