白延平，劉智娜，李海軍，陳俊民

慢性心功能不全是一種臨床綜合征，又稱充血性心力衰竭，指各種原因引起的心臟收縮功能下降，心排血量不足，導(dǎo)致血液淤滯于肺循環(huán)或體循環(huán)，具有較高的發(fā)病率與病死率[1-2]。目前慢性心功能不全以藥物治療為主，可一定程度改善患者心臟生物學(xué)性質(zhì)，延緩心肌重塑[3-5]，但單純藥物治療在生活質(zhì)量改善方面存在一定局限性[6]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管疾病的預(yù)防與治療具有積極意義[7]，抗阻運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)克服外來(lái)阻力，改善心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。目前針對(duì)抗阻運(yùn)動(dòng)在慢性心功能不全患者中的應(yīng)用研究較少，因此本文選取我院2014年4月—2016年4月收治的90例慢性心功能不全患者為研究對(duì)象，探討適量抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心功能不全患者血清甲狀旁腺激素(PTH)、多巴胺(DA)、醛固酮(ALD)水平和心功能、運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的慢性心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart association, NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③病情穩(wěn)定，在我院接受藥物治療；④患者或其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺、肝、腎等器官疾病者；②合并惡性腫瘤者；③NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)者；④近2個(gè)月行系統(tǒng)鍛煉者；⑤合并神經(jīng)疾病或精神異常者；⑥不按時(shí)復(fù)診或失訪者。

1.2對(duì)象及分組 選取我院2014年4月—2016年4月收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的90例慢性心功能不全患者，根據(jù)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法的不同分為抗阻運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組各45例。抗阻運(yùn)動(dòng)組：男29例，女16例；年齡46～72(59.46±10.28)歲；病程10～25(17.13±3.42)個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)16例；病因：冠心病16例，高血壓心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病7例，高血壓合并冠心病5例，風(fēng)濕性心臟病3例。對(duì)照組：男26例，女19例；年齡48～70(59.13±10.07)歲；病程9～23(16.74±3.19)個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例；病因：高血壓心臟病17例，冠心病13例，高血壓合并冠心病7例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病2例。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級(jí)、病因等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

1.3治療方法 所有患者根據(jù)病情給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥等常規(guī)藥物治療?？棺柽\(yùn)動(dòng)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上于病情穩(wěn)定后開(kāi)始適量抗阻運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前測(cè)試單次最大負(fù)荷，根據(jù)測(cè)試結(jié)果選擇合適的沙包、啞鈴、彈力帶，訓(xùn)練動(dòng)作包括推胸練習(xí)、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、肱三頭肌伸展、背闊肌下拉、腹部緊縮、單側(cè)下肢伸直抬高、膝關(guān)節(jié)伸展、橋式動(dòng)作、腳踝屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等。第一階段(第1～4周)強(qiáng)度為最大負(fù)荷量的50%，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次為1組，完成1組抗阻運(yùn)動(dòng)；第二階段(第5～8周)強(qiáng)度增加至最大負(fù)荷量的60%，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15次為1組，完成1組抗阻運(yùn)動(dòng)；第三階段(第9～12周)強(qiáng)度增加至最大負(fù)荷量的70%，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次為1組，完成2組抗阻運(yùn)動(dòng)，組間間隔2 min。抗阻運(yùn)動(dòng)2 d進(jìn)行1次，持續(xù)12周，一旦出現(xiàn)乏力、頭暈、胸悶等癥狀及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上于病情穩(wěn)定后開(kāi)始步行鍛煉輔助治療，以循序漸進(jìn)為原則，第一階段(第1～4周)每分鐘70～80步，步行15 min，每2 min休息1 min，根據(jù)患者身體狀況逐漸增加步行時(shí)間至30 min；第二階段(第5～8周)每分鐘80～90步，步行30 min，每4 min休息1 min；第三階段(第9～12周)每分鐘90～100步，步行30 min，每5 min休息1 min。步行鍛煉每周5次，建議晚上進(jìn)行，步幅控制在30～50 cm范圍內(nèi)，持續(xù)12周，如心率增加>20/min應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，待心率平復(fù)后再次進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo) ①PTH：采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)治療前與治療12周后兩組血清PTH水平。②兒茶酚胺：采用高效液相色譜法測(cè)定治療前與治療12周后兩組血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、DA水平。③腎素-血管緊張素系統(tǒng)指標(biāo)：采用放射免疫法測(cè)定治療前與治療12周后兩組血清血管緊張素Ⅰ(ANG-Ⅰ)、血管緊張素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、ALD水平。④血壓：采用水銀柱血壓計(jì)測(cè)定治療前與治療12周后兩組收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)。⑤血糖：采用葡萄糖氧化酶-過(guò)氧化酶法測(cè)定治療前與治療12周后兩組空腹血糖(FBG)水平。⑥血脂：采用美國(guó)日立7020型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定治療前與治療12周后兩組總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。⑦心功能：采用荷蘭飛利浦IE33型心臟超聲儀檢測(cè)治療前與治療12周后兩組左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心搏出量(CO)。⑧運(yùn)動(dòng)耐力：比較兩組治療前與治療12周后最大負(fù)荷量與運(yùn)動(dòng)耐力，采用美國(guó)通用Variobike 500電力自行車及其運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)患者能承受的最大負(fù)荷量，采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)耐力。⑨生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(minnesota living with heart failure questionnaire, MLHFQ)評(píng)估兩組治療前與治療12周后生活質(zhì)量，該量表包括身體、情緒、其他3個(gè)領(lǐng)域，共21個(gè)條目，總分105分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越差[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組PTH與兒茶酚胺比較 兩組治療前PTH、NE、E、DA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NE、E水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PTH較治療前顯著降低，DA較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后，兩組NE、E水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，抗阻運(yùn)動(dòng)組PTH顯著低于對(duì)照組，DA顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 采用不同方法治療的慢性心功能不全兩組PTH與兒茶酚胺水平比較±s)

注：抗阻運(yùn)動(dòng)組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予適量抗阻運(yùn)動(dòng)的慢性心功能不全患者組，對(duì)照組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予步行鍛煉輔助治療的慢性心功能不全患者組；PTH為甲狀旁腺激素，NE為去甲腎上腺素，E為腎上腺素，DA為多巴胺；與同組治療前比較，bP<0.01

2.2兩組腎素-血管緊張素系統(tǒng)指標(biāo)比較 兩組治療前ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD水平均較治療前顯著降低，而且抗阻運(yùn)動(dòng)組治療后ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同方法治療的慢性心功能不全兩組腎素-血管緊張素系統(tǒng)指標(biāo)比較±s，ng/L)

注：抗阻運(yùn)動(dòng)組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予適量抗阻運(yùn)動(dòng)的慢性心功能不全患者組，對(duì)照組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予步行鍛煉輔助治療的慢性心功能不全患者組；ANG-Ⅰ為血管緊張素Ⅰ，ANG-Ⅱ?yàn)檠芫o張素Ⅱ，ALD為醛固酮；與同組治療前比較，bP<0.01

2.3兩組血壓、血糖、血脂水平比較 兩組治療前SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后SBP、DBP、FBG、TC、TG較治療前顯著降低(P<0.05或P<0.01)，LDL-C、HDL-C與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LDL-C、HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，抗阻運(yùn)動(dòng)組SBP、DBP、FBG、TC、TG顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 采用不同方法治療的慢性心功能不全兩組血壓、血糖水平比較±s)

注：抗阻運(yùn)動(dòng)組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予適量抗阻運(yùn)動(dòng)的慢性心功能不全患者組，對(duì)照組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予步行鍛煉輔助治療的慢性心功能不全患者組；SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，F(xiàn)BG為空腹血糖；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01

表4 采用不同方法治療的慢性心功能不全兩組血脂水平比較±s，mmol/L)

注：抗阻運(yùn)動(dòng)組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予適量抗阻運(yùn)動(dòng)的慢性心功能不全患者組，對(duì)照組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予步行鍛煉輔助治療的慢性心功能不全患者組；TC為總膽固醇，TG為甘油三酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01

2.4兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療前LVESD、LVEDD、LVEF、CO比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后LVESD、LVEDD較治療前顯著降低，LVEF、CO較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后，兩組LVESD、LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，抗阻運(yùn)動(dòng)組LVEF、CO顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 采用不同方法治療的慢性心功能不全兩組心功能指標(biāo)比較±s)

注：抗阻運(yùn)動(dòng)組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予適量抗阻運(yùn)動(dòng)的慢性心功能不全患者組，對(duì)照組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予步行鍛煉輔助治療的慢性心功能不全患者組；LVESD為左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，CO為心搏出量；與同組治療前比較，bP<0.01

2.5兩組運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量比較 兩組治療前最大負(fù)荷、6 min步行距離、MLHFQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后最大負(fù)荷、6 min步行距離較治療前顯著增加，MLHFQ評(píng)分較治療前顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)?？棺柽\(yùn)動(dòng)組治療后最大負(fù)荷、6 min步行距離顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，MLHFQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 采用不同方法治療的慢性心功能不全兩組運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量比較±s)

注：抗阻運(yùn)動(dòng)組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予適量抗阻運(yùn)動(dòng)的慢性心功能不全患者組，對(duì)照組為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予步行鍛煉輔助治療的慢性心功能不全患者組；MLHFQ為明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表；與同組治療前比較，aP<0.05,bP<0.01

3 討論

慢性心功能不全是各種心血管疾病的終末狀態(tài)，病因復(fù)雜多樣，以冠心病與高血壓最為常見(jiàn)[10-11]。本病可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重威脅患者生命健康[12]。運(yùn)動(dòng)耐力下降是慢性心功能不全常見(jiàn)表現(xiàn)，傳統(tǒng)臥床療法可在一定程度上減輕心臟負(fù)荷，但長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)缺乏可能導(dǎo)致肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]?？棺柽\(yùn)動(dòng)指肌肉克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以有效增加肌肉強(qiáng)度與力量，一般利用啞鈴、彈力帶、沙包等器械輔助完成。近年研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)不僅可以增強(qiáng)肌肉力量與運(yùn)動(dòng)耐力，而且對(duì)預(yù)防與治療心血管疾病也有重要意義[14-17]。既往研究主要集中于抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓、糖尿病、心力衰竭等心血管疾病癥狀與生活質(zhì)量的改善作用，而本研究在探討適量抗阻運(yùn)動(dòng)改善慢性心功能不全患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量的同時(shí)，著重分析其對(duì)PTH、DA、ALD等多種激素的影響。

PTH是一種單鏈多肽，由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌合成，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝。近年研究證實(shí)，PTH可以作用于心肌細(xì)胞，影響心臟功能[18-21]。PTH過(guò)度分泌可以增加心臟細(xì)胞內(nèi)鈣離子，引起冠狀動(dòng)脈鈣鹽沉著，促進(jìn)心肌蛋白合成，影響心肌舒張功能，增加心肌肥厚風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。本研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)組治療12周后血清PTH顯著降低，提示適量抗阻運(yùn)動(dòng)可以抑制PTH過(guò)度分泌，減輕PTH對(duì)心臟的毒性作用。兒茶酚胺是一類神經(jīng)遞質(zhì)，由E、NE、DA組成，與心臟疾病存在一定聯(lián)系[22-23]。相關(guān)研究顯示，NE、E與心力衰竭患者NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)[24]。心力衰竭患者心臟負(fù)荷加重可刺激交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致NE、E大量分泌進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮心肌細(xì)胞毒性作用，對(duì)心臟產(chǎn)生不良影響。本研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)組治療后血清NE、E與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未證實(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NE、E的調(diào)節(jié)作用。DA可以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量，通過(guò)調(diào)節(jié)多種激素改善心血管功能及耐力與運(yùn)動(dòng)能力[25]。本研究結(jié)果顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)組治療12周后DA顯著高于對(duì)照組，表明適量抗阻運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)DA的合成與釋放。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)是人體重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，腎素-血管緊張素廣泛存在于循環(huán)系統(tǒng)及血管內(nèi)皮、心肌、腦、腎等局部組織中，不僅對(duì)維持體液平衡有重要作用，而且還可通過(guò)自分泌或旁分泌直接影響心血管功能穩(wěn)定[26]。ALD是一種類固醇類激素，具有強(qiáng)電解質(zhì)代謝作用，當(dāng)慢性心功能不全患者心臟負(fù)荷過(guò)重時(shí)，腎上腺皮質(zhì)會(huì)快速分泌ALD，而血液中ALD增加可能引起心肌纖維化。相關(guān)研究顯示，心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血清ANG-Ⅱ、ALD水平升高而增加[27]。本研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)組治療12周后血清ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ、ALD顯著降低，提示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上輔以適量抗阻運(yùn)動(dòng)可以重新分布血液，抑制ANG-Ⅰ、ANG-Ⅱ分泌，降低循環(huán)系統(tǒng)外周阻力，抑制ALD分泌。另外PTH也有促進(jìn)ALD分泌的作用，相關(guān)研究顯示，甲狀旁腺亢進(jìn)患者術(shù)前ALD與PTH水平呈正相關(guān)，甲狀旁腺切除后ALD顯著降低[28]?？棺柽\(yùn)動(dòng)也可以通過(guò)抑制PTH分泌調(diào)節(jié)血清ALD水平。

高血壓、糖尿病、血脂異常均為心血管疾病危險(xiǎn)因素。本研究抗阻運(yùn)動(dòng)組治療12周后SBP、DBP、FBG、TC、TG均顯著降低，提示適量抗阻運(yùn)動(dòng)在一定程度上可降低血壓、控制血糖、改善血脂代謝。本研究還顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)組治療12周后LVEF、CO、最大負(fù)荷、6 min步行距離、MLHFQ評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示適量抗阻運(yùn)動(dòng)可以作用于PTH、DA、腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制心室擴(kuò)張，延緩心肌重構(gòu)，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與耐力，改善患者生活質(zhì)量?；颊呷粼谶m量抗阻運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、胸痛不適及呼吸急促等癥狀時(shí)應(yīng)停止或減慢運(yùn)動(dòng)速度，整個(gè)過(guò)程中需佩戴監(jiān)護(hù)器，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意密切觀察患者面色及呼吸頻率等變化。由于本研究納入樣本量較小，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上輔以適量抗阻運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)慢性心功能不全患者PTH、DA、ALD分泌，對(duì)心功能、運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量也具有不同程度改善作用。