史立潔 李寶強(qiáng) 王 凱

肝癌是臨床上一種常見(jiàn)消化道腫瘤，臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性肝臟腫大、食欲減退、消瘦、全身乏力、肝區(qū)疼痛等[1]。術(shù)后疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷能夠通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用影響著機(jī)體免疫反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。靜脈全麻和靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉法都是臨床上常用的麻醉方式[2]。本研究分析這兩種麻醉方法用于肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA中對(duì)肝癌患者的應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年1月間在我院采用肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA治療的肝癌患者146例，隨機(jī)分為2組，各73例。全麻組患者采用靜脈全麻，復(fù)合組患者采用靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉。全麻組73例，男性37例，女性36例，年齡18～64歲，平均(43.2±9.7)歲；復(fù)合組73例，男性38例，女性35例，年齡18～65歲，平均(46.5±11.8)歲。 2組患者一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡18～65歲；②所有患者均符合原發(fā)性肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③手術(shù)前未進(jìn)行化療、放療等治療；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤患者本人及其法定監(jiān)護(hù)人知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有惡性腫瘤和嚴(yán)重心腎功能不全患者；②存在麻醉和手術(shù)禁忌證；③患有免疫系統(tǒng)疾病并且服藥治療的患者。

1.3 麻醉方法

全麻組：采用單純靜脈全麻，靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg和咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后，通過(guò)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持。根據(jù)麻醉深度間斷注射阿曲庫(kù)銨0.05～0.1 mg/kg進(jìn)行維持麻醉。復(fù)合組：靜脈全麻同全麻組，在靜脈全麻的基礎(chǔ)上進(jìn)行硬膜外麻醉，當(dāng)患者入睡后行硬膜外穿刺，采用2 ml 1%利多卡因麻醉平面，然后將3～6 ml/kg 1.2%的利多卡因注入體內(nèi)，然后在15 min后進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)中靜脈泵注丙泊酚2～5 ml/(kg·h)[4]。

1.4 評(píng)價(jià)方法

2組所有患者分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢(T3)、手術(shù)后1天(T4)、術(shù)后3天(T5)、抽取空腹靜脈血3 ml，加入含EDTA-K2抗凝劑的真空管中混勻，存放于-20 ℃冰箱冷藏。運(yùn)用單向免疫擴(kuò)散法檢測(cè)血清CRP水平。于麻醉前(T0)、腹腔探查(T1)、切除完畢(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)檢測(cè)血糖、乳酸。于麻醉前(T0)、腹腔探查(T1)、手術(shù)結(jié)束(T3)檢測(cè)皮質(zhì)醇水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，多組間比較用單因素方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)。P<0.05表示2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段CRP比較

與T0時(shí)間比，全麻組和復(fù)合組患者術(shù)后、術(shù)后1天、術(shù)后3 天血液CRP均明顯高于麻醉前，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間比較，復(fù)合組術(shù)后、術(shù)后1天、術(shù)后3天血液CRP比全麻組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段CRP比較(±s，mg·l-1)

表1 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段CRP比較(±s，mg·l-1)

組別例數(shù)麻醉前(T0)術(shù)后(T3)術(shù)后1d(T4)術(shù)后3d(T5)全麻組731.08±0.391.33±0.17?1.46±0.28?1.37±0.32?復(fù)合組731.15±0.411.30±0.33?1.35±0.30?1.31±0.26?t0.3754.5295.3174.826P>0.05<0.05<0.05<0.05

注：*為與本組麻醉前相比，P<0.05。

2.2 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段血糖比較

與T0時(shí)點(diǎn)相比，全麻組和復(fù)合組T2、T3時(shí)點(diǎn)的血糖均升高，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間比較，復(fù)合組T2和T3時(shí)點(diǎn)的血糖與全麻組相比較降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段血糖比較(±s，mmol/l)

表2 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段血糖比較(±s，mmol/l)

分組例數(shù)麻醉前(T0)腹腔探查(T1)切除完畢(T2)術(shù)后(T3)全麻組735.06±0.695.52±1.077.54±1.12?7.76±1.35?復(fù)合組735.23±0.615.10±0.727.02±1.26?6.71±1.06?t0.5180.5629.3578.714P>0.05>0.05<0.05<0.05

注：*為與麻醉前T0相比，P<0.05。

2.3 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段乳酸比較

全麻組和復(fù)合組患者T1時(shí)點(diǎn)的乳酸水平顯著低于T0時(shí)點(diǎn)(P>0.05)；2組間比較，全麻組和復(fù)合組患者T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的乳酸差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段乳酸比較(±s，mmol/l)

表3 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段乳酸比較(±s，mmol/l)

分組例數(shù)麻醉前(T0)腹腔探查(T1)切除完畢(T2)術(shù)后(T3)全麻組731.26±0.790.93±0.38?1.51±1.021.42±0.94復(fù)合組731.33±0.650.97±0.46?1.34±0.871.27±0.58t0.1634.7290.2810.236P>0.05<0.05>0.05>0.05

注：*為與麻醉前T0相比，P<0.05。

2.4 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段皮質(zhì)醇比較

全麻組和復(fù)合組在T1時(shí)間點(diǎn)時(shí)的皮質(zhì)醇水平顯著低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，在T3時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇水平顯著高于T0時(shí)間點(diǎn)，且復(fù)合組T3時(shí)點(diǎn)的皮質(zhì)醇比全麻組明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段皮質(zhì)醇作比較(±s，mmol/l)

表4 全麻組和復(fù)合組患者各時(shí)間段皮質(zhì)醇作比較(±s，mmol/l)

分組例數(shù)麻醉前(T0)腹腔探查(T1)術(shù)后(T3)全麻組73497.62±199.11349.65±182.45?592.71±190.72?復(fù)合組73431.04±182.34320.66±186.57?626.06±200.05?t0.40315.25817.108P>0.05<0.05<0.05

注：*為與麻醉前T0相比，P<0.05。

3 討論

肝癌是臨床一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，致死率在世界排第二，并且其發(fā)病率逐年上升[5]。肝癌患者常合并肝硬化，從而導(dǎo)致患者肝臟儲(chǔ)備和合成功能劇烈下降，導(dǎo)致肝臟處于一種嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，并且合并免疫促進(jìn)因子降低和免疫抑制因子升高，從而使患者術(shù)后腫瘤惡化和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高[6]。

CRP是由肝臟合成的具有急性敏感性反應(yīng)的血漿蛋白，在正常的生理狀態(tài)時(shí)，幾乎沒(méi)有[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，CRP的含量與應(yīng)激反應(yīng)的程度成正比，可以作為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度的可靠性指標(biāo)。皮質(zhì)醇、血糖、乳酸是臨床上反映應(yīng)激水平的常用指標(biāo)。皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌和合成，是主要的糖皮質(zhì)激素，能夠較靈敏地反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示機(jī)體內(nèi)部或是來(lái)自外部的有害刺激均可引起皮質(zhì)醇的分泌，刺激強(qiáng)度越大、刺激持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，皮質(zhì)醇的分泌量也越多[9]。隨著交感-腎上腺髓質(zhì)軸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸地興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等激素水平升高，抑制了胰島B細(xì)胞分泌胰島素，阻礙機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用、增加肝糖原的分解，并促進(jìn)肝臟進(jìn)行糖異生、脂肪分解，造成血糖升高，能夠較靈敏地反映應(yīng)激變化情況[10]。乳酸是體內(nèi)糖代謝的代謝產(chǎn)物，主要由橫紋肌、紅細(xì)胞和腦組織產(chǎn)生，合成和代謝受肝臟及腎臟的影響，臨床上主要用來(lái)判斷缺血細(xì)胞的代謝狀態(tài)、組織氧供、灌注量[11]。

本研究結(jié)果表明，與T0時(shí)間比，全麻組和復(fù)合組患者術(shù)后、術(shù)后1天、術(shù)后3 天血液CRP均明顯比麻醉前增高(P<0.05)；T2、T3時(shí)點(diǎn)的血糖均升高(P<0.05)；T1時(shí)點(diǎn)的乳酸均降低(P>0.05)；T1時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇均降低(P<0.05)，復(fù)合組T3時(shí)點(diǎn)的皮質(zhì)醇升高(P<0.05)。兩組間比較，復(fù)合組術(shù)后1天、術(shù)后3天血液CRP顯著低于全麻組 (P<0.05)；復(fù)合組T3時(shí)點(diǎn)的血糖與全麻組相比較降低(P<0.05)。

綜上所述，靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以減輕肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA肝癌患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，是較適合肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中RFA肝癌患者的麻醉方法，值得臨床推廣。