張國棟 楊 炎 付金厚

子宮內(nèi)膜癌是1類原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮惡性腫瘤，主要起源于內(nèi)膜腺體，是女性最常見的惡性腫瘤之一，數(shù)據(jù)顯示，子宮內(nèi)膜癌在我國發(fā)病率僅次于宮頸癌，約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，絕經(jīng)后女性為該病的高發(fā)群體，但近些年該病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，在歐美國家已躍至女性生殖道惡性腫瘤首位[1]。流調(diào)學指出，僅2014年美國就有5萬余例新發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，死亡病例1萬余例，我國每年新發(fā)病例達5萬余例，死亡病例高達1.8萬，已成為威脅我國女性生命健康的重要因素[2]。子宮內(nèi)膜癌的病因尚不明確，但多數(shù)研究認為不良的生活習慣、肥胖、不孕不育、激素治療、糖尿病等會增加該病的發(fā)病率，子宮內(nèi)膜癌患者典型臨床癥狀為異常陰道出血、陰道排液、疼痛、經(jīng)期延長等，該病發(fā)展較慢，轉(zhuǎn)移較晚，故而總體預后良好，但該病復發(fā)率較高，增加了其治療難度[3-4]。目前手術(shù)切除仍然是子宮內(nèi)膜癌治療的首選方法，臨床上多采用子宮切術(shù)聯(lián)合雙附件切除，并實施盆腔淋巴結(jié)清掃，能夠顯著改善患者預后[5]。實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)中麻醉會使子宮內(nèi)膜癌患者血流動力學產(chǎn)生異常，甚至影響其術(shù)后生存，本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，采取連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸麻醉的子宮內(nèi)膜癌患者預后要優(yōu)于全身麻醉聯(lián)合靜吸麻醉患者，連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸麻醉的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生存時間更長、轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間更晚，同時分析顯示組織學分級、病理分級會對子宮內(nèi)膜癌患者預后生存產(chǎn)生影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2013年1月至2016年1月于我院接受手術(shù)治療的63例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象，按照其自愿選擇的手術(shù)麻醉方式將其分為連續(xù)硬膜外阻滯麻醉+靜吸麻醉組(A組，32例)及全身麻醉+靜吸組(B組，31例)。

納入標準：①實驗組患者全部經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；②病歷資料齊全；③檢查前未經(jīng)放化療、激素或手術(shù)治療；④經(jīng)醫(yī)院倫理會批準實施本調(diào)研；⑤患者及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理等清楚明白并簽署知情同意書；⑥均為絕經(jīng)女性。

排除標準：①合并精神障礙者；②合并其他惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期女性；④合并凝血功能障礙者。

1.2 方法

所有患者入院后均接受相同的常規(guī)干預，包括體征監(jiān)測、病歷資料收集等，A組患者采取連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸麻醉，術(shù)前患者于L1-2行硬膜外穿刺并置管，而后注射1.5%利多卡因注射液5 ml，測定患者麻醉平面，然后靜脈快速誘導插管，術(shù)中利多卡因應用劑量為5 ml/h；B組患者則直接建立左上肢靜脈通路，實施全身麻醉聯(lián)合靜吸麻醉；術(shù)中兩組患者均進行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測，靜吸麻醉選擇藥物為七氟醚；術(shù)后1個月刮取兩組患者子宮內(nèi)膜標本，并應用免疫組織化學法SP測定兩組患者Leptin及VEGF表達陽性率，使用的試劑盒采購自北京健平九星生物醫(yī)藥科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書實施。

1.3 觀察指標及評測標準

觀測指標主要為如下幾點：①采取電話、微信、復診等方式對兩組患者實施術(shù)后隨訪，了解患者生存狀態(tài)及死亡原因，手術(shù)結(jié)束即為隨訪開始，隨訪時間為3年；②觀測對比兩組患者子宮內(nèi)膜組織中Leptin及VEGF表達陽性率，Leptin陽性判別標準為細胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色或黃色顆粒，VEGF陽性判別標準為細胞漿或細胞膜中出現(xiàn)淡黃色或棕黃色顆粒。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0對采集的數(shù)據(jù)實施分析，計數(shù)資料以率(%)的形式表示，采用卡方檢驗，計量資料以(±s)的形式表示，采用t檢驗，使用Cox風險模型評估子宮內(nèi)膜癌患者預后影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況對比

經(jīng)評估對比，兩組患者一般臨床資料如年齡、病理類型等對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 兩組患者一般臨床資料對比

2.2 兩組患者術(shù)后生存情況對比

經(jīng)評估對比，術(shù)后1年、2年及3年，A組患者生存率均優(yōu)于B組患者，且A組患者預后生存方式均優(yōu)于B組，A組患者術(shù)后中位生存期為(23.03±1.65)個月，B組術(shù)后中位生存期為(16.53±1.63)個月，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體如圖1所示。

圖1 兩組患者預后生存曲線對比

2.3 兩組患者Leptin及VEGF表達陽性率對比

經(jīng)檢測對比，術(shù)后1個月A組患者Leptin及VEGF表達陽性率均低于B組，但是對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 兩組患者Leptin及VEGF表達情況對比

2.4 子宮內(nèi)膜癌患者預后相關(guān)因素分析

經(jīng)Cox影響因素分析發(fā)現(xiàn)，組織學分級、病理分級會與子宮內(nèi)膜癌患者預后有關(guān)(P<0.05)，而年齡、分化程度等因素與患者預后無關(guān)(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 子宮內(nèi)膜癌患者預后相關(guān)因素分析/例

3 討論

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌合稱為女性生殖道三大惡性腫瘤，數(shù)據(jù)顯示，美國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率具有婦科惡性腫瘤之首，我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率僅次于宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌又名子宮體癌，好發(fā)于子宮體的內(nèi)膜，主要表現(xiàn)形式為內(nèi)膜腺癌，故而又被稱為子宮內(nèi)膜癌[6]。該病進展較慢，治療難度小，且轉(zhuǎn)移較慢，故而其預后相對較好，患者5年生存率一般達80%以上[7]。近些年隨著我國居民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有逐年遞增趨勢，尤其是青年女性，如得不到及時治療可能會對其生育造成影響，不利于我國長期發(fā)展。外科手術(shù)治療仍然是目前子宮內(nèi)膜癌主要干預方式，能夠迅速改善患者臨床癥狀，并延長其生存期[8]?，F(xiàn)階段子宮內(nèi)膜癌外科手術(shù)麻醉方式較多，傳統(tǒng)方式為連續(xù)的硬膜外腔阻滯麻醉，目前逐漸向靜吸復合全身麻醉或是靜吸復合連續(xù)硬膜外阻滯轉(zhuǎn)變，臨床實踐指出，不同的麻醉方式會對患者產(chǎn)生不同的術(shù)中應激反應，學者齊素敏等[9]通過對比分析發(fā)現(xiàn)，對老年腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者采取脊柱硬膜外麻醉聯(lián)合靜吸復合麻醉(觀察組)效果要優(yōu)于單純實施靜吸復合麻醉(對照組)，分析顯示觀察組患者術(shù)中出現(xiàn)躁動、知曉或術(shù)后惡心嘔吐幾率較低；學者艾偉等[10]的研究也指出，實施不同麻醉方式子宮內(nèi)膜癌開腹術(shù)患者術(shù)中血流動力學及術(shù)后不良反應發(fā)生率存在較大差異，加用右美托咪定能夠顯著降低術(shù)后患者呼吸抑制發(fā)生率，且不延長患者術(shù)后恢復時間。

本研究通過設置不同分組的方式，就連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜吸復合全身麻醉對子宮內(nèi)膜癌患者的預后生存影響進行了分析，結(jié)果顯示，應用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜吸復合麻醉的A組患者術(shù)后1年、2年、3年生存率及生存方式均優(yōu)于應用全身麻醉聯(lián)合靜吸麻醉的B組患者，A組患者術(shù)后中位生存期為(23.03±1.65)個月，B組術(shù)后中位聲生存期為(16.53±1.63)個月，兩組對比差異明顯。本文作者分析認為，外科手術(shù)往往會引起患者出現(xiàn)圍手術(shù)期的免疫抑制，其機理多與外源行刺激對個體神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生印象，干擾了個體正常激素分泌有關(guān)，而不同的麻醉方式會對個體免疫功能產(chǎn)生不同的作用，因而會對患者預后產(chǎn)生不同的影響。A組患者實施的連續(xù)硬膜外阻滯麻醉能夠阻滯部分交感神經(jīng)興奮，降低患者體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素的分泌強度，進而產(chǎn)生抑制手術(shù)應激反應的效果，而單純的全身麻醉不僅不利于患者的術(shù)中管理，同時全麻所應用藥物如異氟醚、嗎啡等還會一定程度上抑制細胞免疫反應，進而影響個體的神經(jīng)系統(tǒng)、各類器官。學者王偉一等[11]通過對522例結(jié)直腸癌術(shù)后患者進行研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式是影響患者術(shù)后生存率的獨立危險因素，該學者的研究指出，患者術(shù)后免疫功能的強弱會直接影響其預后，而麻醉方式的不同會導致個體術(shù)后免疫功能出現(xiàn)差異，對結(jié)直腸癌患者使用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉復合全身麻醉能夠顯著提高患者術(shù)后生存率，這與本文研究結(jié)果相一致。

Leptin是1種與婦科腫瘤、前列腺瘤、胃癌等多種疾病相關(guān)的分泌性蛋白，在多種惡性腫瘤的發(fā)病中扮演重要角色，學者魏斐斐[12]的研究指出，Leptin在不同類型宮頸癌變中表達強度存在明顯差異，宮頸炎癥患者Leptin表達陽性率為87.7%，早期宮頸癌患者表達陽性率為94.4%，提示該因子與宮頸癌發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。VEGF是1種能夠促進血管內(nèi)皮細胞分裂的因子，具有加快細胞活化和遷移的效果，近些年的研究指出，該因子過表達會刺激腫瘤血管生長，增加血管的通透性，學者黃瓊等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)，VEGF與腫瘤體積、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤分期等有關(guān)，可將該因子作為評估腫瘤患者預后的指標之一。本文中的研究也提示，術(shù)后1個月Leptin及VEGF表達陽性率稍微較B組患者低，提示A組患者預后要優(yōu)于B組患者。最后本文還就影響子宮內(nèi)膜癌患者預后的相關(guān)因素進行了分析，結(jié)果顯示，組織學分級、病理分級會對子宮內(nèi)膜癌患者預后生存產(chǎn)生影響，提示應重點關(guān)注上述指標，以及早對子宮內(nèi)膜癌患者實施干預。

總而言之，采取連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸麻醉的子宮內(nèi)膜癌患者預后要優(yōu)于全身麻醉聯(lián)合靜吸麻醉患者，連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸麻醉的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生存時間更長、轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間更晚，同時分析顯示組織學分級、病理分級會對子宮內(nèi)膜癌患者預后生存產(chǎn)生影響。