劉 東 伊慶同 張裕慶 朱汝健 龔 旻

（復旦大學附屬浦東醫(yī)院泌尿外科 上海 201399）

原位新膀胱術是根治性膀胱切除術后尿流改道的手術方式之一，常用的術式包括回腸新膀胱術和結腸新膀胱術，若術后出現長段輸尿管狹窄，其處理困難［1］。回腸代輸尿管術系采用一段帶系膜的游離回腸襻替代病變的輸尿管進行尿路修復重建，已成為治療長段輸尿管狹窄或缺損較為成熟的方法［2］。應用回腸代輸尿管術治療原位新膀胱術后長段輸尿管狹窄的文獻報道較少。2019年1月，我們采用回腸代輸尿管術診治1例腹腔鏡下根治性膀胱切除術加去帶乙狀結腸原位新膀胱，術后發(fā)生一側長段輸尿管狹窄，近期療效良好。現結合文獻報告如下。

病例報告患者男性，66歲，因“去帶乙狀結腸原位新膀胱術后5月余，左腎穿刺造瘺術后1月余”于2019年1月入院?；颊哂?018年8月因肌層浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌行腹腔鏡下根治性膀胱切除術、去帶乙狀結腸原位新膀胱術，術后6周拔除雙側輸尿管單J管。2018年10月行膀胱造影檢查顯示，左側輸尿管乙狀結腸原位新膀胱吻合處見少許造影劑，左側腎盂少許顯影（圖1A）；右側輸尿管及腎盂顯影。術后8周患者出現左側腰酸。2018年11月查泌尿系統(tǒng)CT平掃提示左側腎盂輸尿管上段擴張、積液，左側輸尿管乙狀結腸原位新膀胱吻合處狹窄；次日行左腎穿刺造瘺術，引流出膿性尿液。根據尿液細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，選用敏感抗生素積極抗感染治療；10天后行左側順行腎盂造影顯示左側輸尿管中下段長段狹窄，狹窄段長度約10 cm（圖1B）。2019年1月行開放左側回腸代輸尿管術。

手術方法全麻后取仰臥位，頭低足高（15°），墊高臀部。常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管。取下腹部左側腹直肌旁正中切口，長度約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌鞘，進入左側腹膜外間隙。尋找左側輸尿管，輸尿管與左側髂血管、周圍組織嚴重粘連，仔細分離輸尿管，避免損傷髂血管及腸管。探查左側輸尿管中下段狹窄段長度約10 cm。尋找乙狀結腸原位新膀胱，新膀胱與盆壁粘連，并向盆腔右側偏移。仔細分離新膀胱前壁，打開新膀胱。離斷并切除左側輸尿管狹窄段后，在其近端插入7 Fr單J管引流尿液。打開腹腔，回盲部尋找回腸，在距離回盲部10 cm處截取一段約15 cm的帶系膜血管蒂回腸段。碘伏紗塊消毒回腸斷端、稀釋的碘伏溶液沖洗回腸腸腔后，回腸斷端作端端吻合，恢復腸道連續(xù)性。1號絲線間斷縫合關閉回腸系膜裂孔。將帶系膜血管蒂的回腸段從乙狀結腸系膜后方穿出，置于左側盆腔。將預置的7 Fr輸尿管單J管的近端插至左側腎盂，并將單J管穿過回腸段腸腔，分別在新膀胱前壁、腹壁戳一小孔，將輸尿管單J管的遠端引出至體外并固定?？v行剪開左側輸尿管斷端，長度約2 cm，用2-0 Dixon線將之與回腸襻的近端作端端吻合（圖2A）。將回腸襻的遠端與新膀胱間斷縫合6針，恢復左側輸尿管與原位新膀胱的連續(xù)性（圖2B）。稀釋的碘伏鹽水清洗腹腔及盆腔，分別在左側后腹腔、盆腔留置橡皮引流管各一根，依次關閉腹壁切口。

結果手術順利，手術時間230 min，術中出血約200 mL，術后4周拔除尿管，術后6周拔除輸尿管單J管。術后隨訪：患者術后恢復良好，自主排尿，平均每次排尿量約220 mL，夜尿2～3次，無尿失禁、腰痛、發(fā)熱等。2019年2月左側順行腎盂造影檢查顯示左側回腸輸尿管排泄良好，顯影正常，左側回腸輸尿管吻合口及回腸乙狀結腸原位膀胱吻合口排泄通暢（圖3A）。術后70天磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）檢查顯示雙側腎盂及輸尿管未見擴張、積液（圖3B）。術后4個月行泌尿系B超檢查提示右腎集合系統(tǒng)未見分離，左腎集合系統(tǒng)分離12 mm，新膀胱殘余尿20 mL。術后6個月泌尿系B超檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離15 mm，新膀胱殘余尿25 mL；MRU檢查顯示左側腎盂及輸尿管上段輕度擴張、積液（圖3C）。手術后6個月內影像學隨訪左側回腸輸尿管及左側腎盂及輸尿管上段顯示圖像基本相仿，比較穩(wěn)定。隨訪期內監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、血清電解質及腎功能正常，無代謝性酸中毒等并發(fā)癥。

討論根治性膀胱切除加尿流改道術是臨床治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的重要方法。隨著各種術式的改進及腹腔鏡技術的發(fā)展，原位新膀胱術已獲得泌尿外科學界越來越多的認可并被更多患者接受［3］。原位新膀胱術最常用的術式為回腸膀胱術和結腸膀胱術。尿流改道術后輸尿管狹窄多與尿流改道的手術操作和手術并發(fā)癥有關，如輸尿管腸道吻合口對合不良、張力大、直徑小、吻合間距過大、吻合口瘺和感染引起吻合口狹窄等，少數與輸尿管血運障礙、腫瘤等因素有關。輸尿管狹窄的發(fā)生率為1.5%～18.4%［4］。對于出現過吻合口瘺的患者，長期的尿外滲引起輸尿管下段和腸壁周圍纖維化及瘢痕增生，繼而導致局部狹窄、上尿路積水、腎功能損害或衰竭。嚴重的輸尿管腸段吻合口瘺臨床少見，但處理困難［4］。

尿流改道術后出現的輸尿管病變集中于較短段的輸尿管狹窄，開放性狹窄段輸尿管切除加輸尿管膀胱再植為常用的治療方法。隨著泌尿外科內鏡技術的進步，在充分評估狹窄復發(fā)風險的條件下，對于輸尿管狹窄段小于1 cm的患者可考慮行內腔鏡手術治療［1］。長段輸尿管狹窄或缺損的治療目標為盡快解除梗阻，恢復尿路連續(xù)性，最大程度保護腎功能，減少并發(fā)癥。常見的尿路修復或重建方法包括內鏡手術、輸尿管狹窄切除加端端吻合術、輸尿管膀胱再植、自體腎移植術等［5］。以上手術方案對長段輸尿管狹窄的修復有限，且腎移植相關并發(fā)癥較多，對于長段輸尿管狹窄不宜采用。對于長段輸尿管狹窄，可能會考慮行腎穿刺造瘺術、自體腎移植術甚至腎切除術，這些手術將給患者帶來極大的生活不便和較多的并發(fā)癥?；啬c代輸尿管術可不受狹窄段長度限制，適用于醫(yī)源性長段輸尿管缺損而不能用自身尿路組織替代的患者，其近、遠期效果滿意［6-7］。本例患者為去帶乙狀結腸原位膀胱術后出現單側輸尿管乙狀結腸原位膀胱吻合口漏，長期的尿外滲引起患側輸尿管下段和腸壁周圍纖維瘢痕增生，繼而導致長段輸尿管狹窄。由于術區(qū)情況復雜，手術難度極大，術中、術后相關并發(fā)癥的不確定性，腸代輸尿管術用于治療原位腸代膀胱術后長段輸尿管狹窄在臨床鮮見報道。患者患側狹窄段輸尿管及原位膀胱局部粘連嚴重，無法通過使用自身尿路組織的方法（如輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植、輸尿管膀胱壁瓣吻合、腰大肌懸吊等）進行上尿路修復重建。我們與患者及其家屬充分溝通，術前全面綜合評估，決定采用回腸代輸尿管術進行上尿路修復重建，避免了永久性腎造瘺術的困擾。患者術后恢復良好，無腰痛、發(fā)熱等，無代謝性酸中毒等并發(fā)癥。術后1個月左側順行腎盂造影檢查顯示，左側回腸輸尿管排泄良好，左側回腸輸尿管、回腸乙狀結腸原位膀胱吻合口未見狹窄；術后70天MRU檢查顯示雙側腎盂及輸尿管未見擴張、積液；術后6個月MRU檢查顯示左側腎盂及輸尿管上段輕度擴張、積液，B超檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離15 mm。隨訪結果初步證實了回腸代輸尿管術治療復雜性醫(yī)源性長段輸尿管狹窄的可行性及有效性。本例患者的手術難度在于狹窄段輸尿管、乙狀結腸原位膀胱周圍都是纖維瘢痕組織，分離狹窄段輸尿管及原位膀胱非常困難，而且容易損傷腸襻血管和髂血管，造成腸段壞死及大出血。

輸尿管狹窄為腸代膀胱術后常見并發(fā)癥，文獻報道開放性腸代膀胱術后輸尿管狹窄的發(fā)生率為8.5%，而機器人輔助腹腔鏡組其發(fā)病率為12.6%［8］。輸尿管狹窄的發(fā)生率左側顯著高于右側，其與左側的輸尿管游離范圍過大、吻合時易于產生張力和成角、術中需將左側輸尿管穿過乙狀結腸系膜到右側有關。研究表明，局部組織缺血、尿漏發(fā)生及繼發(fā)局部感染因素導致輸尿管纖維化，最終導致狹窄形成［9-10］。術者的手術經驗至關重要，術中對輸尿管的解剖分離及移動至對側操作以及輸尿管成形吻合的技巧決定了輸尿管成形手術的成?。?1］。1906年Schoemaker首次報道回腸代輸尿管術，1959年Goodwin詳細描述此手術步驟，并將該術式成功推廣，此后回腸代輸尿管得到廣泛開展［12］。腸代輸尿管術的手術適應證包括：長段輸尿管狹窄或缺損（撕脫毀損）；孤立腎輸尿管癌，保腎手術；輸尿管結核、放射性輸尿管炎、腹膜后纖維化輸尿管梗阻等。其禁忌證包括：炎癥性腸病、放射性腸炎、膀胱頸硬化或攣縮、膀胱攣縮、神經源性膀胱、血清肌酐＞176.8 μmol/L、肝功能異常等。常見并發(fā)癥包括：上尿路感染、吻合口瘺或狹窄、腸襻壞死、電解質及酸堿代謝紊亂、內疝、膀胱腸段反流、腎功能損害等。施行腸代輸尿管術之前應全面綜合評估。手術創(chuàng)傷及難度系數較大，術中腸管的恢復與重建、代輸尿管腸段的裁剪與吻合需要由有經驗的醫(yī)師來完成。既往資料遠期隨訪發(fā)現，引流不暢、氮質血癥、高氯性酸中毒、逆行感染、腎功能損害的發(fā)生率較高，術后的處理對于預防術后并發(fā)癥也極其重要［13］。根據文獻報道的手術經驗，結合我們的臨床實踐，我們認為回腸代輸尿管術的手術要點為：（1）術前行腎穿刺造瘺術，充分引流尿液，改善腎功能；使用敏感抗生素，抗尿路感染，術前尿液分析正常，連續(xù)2次尿液細菌培養(yǎng)陰性；腸道準備。（2）術中仔細解剖，輕柔操作，確保替代輸尿管的腸道蠕動與輸尿管蠕動同方向，保護輸尿管和腸襻血供；嚴密吻合，注意吻合口無張力以及無組織壓迫導致的組織缺血、抗反流機制的建立、充分的尿路及術區(qū)引流。（3）術后使用敏感抗生素進行抗炎，保持腸代輸尿管低壓清潔；每日2次用5%碳酸氫鈉溶液進行膀胱沖洗，防止腸道黏液潴留，減少尿漏及感染的發(fā)生。

研究證實開放式回腸代輸尿管術遠期療效良好。一項研究回顧分析了1991—2016年157例回腸代輸尿管患者的臨床資料，其中52例為雙側手術，術后隨訪時間長達54.1個月，其中98例患者輸尿管擴張情況有所改善，147例患者血清肌酐水平有所改善或保持不變，其中僅6例患者因腸液阻塞、回腸輸尿管狹窄或嚴重酸中毒而再次手術治療。由于復雜的手術條件和操作困難，微創(chuàng)手術在腸代輸尿管術中進展緩慢。2000年，Gill等［14］報道了首例腹腔鏡下回腸代輸尿管術，2016年Chopra等［15］報道了3例全腹腔內操作機器人回腸代輸尿管術。微創(chuàng)技術是腸代輸尿管術的發(fā)展方向，也對醫(yī)師提出了更高要求和挑戰(zhàn)［16］。關于機器人輔助的腹腔鏡下回腸代輸尿管，僅在一些國際知名的醫(yī)療中心開展，相關報道較少［17］。目前缺少腹腔鏡及機器人手術下回腸代輸尿管術的遠期療效報道，開放式回腸代輸尿管術仍是治療長段輸尿管狹窄的標準術式，具有手術效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點。本例患者術后隨訪6個月未發(fā)現代謝性并發(fā)癥，近期手術效果較好，我們將進一步隨訪遠期手術效果。