孟 劍 張紅琦 劉曼曼

有研究發(fā)現(xiàn)[1]，超過50 %接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者存在中度以上疼痛，會(huì)對(duì)患者的社會(huì)適應(yīng)能力及術(shù)后生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來，加速康復(fù)外科已在臨床得到廣泛應(yīng)用，成為術(shù)中、術(shù)后的1個(gè)新醫(yī)療模式，其即可加速患者術(shù)后康復(fù)，又能改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[2]，在加速康復(fù)外科中，鎮(zhèn)痛是核心環(huán)節(jié)，其可促進(jìn)患者早期活動(dòng)，通過有效排除肺部殘留分泌物來減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。乳腺癌多采用胸椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方式，但術(shù)后患者多反映上臂及腋窩疼痛，主要是由于胸椎旁神經(jīng)阻滯來源于胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不完善，此外胸椎旁神經(jīng)阻滯還有脊神經(jīng)根損傷、并發(fā)氣胸、低血壓及交感神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。胸神經(jīng)阻滯可通過對(duì)肋間臂神經(jīng)、第2、3、4肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，對(duì)乳腺癌術(shù)前提供完全鎮(zhèn)痛，可用于乳腺癌的術(shù)中及術(shù)后麻醉，是1種新型的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[6]，本文分析了二者對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以為乳腺癌選擇合適的麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2015年1月至2018年1月收治的86例行乳腺癌根治術(shù)的患者，麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)47例，Ⅱ級(jí)39例，年齡31～65歲，平均年齡為(48.1±5.4)歲，BMI范圍為22.1～24.8 kg/m2，平均BMI為(23.4±0.51)kg/m2。排除神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病者、嚴(yán)重心腦血管、高血壓者、凝血功能障礙者、肝腎功能障礙者、穿刺部位感染者、有開胸手術(shù)史及嚴(yán)重脊柱側(cè)凸史者、病態(tài)肥胖者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將86例患者分為A組和B組，A組45例，B組41例，兩組患者的年齡、ASA分級(jí)、BMI等對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究所有患者知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前30 min入室，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電、SpO2、BIS，開放外周靜脈，給予1 mg咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，之后兩組患者行超聲下引導(dǎo)，探頭頻率為7～12 MHz，高頻線陣探頭為38 mm，使用的短斜面穿刺針長(zhǎng)度為80 mm。A組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方式，患者取坐位，觸診并將穿刺階段上下的棘突進(jìn)行標(biāo)記，于T3椎間隙定位后明確肋骨的走向，再將高頻線陣探頭置于T3平面旁失狀切面，沿著肋間進(jìn)行掃描，從而獲得肋橫圖韌帶、橫圖、胸膜的超聲圖像，采用2%利多卡因局部麻醉后，在超聲探頭的外側(cè)緣處采用短軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)針，在超聲下緩慢進(jìn)針，突破肋橫圖韌帶，回抽無腦脊液及血后注射25 ml 0.5%羅哌卡因，此時(shí)可觀察到壁層胸膜下壓，椎旁間隙擴(kuò)張；B組采用胸神經(jīng)阻滯麻醉方式，患者取平臥位，將術(shù)側(cè)的上臂外展超聲探頭置于鎖骨中點(diǎn)下方，將腋靜脈及腋動(dòng)脈定位后，朝外側(cè)腋前線移動(dòng)超聲探頭，直至第三肋骨水平，可見前鋸肌及胸小肌，采用2%利多卡因穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉，用平面技術(shù)將針尖從內(nèi)朝外進(jìn)針，確認(rèn)針尖至前鋸肌、胸小肌之間時(shí)，注入15 ml 0.5%羅哌卡因，之后回退到胸小肌及胸大肌間，注入10 ml 0.5%羅哌卡因。兩組患者完成神經(jīng)阻滯后，由其他麻醉醫(yī)師采用針刺法，沿T1～T8區(qū)確定感覺平面的阻滯范圍，記錄痛覺較對(duì)側(cè)減退的節(jié)段數(shù)。待阻滯成功后，兩組采用喉罩全麻，麻醉誘導(dǎo)：注入0.1 μg/kg舒芬太尼，靶控輸注1.5～2.0 μg/ml丙泊酚及0.15 mg/kg阿曲庫(kù)銨；麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚，維持效應(yīng)室濃度為2～5 μg/ml，并間斷靜脈滴注舒芬太尼，維持BIS為40～60，術(shù)畢前15 min停止輸注丙泊酚，術(shù)后兩組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛藥物為150 μg舒芬太尼加150 ml生理鹽水，單次按壓劑量為3 ml，無背景劑量，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，即神經(jīng)阻滯成功后待患者行靜脈自控鎮(zhèn)痛首次按壓的時(shí)間，對(duì)比兩組患者術(shù)后24 h舒芬太尼的使用量；②對(duì)比兩組患者T2～T6痛覺減退的比例；③對(duì)比兩組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分，總分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；④記錄兩組患者鎮(zhèn)痛期間的呼吸抑制、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用n或百分比表示，用卡方檢驗(yàn)對(duì)比分析，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)對(duì)比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后24 h舒芬太尼的使用量對(duì)比

A組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短于B組，A組術(shù)后24 h舒芬太尼用量高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后24 h舒芬太尼使用量對(duì)比(±s)

表2 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后24 h舒芬太尼使用量對(duì)比(±s)

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間/min術(shù)后24h舒芬太尼使用量/μgA組45205.8±39.810.9±2.5B組41325.7±45.16.5±1.5t13.096-9.996P<0.001<0.001

2.2 兩組患者的T2～T6痛覺減退的比例對(duì)比

兩組在T3～T6節(jié)段的痛覺減退比例對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組在T2節(jié)段的痛覺減退比例明顯高于A組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h時(shí)，B組患者的VAS評(píng)分明顯低于A組(P<0.05)，術(shù)后24 h及48 h時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者的T2～T6痛覺減退情況對(duì)比(例，%)

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別例數(shù)2h4h6h12h24h48hA組454.5±1.26.1±1.55.8±1.45.4±1.23.8±1.23.6±1.1B組413.2±0.84.2±1.04.4±1.33.5±1.03.4±1.03.2±0.9t5.9586.9664.7927.9341.6701.835P<0.001<0.001<0.001<0.0010.0990.070

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛期間的并發(fā)癥對(duì)比

兩組均無神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

目前，乳腺癌已成為我國(guó)的1種常見腫瘤，發(fā)病率逐漸上升，已成為我國(guó)發(fā)病率最高的腫瘤之一[7]。目前乳腺手術(shù)治療多以改良根治術(shù)為主，而乳腺癌改良術(shù)的操作范圍及手術(shù)切口均較大，且術(shù)后需要進(jìn)行傷口負(fù)壓引流及加壓包扎，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛，而術(shù)后疼痛的產(chǎn)生會(huì)使得患者不愿意深呼吸運(yùn)動(dòng)，減少了患者咳嗽，導(dǎo)致患者肺不張、肺炎及肺部分泌物殘留，同時(shí)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力造成損害，也會(huì)增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響，甚至引發(fā)術(shù)后慢性疼痛綜合征，不僅增加患者的治療成本，也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[9-10]。以往對(duì)于乳腺癌根治術(shù)患者多采用胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果仍不盡人意，而胸神經(jīng)阻滯是1種新型的超聲引導(dǎo)下阻滯技術(shù)，其可為乳腺癌根治術(shù)患者提供8 h的鎮(zhèn)痛效果。因此本文分析了超聲引導(dǎo)下兩種神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本文結(jié)果表明，A組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短于B組，A組術(shù)后24 h舒芬太尼用量高于B組，術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h時(shí)，B組患者的VAS評(píng)分明顯低于A組，術(shù)后24 h及48 h時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胸神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于胸椎旁神經(jīng)阻滯，主要是由于胸椎神經(jīng)阻滯不能阻滯到胸外、內(nèi)側(cè)神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不全[11-12]，而胸神經(jīng)阻滯可將麻醉藥物注入至前鋸肌、胸小肌及胸大肌、胸小肌的筋膜間，會(huì)產(chǎn)生完善的胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸外側(cè)及內(nèi)側(cè)神經(jīng)阻滯，從而可更有效的控制疼痛，因此B組術(shù)后舒芬太尼的用量明顯低于A組；兩組在T3～T6節(jié)段的痛覺減退比例對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組在T2節(jié)段的痛覺減退比例明顯高于A組，表明胸椎神經(jīng)阻滯節(jié)段多在T3～T6，很少能達(dá)到T2，而胸神經(jīng)阻滯的阻滯節(jié)段更高，可能是由于胸椎神經(jīng)阻滯取T3單點(diǎn)技術(shù)，難以形成高達(dá)T2局麻藥物的擴(kuò)散效果[13-15]；同時(shí)因胸神經(jīng)阻滯時(shí)取仰臥位，而胸椎神經(jīng)阻滯時(shí)取坐位，導(dǎo)致局部麻醉藥物在兩組患者中產(chǎn)生不同擴(kuò)散結(jié)果。兩組均無神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥，表明兩種神經(jīng)阻滯方法均較為安全，主要是由于兩組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可在直視下觀察穿刺針的周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)及進(jìn)針路徑，觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散過程，可以避免一般神經(jīng)阻滯的低血壓、血管損傷、刺破胸膜、神經(jīng)損傷、氣胸、Horner綜合征等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯的麻醉方法對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量有限，有待進(jìn)一步大樣本量的研究。