劉 晶 陳 凱 陳奕銘 康 悅

最早在1907年,德國(guó)病理學(xué)家Oberndorfer發(fā)現(xiàn)了1種位于胃腸道的結(jié)構(gòu)單一且侵襲性較低的上皮性腫瘤,認(rèn)為它是1種類似于癌的胃腸道良性腫瘤,故稱之為“類癌”。但后來(lái)的許多研究證實(shí)類癌并非良性腫瘤,它可以緩慢生長(zhǎng),并且具有低度的惡性,甚至還有高度的轉(zhuǎn)移性。所以,2000年WHO認(rèn)為“類癌”這一概念并不能說(shuō)明腫瘤的各種的生物學(xué)行為。因此將此類腫瘤重新命名為“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”(neuroendocrine neoplasm,NEN),并進(jìn)行了分類。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤,可發(fā)生在體內(nèi)的任何部位,其中最常見(jiàn)的部位為胃腸道,在胃腸道中,直腸又為最好發(fā)部位。本文對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科于2008年1月至2016年12月收治的48例直腸NEN病例進(jìn)行回顧性分析，探討并總結(jié)直腸NEN的診斷、鑒別診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取回顧性分析方法，收集2008年1月至2016年12月收治的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者48例，其中男性患者28例，女性患者20例，男女比例1.4∶1，男性稍高于女性。年齡24～68歲，平均年齡52.3歲，中位年齡51歲。48例患者均行手術(shù)治療，且術(shù)后病理確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中6例行內(nèi)鏡下切除術(shù)，21例行局部切除術(shù)，12例行局部擴(kuò)大切除術(shù)，9例行根治術(shù)。經(jīng)隨訪，患者總體1年生存率為100%，3年生存率為92.1%，5年生存率為81.5%。

1.2 臨床癥狀與體征

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤缺乏典型的臨床表現(xiàn)，早期更是無(wú)明顯癥狀，大多數(shù)患者出現(xiàn)排便異常或經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，本組患者中經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)12例(25%)，活檢證實(shí)為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。排便習(xí)慣改變17例(35.4%)，肛門不適8例(16.7%)，便血6例(12.5%)，肛門腫物脫出5例(10.4%)。

1.3 查體

通過(guò)對(duì)腫瘤距肛緣距離的分析，48例患者中腫瘤標(biāo)本距肛緣距離<5 cm有18例(占50%)，5～10 cm有22例(占36.1%)，大于10 cm有8例(占13.9%)。

1.4 腫瘤大小及浸潤(rùn)深度檢查

判斷腫瘤侵及深度，其中腫瘤直徑小于1 cm有21例(43.75%)，均無(wú)肌層侵及，腫瘤直徑在1～2 cm之間有10例(20.83%)未侵及肌層，8例(16.67%)侵及肌層，腫瘤直徑大于2 cm 9例(18.75%)均有肌層侵及，其中2例突破漿膜。

1.5 病理分級(jí)

48例患者術(shù)后病理結(jié)果，G1期有31例(64.58%)，G2期有10例(20.84%)，G3期有7例(14.58%)，見(jiàn)表1。

表1 48例患者術(shù)后病理情況

1.6 診斷方法

1.6.1 直腸指診 由于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤90%以上位于距離肛門8 cm以內(nèi)[1]，所以直腸指診可以最直接、最簡(jiǎn)便的檢查方法，當(dāng)觸及質(zhì)硬、表面光滑、圓形腫物時(shí)，診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能性大，本組患者中指診可觸及腫物38例，診斷正確31例，準(zhǔn)確率為81.6%。

1.6.2 腸鏡及活檢 腸鏡及活檢是檢查直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選方法。本組患者中行腸鏡及活檢的患者41例(其他患者術(shù)中冰凍確認(rèn))，確診38例，準(zhǔn)確率為92.7%?？赡芤蛑蹦c神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于黏膜下，腸鏡及活檢準(zhǔn)確率與取材有很大關(guān)系。

1.6.3 其他 超聲內(nèi)鏡是判斷腫瘤侵及深度最有效的方法[2]，核磁共振具有同樣效果。本組患者術(shù)前均用超聲內(nèi)鏡或核磁共振判斷其侵及深度，應(yīng)用術(shù)中參考。CT可以判斷周圍淋巴結(jié)是否腫大，同樣有參考作用。

2 結(jié)果

2.1 治療方法

48例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中有6例標(biāo)本距肛門大于10 cm,且直徑小于1 cm，未侵及肌層，遂行內(nèi)鏡下切除術(shù)。9例患者標(biāo)本直徑大于2 cm且侵及肌層，行根治性直腸切除術(shù)。其他患者中21例行局部切除，12例行局部擴(kuò)大切除術(shù)。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)均為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤大小及浸潤(rùn)深度均與術(shù)前影像學(xué)檢查大致相同。

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪通過(guò)門診復(fù)診或電話隨訪，截止時(shí)間2017年12月或至患者死亡，48例患者中排除病理資料不完整及失訪的患者后共45例患者納入研究，患者總體1年生存率為100%，3年生存率92.1%，5年生存率81.5%。1年、3年、5年復(fù)發(fā)率分別為4.4%、7.9%、14.8%，見(jiàn)表2。不同治療方案患者5年隨訪生存率見(jiàn)表3。

表2 48例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者隨訪情況

表3 不同治療方案5年生存情況

3 討論

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一部分，隨著診斷技術(shù)的完善，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診出率不斷增高。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率是胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首位[3-4]。本組患者發(fā)病年齡大約在50歲左右，但由于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病程長(zhǎng)，癥狀隱匿，同時(shí)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多是由于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以可認(rèn)為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的平均發(fā)病年齡應(yīng)小于50歲。男性的發(fā)病率稍多于女性[5]，這與本組研究的男女發(fā)病率比例1.4∶1相符合。

3.1 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑小于1 cm，且位于黏膜下，所以其早期臨床表現(xiàn)不明顯，甚至無(wú)任何不適癥狀。一部分患者雖有排便習(xí)慣及性狀的改變，但沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，很難與直腸息肉、直腸癌等疾病相鑒別。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不同于其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其胚胎起源于后腸，細(xì)胞無(wú)嗜銀性，不產(chǎn)生活性物質(zhì)，故無(wú)類癌綜合癥表現(xiàn)。即使直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生肝或其他部位轉(zhuǎn)移患者一般也少出現(xiàn)面色潮紅、氣管痙攣、水腫、腹痛等癥狀[6]。本組患者均未出現(xiàn)類癌綜合征表現(xiàn)。

3.2 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷

直腸指診是診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最直接、最簡(jiǎn)便的方法。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤90%距肛門8 cm以內(nèi)[1]，且直徑<1 cm超過(guò)80%[7]。當(dāng)直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本表面光滑、質(zhì)硬、移動(dòng)度尚可、直徑小于1 cm的圓形腫物，應(yīng)考慮是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能，本組患者的直腸指診準(zhǔn)確率為81.6%。腸鏡是診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選檢查方法，它可以直接的觀察標(biāo)本的大小、形態(tài)，同時(shí)也可以取標(biāo)本活檢。但是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于黏膜下腫瘤，標(biāo)本的檢出率很大程度上取決于操作者的水平。本組患者腸鏡加活檢準(zhǔn)確率92.7%。超聲內(nèi)鏡是診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤侵及深度最有效的檢查手段[8]。超聲內(nèi)鏡可以判斷腫瘤大小及浸潤(rùn)的層次，對(duì)手術(shù)方式具有重大參考意義。本組患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)其結(jié)果選擇不同的術(shù)式。CT可以判斷標(biāo)本周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，超聲可以大致判斷是否有肝臟轉(zhuǎn)移。

3.3 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療

手術(shù)切除是治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的唯一有效手段。根據(jù)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的直徑大小、浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移選擇不同手術(shù)方式和切除范圍。有研究表明腫瘤直徑大于或等于2 cm有60%～80%發(fā)生轉(zhuǎn)移，大于或等于1 cm且小于2 cm有10%～15%發(fā)生轉(zhuǎn)移，小于1 cm轉(zhuǎn)移不足2%。所以腫瘤直徑是否大于或等于2 cm是判斷其良、惡性的重要指標(biāo)[9]。對(duì)于腫瘤直徑在1～2 cm之間者，如無(wú)肌層浸潤(rùn)則行局部切除，有肌層浸潤(rùn)則行局部擴(kuò)大切除術(shù)。腫瘤直徑大于2 cm，且肌層浸潤(rùn)伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行直腸根治術(shù)[10]。一般腫瘤直徑小于1 cm選擇局部切除或內(nèi)鏡下切除，本組有8例患者腫瘤直徑小于1 cm且位置較高，經(jīng)肛門切除有困難，選擇內(nèi)鏡下切除，其余患者選擇局部切除術(shù)，術(shù)中送冰凍，保證切緣陰性。結(jié)合本組資料，按上述要求處理，腫瘤直徑小于2 cm的39例患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴有肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)積極行手術(shù)切除，對(duì)于不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥的肝轉(zhuǎn)移患者可以行介入治療，如肝動(dòng)脈介入化療，肝動(dòng)脈栓塞，射頻消融等。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤對(duì)放化療均不敏感，持續(xù)使用干擾素和生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽可以緩解全身癥狀，但不能縮小腫瘤體積[11]。

3.4 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后主要取決于腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后較好，總體5年生存率為82.8%～93.8%[12]，本組5年生存率81.5%。一般來(lái)說(shuō)直徑小于1 cm，不具有惡性，手術(shù)切除后5年生存率近100%，直徑在1～2 cm之間，通過(guò)局部或擴(kuò)大切除，預(yù)后同樣良好，但隨診是有必要的。當(dāng)腫瘤直徑>2 cm，伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率增大，預(yù)后欠佳。

總之，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有其特殊的臨床特征，大多數(shù)為良性，具有潛在惡性，總體來(lái)說(shuō)預(yù)后較好。臨床上應(yīng)該提高對(duì)其認(rèn)識(shí)程度，減少誤診，選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)后必須定期復(fù)查。