余曉瑋 徐 濤

AFP陰性肝細(xì)胞癌(AFP-negative hepatocellular carcinoma，AFP-NHCC)是指AFP低于參考值范圍(<25 μg/l)的一類(lèi)肝細(xì)胞癌，占肝癌的30%～40%，即便在晚期患者中仍有15%～30%的血清AFP處于正常水平[1]。由于AFP-NHCC早期瘤體常較小，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查易漏診，使患者失去早期手術(shù)機(jī)會(huì)[2-3]。研究指出，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission computed tomography，PET-CT)可以從細(xì)胞代謝水平對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行顯影，對(duì)腫瘤的早期診斷意義重大[4]。18F-FCH和18F-FDG是目前臨床正式應(yīng)用的正電子顯像劑。在本次研究中，我們收集了250例確診的AFP-NHCC與300例肝良性病變患者，并對(duì)2組患者進(jìn)行18F-FCH聯(lián)合18F-FDG PET/CT檢查，并采用視覺(jué)分析法和半定量分析法進(jìn)行圖像分析，旨在探究2種顯像劑聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值，以期為AFP-NHCC的臨床診斷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組為2013年3月至2017年12月在本院經(jīng)穿刺或術(shù)中病理切片確診為肝癌，且血清AFP<25 μg/l的250例AFP-NHCC患者，其中男性173例，女性77例，平均年齡(58.54±10.25)歲。肝癌的診斷參照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》(2015年版)[5]。對(duì)照組為同期在我院確診的肝臟良性腫瘤患者300例(肝血管瘤180例、肝腺瘤70例、肝囊腫50例)，包括男性204例，女性96例，年齡為46～66歲，平均年齡(57.33±13.95)歲。所有研究對(duì)象均排除慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化及HCC外其他肝臟疾病，并且無(wú)貧血、感染等基礎(chǔ)疾病與其它腫瘤等病史。由研究人員對(duì)研究對(duì)象的基本臨床信息如性別、年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、吸煙史、飲酒史等進(jìn)行采集。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象均簽署了項(xiàng)目知情同意書(shū)。

1.2 PET/CT顯像

PET/CT顯像前準(zhǔn)備：受試者檢查前禁食6 h以上。檢查當(dāng)天，靜脈注射18F-FDG(4.0 MBq/kg)或18F-FCH(3.7 MBq/kg)后，囑患者在溫暖、避光、安靜環(huán)境中休息1 h，并于檢查前排空膀胱(排尿時(shí)注意尿液不要污染衣褲)，并飲水500 ml使胃部充盈，摘除配飾及金屬異物等。

圖像采集：PET/CT掃描范圍為顱頂至股骨上端1/3處。采集期間，受檢者需平靜呼吸并保持仰臥體位不動(dòng)。采集時(shí)先行CT掃描，參數(shù)為：120 kV，電流由設(shè)備視個(gè)體差異而自動(dòng)調(diào)整，0.8 s/r，層厚 5 mm；再以2.5 min/床位進(jìn)行pET 3D采集。圖像采集完畢后在Syngo工作站利用True D 軟件將重建圖像融合，可分別得到CT、pET、PET/CT融合圖像的橫斷面、冠狀面和矢狀面以及pET 3D 的最大密度投影圖像(maximum density projection，MIP)。18F-FCH與18F-FDG PET/CT檢查不在同一天進(jìn)行，間隔時(shí)間為3～5天，在此期間患者未接受任何治療。

1.3 圖像分析

采用視覺(jué)分析及半定量分析對(duì)圖像進(jìn)行分析。圖像分析由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)專(zhuān)家獨(dú)立進(jìn)行。視覺(jué)分析標(biāo)準(zhǔn)：將肝內(nèi)病灶部位的放射性分布與周?chē)８谓M織進(jìn)行比較，放射性分布較周?chē)８谓M織濃聚者為“+”，放射性分布與周?chē)８谓M織相似或較周?chē)M織系數(shù)者為“-”。半定量分析標(biāo)準(zhǔn)：于肝內(nèi)病灶部位勾畫(huà)ROI區(qū)，得到相應(yīng)病變部位的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)，選取同機(jī) CT 上無(wú)病變的肝實(shí)質(zhì)勾畫(huà) ROI 得出正常肝實(shí)質(zhì)的平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取值SUVmean，計(jì)算 SUVmax/SUVmean 得出病灶與肝臟(T/L)比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于正態(tài)分布數(shù)據(jù)資料，分別以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)2組間和多組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。分別計(jì)算2種檢測(cè)方法區(qū)別AFP-NHCC患者與肝臟良性疾病的敏感性、特異度和準(zhǔn)確性，以及聯(lián)合2種檢測(cè)方法的敏感性、特異度和準(zhǔn)確性。本次統(tǒng)計(jì)分析選擇的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對(duì)象的基本臨床信息

2組研究對(duì)象在年齡、性別組成、BMI、吸煙與否、飲酒與否等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的臨床基本信息

2.2 采用視覺(jué)分析法評(píng)估18F-FCH與18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC的價(jià)值

如表2所示，18F-FCH PET/CT診斷AFP-NHCC的敏感性為71.20%，特異性為86.00%，準(zhǔn)確性為79.27%。18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC的敏感性為74.80%，特異度為83.00%，準(zhǔn)確性為84.36%。當(dāng)并聯(lián)2種顯像劑時(shí)，診斷AFP-NHCC的敏感性為78.75%，特異度為80.54%，準(zhǔn)確率為79.65%，數(shù)據(jù)記錄如表3。

表2 采用視覺(jué)分析法評(píng)估18F-FCH PET/CT診斷AFP-NHCC中的價(jià)值/例

表3 采用視覺(jué)分析法評(píng)估18F-FCH聯(lián)合18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC中的價(jià)值/%

2.3 2組研究對(duì)象的半定量分析結(jié)果

如表4所示，2組患者的SUVmean無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而病例組的SUVmax18F-FCH、SUVmax18F-FDG、T/L18F-FCH、T/L18F-FDG均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 PET/CT 代謝參數(shù)(±s)

表4 PET/CT 代謝參數(shù)(±s)

顯像劑 病例組(n=250)對(duì)照組(n=300)tP18F-FCH SUVmax9.16±3.314.18±0.453.6670.012 SUVmean2.71±0.872.29±0.791.2760.213 T/L3.44±0.721.80±0.555.553<0.00118F-FDG SUVmax7.20±1.253.07±1.013.2090.019 SUVmean3.25±0.903.43±0.86-1.0970.528 T/L2.22±2.510.91±0.307/779<0.001

2.4 采用半定量分析法評(píng)估18F-FCH與18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC的價(jià)值

ROC曲線分析顯示，利用半定量分析法時(shí)，18F-FCH PET/CT區(qū)分AFP-NHCC與肝良性病變的AUC為0.921(95%CI：0.852～0.955，P<0.001)。當(dāng)界定T/L=2.78為診斷界值時(shí)，對(duì)應(yīng)的敏感性為93.94%，特異度為88.08%，準(zhǔn)確性為91.01%；18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC的AUC為0.903(95%CI：0.802～0.939，P<0.001)，診斷界值為T(mén)/L=1.54，對(duì)用的敏感性為90.94%，特異度為87.09%，準(zhǔn)確性為89.02%。聯(lián)合兩種顯像方法時(shí)，鑒別AFP-NHCC的AUC為0.954(95%CI：0.876～0.985，P<0.001)，敏感性為95.52%，特異度為82.08%，準(zhǔn)確性為88.80%(圖1)。

圖1 ROC分析

3 討論

AFP是HCC早期篩查的傳統(tǒng)指標(biāo)，目前在臨床上廣泛應(yīng)用[6-7]。但AFP檢測(cè)也存在很多局限性，例如對(duì)于AFP-NHCC，檢測(cè)AFP并不能起到篩查作用。AFP-NHCC 患者的臨床癥狀通常較輕且缺乏特異性，其臨床診斷只能主要依賴于影像學(xué)。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如CT、超聲造影、MRI等，雖對(duì)實(shí)質(zhì)性腫塊的檢出率較高，但無(wú)法準(zhǔn)確判別腫塊的良惡性，且對(duì)較小的腫塊，其檢出率較低，這些缺點(diǎn)極大地限制了其在肝癌早期診斷中的應(yīng)用[8]。因此，在本次研究中，我們將傳統(tǒng)影像學(xué)檢測(cè)手段CT與pET聯(lián)合使用，分別使用2種不同的顯像劑18F-FCH與18F-FDG對(duì)AFP-NHCC患者進(jìn)行造影，以探究最適合AFP-NHCC的PET/CT檢測(cè)手段。

18F-FDG 是目前PET/CT應(yīng)用最廣泛的顯像劑，其在全身腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值已獲得廣泛認(rèn)可，特別是體積較小的腫瘤的診斷和分期等，其敏感性遠(yuǎn)高于普通CT[9]。18F-FCH是膽堿類(lèi)顯像劑，已被證實(shí)在前列腺癌、肺癌、肝癌等腫瘤的早期診斷中具有重要價(jià)值[10-11]，而目前尚無(wú)關(guān)于上述2種顯像劑在AFP-NHCC中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)。我們推測(cè)2種顯像劑聯(lián)合使用可用于AFP-NHCC的診斷。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，使用視覺(jué)分析法時(shí)，18F-FCH與18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC的敏感性較低，特異性較高，當(dāng)并聯(lián)兩種顯像方法時(shí)，敏感性雖有提高，但仍處于較低水平。而在使用半定量分析法時(shí)，18F-FCH與18F-FDG PET/CT診斷AFP-NHCC的敏感性明顯提高，且特異度也處于較高水平。從本次研究的結(jié)果來(lái)看，利用半定量分析法分析PET/CT圖像，更適用于對(duì)AFP-NHCC的診斷。

本研究尚有以下不足之處：①本次研究收集的樣本數(shù)量有限，未來(lái)仍需更多大樣本研究對(duì)本次研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證；②本研究收集的樣本均來(lái)自本院，可能存在一定偏倚，未來(lái)還需多中心研究來(lái)驗(yàn)證18F-FCH與18F-FDG PET/CT對(duì)AFP-NHCC的診斷價(jià)值。

綜上所述，利用半定量分析法時(shí)，18F-FCH聯(lián)合18F-FDG PET/CT對(duì)AFP-NHCC有較高的敏感性和特異度，具有一定的臨床推廣價(jià)值。