吳仲燁 李 艷 趙 靜 路喻清

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率均較高，好發(fā)于老年人，隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，老齡化進程的加快，結腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢[1]。老年患者腫瘤的發(fā)生發(fā)展需要長時間的演變過程，腫瘤惡性程度相對較低，預后較好，但老年人由于身體機能的下降，對疼痛不敏感，免疫力較差，且大多伴有便秘、痔瘡等疾病，容易漏診[2]。目前臨床對老年結腸癌主要采用手術進行治療，但由于老年人的生理機能出現(xiàn)退行性變化，對藥物的敏感性和耐受性存在較大的差異，且大部分合并其他基礎病，增加了手術麻醉的難度和風險[3]。麻醉方式及藥物選擇不當不僅達不到麻醉效果，還會對老年患者的呼吸系統(tǒng)造成損傷，進而影響手術效果和預后[4]。另外，老年患者術中容易出現(xiàn)肺氣腫、肺炎等并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為通氣功能異常、肺活量下降等，容易導致術后肺部感染，而術后肺部感染是導致老年患者術后死亡的1個主要因素[5]。因此，圍術期應盡可能減少麻醉對老年患者的肺功能損傷。靜脈麻醉是1種出現(xiàn)較早的麻醉方式，但靜脈麻醉氣管插管可增加患者肺部感染的風險[6]。有研究顯示，硬膜外麻醉復合靜脈麻醉可顯著降低麻醉藥物為老年患者帶來的影響[7]。本研究對比分析了硬膜外復合全身麻醉和全身麻醉對老年結腸癌根治術患者術后肺功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年3月至2018年3月在我院行結腸癌根治術的患者92例作為研究對象，按照患者入院先后順序分為兩組，對照組采用靜脈全身麻醉，觀察組采用硬膜外復合靜脈全身麻醉。對照組46例，男性26例，女性20例；年齡65～76歲，平均(72.85±3.47)歲；體重50～75 kg，平均(55.98±4.68)kg；臨床分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期21例、Ⅲ期14例；病灶部位：右半結腸26例，左半結腸20例。觀察組46例，男性27例，女性19例；年齡65～77歲，平均(73.81±3.87)歲；體重52～74 kg，平均(54.37±4.22)kg；臨床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期19例、Ⅲ期17例，右半結腸27例，左半結腸19例。兩組患者一般資料相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①所有患者均經(jīng)病理學診斷為結腸癌；②年齡≥65歲；③所有患者均行腹腔鏡結腸癌根治術；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①有大手術史者；②合并嚴重心、肝、腎疾病者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④合并肺部手術史、肺部感染等肺部疾病者；⑤合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有患者術前禁食12 h，禁水4 h，并進行心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等檢測，在局麻的情況下頸內深靜脈穿刺裝置，擴容后監(jiān)測中心靜脈壓。對照組采用靜脈全身麻醉，靜脈注射咪唑安定0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg進行全麻誘導，然后進行氣管插管。術中以靜脈泵注維庫溴銨0.1 μg/kg/min，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，3%七氟醚持續(xù)吸入進行麻醉維持。術中控制呼吸頻率為14次/min，呼氣末CO2分壓為45 mmHg。術后根據(jù)患者血壓、心率等調節(jié)七氟醚的濃度。手術結束前10 min停止泵入麻醉藥。觀察組采用硬膜外復合靜脈全身麻醉，在靜脈全身麻醉前20 min于T10-11椎間隙硬膜外穿刺，向上置管4 cm，推入5 ml左旋布比卡因(5%)，手術開始后追加10 ml/h，靜脈麻醉方法同對照組。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的麻醉恢復時間，包括自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間。②比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、平均動脈壓和心率。③兩組患者手術前和術后3 d肺功能相關指標比較，應用肺功能檢測儀(日本CHEST公司生產(chǎn))測定1 s用力呼氣量(FEV1)、每分靜息通氣量(VE)、每分最大通氣量(MVV)、肺總量(TLC)和殘氣量(RV)。④比較兩組患者的肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比較兩組患者的麻醉恢復時間

兩組患者的呼之睜眼時間和拔管時間相比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組自主呼吸恢復時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉恢復時間比較(±s，h)

表1 兩組患者的麻醉恢復時間比較(±s，h)

組別例數(shù)自主呼吸恢復時間呼之睜眼時間拔管時間對照組4618.32±5.2520.35±5.1226.53±7.54觀察組4615.52±3.7421.54±6.2125.33±7.11t2.392-0.8150.640P0.0200.4180.525

2.2 比較兩組患者手術相關指標

兩組患者的手術時間、術中出血量、平均動脈壓和平均心率相比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別例數(shù)手術時間/min術中出血量/ml平均動脈壓/mmHg平均心率/(次·min-1)對照組46214.02±65.87171.32±45.6576.35±15.6495.64±17.54觀察組46209.84±67.32168.52±43.3177.83±16.4793.58±19.33t0.2450.246-0.3600.435P0.8070.8070.7200.665

2.3 兩組患者肺功能相關指標比較

術前兩組MVV/FEV1、(MVV-VE)/ FEV1和RV/TLC相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后3 d對照組MVV/FEV1和(MVV-VE)/FEV1顯著降低，RV/TLC顯著升高(P<0.05)，觀察組無明顯變化(P>0.05)，且兩組間比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肺功能相關指標比較(±s)

表3 兩組患者肺功能相關指標比較(±s)

組別例數(shù)MVV/FEV1術前術后3d(MVV-VE)/FEV1術前術后3dRV/TLC術前術后3d對照組4683.32±21.2465.28±18.72?91.02±25.1178.42±18.14?31.02±8.1245.85±7.32?觀察組4684.52±22.3880.25±20.3490.25±24.3188.98±19.6332.01±8.7535.21±9.04t-0.2152.9880.122-2.180-0.4585.042P0.8300.0040.9030.0330.6490.000

注：與本組術前相比，*為P<0.05。

2.4 兩組患者肺部感染情況比較

觀察組患者術后出現(xiàn)肺部感染2例，對照組出現(xiàn)肺部感染8例，觀察組肺部感染的發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.546，P=0.043)，主要表現(xiàn)為發(fā)燒、肺部羅鳴音、咳嗽咳痰、WBC>15×109/l等，見表4。

表4 兩組患者肺部感染情況比較(例，%)

3 討論

3.1 全身麻醉和全身麻醉復合硬膜外麻醉的特點

全身麻醉為麻醉誘導后采用多種短效麻醉藥物復合應用進行麻醉維持的1種麻醉方式，具有起效快、代謝快、可控性好、麻醉平穩(wěn)、術后蘇醒快、惡心嘔吐等術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床主要的麻醉方法之一[8]。但靜脈麻醉的大部分麻醉藥物的代謝途徑為肝腎，對于肝腎功能異常的患者需要謹慎選擇。另外，全身麻醉氣管插管是術后發(fā)生肺部感染的主要因素之一，會對呼吸道粘膜造成一定的損傷并將空氣中細菌帶入氣道，從而增加肺部感染的風險[9]。硬膜外麻醉的麻醉水平相對較高，牽拉反應比較明顯，且可引起呼吸抑制，不利于手術的順利進行，還可能誘發(fā)術后認識功能能障礙[10]。全身麻醉復合硬膜外麻醉是近年來臨床主張的1種麻醉方式，具有良好的肌松和鎮(zhèn)痛效果，可降低麻醉藥物的使用量而降低由于麻醉藥物而引起的并發(fā)癥，且復合麻醉可顯著減少體內兒茶酚胺等血管活性物質的釋放，減少機體的應激反應[11]。另外，全身麻醉復合硬膜外麻醉術后蘇醒徹底，利于患者自主呼吸的恢復，對術后肺功能的影響較小。

3.2 老年患者的特點及麻醉原則

老年人是結腸癌的高發(fā)人群，隨著年齡的增長生理機能發(fā)生了很大的改變，各臟器功能減退，給麻醉帶來了一定的難度和風險，麻醉醫(yī)師必須熟悉老年患者的生理病理特點、術前常規(guī)檢查等才能保證老年患者平穩(wěn)渡過圍術期[12]。老年結腸癌患者術后由于免疫力相對較低，尚需臥床休息，同時咳嗽咳痰會加重患者術后切口的疼痛，為術后肺部感染的高發(fā)人群，加之對麻醉藥物的耐受性下降，氣管插管損傷呼吸道粘膜，增加術后肺部感染的風險[2,13]。在老年患者的麻醉中麻醉藥物應當選擇起效快、不依賴肝腎功能、對呼吸循環(huán)影響小的藥物，在麻醉方式方面也應當選擇對老年患者影響較小的方式，有研究顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年肝癌根治術患者的心肺功能影響較小[14]，但對于結腸癌的研究較少。

3.3 全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年結腸癌患者的影響

本研究結果顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉相比，呼之睜眼時間和拔管時間和手術相關指標相比無統(tǒng)計學差異，但觀察組的自主呼吸恢復時間顯著短于對照組。提示兩種麻醉方式的麻醉效果相當，復合麻醉不會增加老年患者的麻醉風險，且復合麻醉縮短了患者的自主呼吸恢復時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復合硬膜外麻醉與單純全身麻醉相比對患者的肺功能影響較小，肺部感染的發(fā)生率較低。提示復合麻醉可有效保護老年患者的肺功能，降低肺部感染的發(fā)生率，從而改善患者的預后?？赡苁怯捎趶秃下樽斫档土寺樽硭幬锏氖褂昧壳一颊咛K醒早，利于患者及早進行自主呼吸，降低術后肺不張和肺部感染的發(fā)生率[7]。

綜上所述，硬膜外復合全身麻醉對老年結腸癌根治術患者的麻醉效果較好，對患者的肺功能影響較小，肺部感染的發(fā)生率較低，利于患者的康復。因此，對于老年患者尤其是有肺部疾病史的老年患者在進行手術麻醉時應當考慮對呼吸功能影響較小的麻醉方式，以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進老年患者的康復。