李春雷 白雪峰 韋勇占

結(jié)腸癌好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界部位，以40～50歲發(fā)病率最高，屬于臨床常見的消化道惡性腫瘤[1]。臨床上，將結(jié)腸癌分為腺癌、未分化癌及黏液腺癌3種，發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，其大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型，但是隨著病情的不斷發(fā)展，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、消瘦及下肢水腫，影響患者健康及生活[2]。近年來，隨著人們生活方式的改變，再加上社會關(guān)系、遺傳因素等，導致結(jié)腸癌發(fā)生率得到進一步上升[3]。腹腔鏡輔助下直腸前切除術(shù)是結(jié)腸癌的常用治療方法，能有效切除病灶組織，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點，成為消化系統(tǒng)惡性腫瘤成熟的手術(shù)方法。但是，該手術(shù)臨床使用時對于中低位結(jié)腸癌遠端腸管的處理難度較大，因此患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)預(yù)后較差[4-5]。腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)是將癌變部位拖出肛外完成切除，然后實現(xiàn)腸管的重建，具有切除精度高、手術(shù)視野好等優(yōu)點，且對表皮生長因子(VEGF)-(A、C、D)表達的影響較少[6]。本文采用隨機對照方法進一步研究，探討腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)用于結(jié)腸癌的臨床效果及對VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D表達的影響，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月至2018年5月治療的結(jié)腸癌患者64例作為對象，隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組。對照組32例，男性18例，女性14例，年齡49～77歲，平均(56.84±7.82)歲；病程1～24周，平均(14.42±3.20)周；腫瘤分化程度：高分化12例，中分化12例，低分化8例；腫瘤分期：T1期7例，T2期13例，T3期12例。觀察組32例，男性19例，女性13例，年齡47～79歲，平均(57.51±7.89)歲；病程1～23周，平均(14.08±3.23)周；腫瘤分化程度：高分化11例，中分化14例，低分化7例；腫瘤分期：T1期8例，T2期14例，T3期10例。2組性別、病程、腫瘤分化程度及臨床腫瘤分期均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①符合結(jié)腸癌臨床診斷標準[7]，均獲得病理學檢查確診；②符合腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)治療適應(yīng)證；③能嚴格遵循醫(yī)囑完成有關(guān)檢查、手術(shù)。

排除標準：①合并腦血管疾病或伴有其他惡性腫瘤者；②合并精神異常或腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存期<3個月者；③近期使用其他方法治療或伴有凝血功能異常、自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，了解患者病灶部位、病灶長度，均行全身麻醉，待麻醉生效后進行常規(guī)消毒、鋪巾，取頭低腳高位，在臍上方穿刺，建立人工氣腹，空腹氣腹壓為1.6 Kpa，在下腹部左右兩側(cè)建立2個操作孔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡放大作用下進一步確定病灶部位，對腸系膜動、靜脈給予超聲刀完成解剖，鈍性分離直腸及腸系膜(避免損傷神經(jīng))[8-9]。對照組：給予腹腔鏡輔助下直腸前切除術(shù)治療。鈍性分離直腸及其系統(tǒng)，離斷后在距離腫瘤遠端3 cm部位下腹居中處作小切口，將直腸脫出腹外，切斷乙狀結(jié)腸，在腫瘤近端10 cm部位切斷與乙狀結(jié)腸連接的組織，然后在吻合器的輔助下實現(xiàn)低位吻合手術(shù)。觀察組：采用腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)治療。待麻醉生效后鈍性分離直腸及系膜組織，銳性分離骶骨筋膜、肛尾韌帶，在距離腫瘤部位9.0 cm部位將乙狀結(jié)腸切斷，完成肛門擴張?zhí)幚怼U張完畢后牽引乙狀結(jié)腸、腫瘤病將其外翻到肛門部位，充分暴露齒狀線與腫瘤。在腫瘤3.0 cm部位完成直腸切除，然后依次切除腫瘤、乙狀結(jié)腸。腫瘤陰性切緣應(yīng)至少超過2 cm，利用碘伏完成結(jié)腸的沖洗，冷凍、檢查各個組織部位，確定無殘留物后將結(jié)腸進行回納。給予患者超低位吻合手術(shù)，手術(shù)過程中在下腹部居中部位作小切口，植入吻合器，在腹腔鏡的輔助下利用蒸餾水或5-Fu灌洗液進行沖洗，術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后5 d對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標

(1)手術(shù)指標。記錄并統(tǒng)計2組手術(shù)、術(shù)后腸道恢復(fù)、住院時間、日均排便次數(shù)及術(shù)中出血量；(2)VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平。2組手術(shù)前、手術(shù)后5 d次日早晨取空腹靜脈血5 ml，25 min離心，離心力1108 g，血清分離完畢后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定患者VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D表達水平[10-11]；(3)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。記錄并統(tǒng)計2組吻合口瘺、切口感染、皮下氣腫、腹腔出血發(fā)生率。術(shù)后對患者進行6個月隨訪，統(tǒng)計患者術(shù)后復(fù)發(fā)率情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n(%)表示；計量資料行t檢驗，采用(±s)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標比較

2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組日均排便次數(shù)，多于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后腸道恢復(fù)、住院時間、術(shù)中出血量，均短(少)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)指標比較(±s)

表1 2組手術(shù)指標比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)后腸道恢復(fù)/d住院時間/d日均排便次數(shù)術(shù)中出血量/mL觀察組32159.34±8.912.12±0.5148.43±3.579.48±1.2146.38±4.51對照組32162.19±9.634.59±0.6467.91±5.095.74±0.8367.83±6.74t9.24110.2956.7488.32512.132P0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2組VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較

2組手術(shù)前VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后5 d VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平，均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較(pg/ml，±s)

表2 2組VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較(pg/ml，±s)

組別VEGF-AVEGF-CVEGF-D觀察組 手術(shù)前1435.69±32.57532.51±18.48114.39±12.05 術(shù)后5d457.82±13.09ab324.59±12.31ab78.93±5.71ab對照組 手術(shù)前1436.11±33.02533.49±18.43115.21±12.06 術(shù)后5d932.59±19.58b435.69±16.35b100.22±7.47b

a為與對照組比較，P<0.05；b為與同組手術(shù)前比較，P<0.05。

2.3 2組安全性比較

觀察組手術(shù)后吻合口瘺、切口感染、皮下氣腫、腹腔出血發(fā)生率及術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率，均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組安全性比較(例，%)

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，多與高脂肪、低纖維素飲食有關(guān)，且伴有結(jié)腸慢性炎癥、結(jié)腸息肉。近年來，腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)在結(jié)腸癌患者中得到應(yīng)用，且效果理想[12]。本研究中，2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組日均排便次數(shù)，多于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后腸道恢復(fù)、住院時間、術(shù)中出血量，均短(少)于對照組(P<0.05)，由此看出腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)用于結(jié)腸癌患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快。腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)是一種新興的治療方法，具有手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小，對機體免疫影響較小等諸多優(yōu)點。同時，由于腹腔鏡具有放大作用，能保證手術(shù)過程中徹底清除淋巴結(jié)，能獲得清晰的手術(shù)視野，在腹腔鏡的輔助下能游離腸膜，將病灶組織經(jīng)肛門翻拖出，能有效避免腫瘤殘余及切除困難等弊端。臨床研究表明[13]：腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)用于結(jié)腸癌患者中能解決由于盆腔固有解剖結(jié)構(gòu)引起的操作困難，能消除超低位吻合與結(jié)腸切除等困難，使得手術(shù)更加簡單、方便。此外，腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)均在直視下完成，能保證腫瘤的有效切除，保證切緣無腫瘤，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者手術(shù)預(yù)后[14]。本研究中，觀察組手術(shù)后吻合口瘺、切口感染、皮下氣腫、腹腔出血發(fā)生率及術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率，均低于對照組(P<0.05)，由此看出：腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)用于結(jié)腸癌患者中并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，有助于提高患者耐受性、依從性。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，且腫瘤細胞能在整個身體中傳播，原發(fā)腫瘤經(jīng)過淋巴管或血管能播種進入人體而擴散到遠處器官。血管內(nèi)皮生長因子(VEGD)家族屬于內(nèi)皮細胞的一種，包括：血管內(nèi)皮生長因子-A、C、D，可以通過其享有的受體蛋白相互作用，有助于促進新生血管的生成，從而加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。臨床研究表明：血管內(nèi)皮生長因子-A、C、D均能促進內(nèi)皮細胞有絲分裂，能促進血管功能，為腫瘤的遷移與組織的微轉(zhuǎn)移提供機會。動物實驗結(jié)果表明：血管內(nèi)皮生長因子-A、C、D能促進腫瘤的生長、血管的生成及轉(zhuǎn)移，其表達水平能反映腫瘤內(nèi)微血管密度、淋巴結(jié)的生成及轉(zhuǎn)移。臨床上，將腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)用于結(jié)腸癌患者中則能有效的切除病灶組織，避免了腫瘤細胞、組織的殘留，有助于降低血管內(nèi)皮生長因子-A、C、D水平，從根本上控制疾病的發(fā)生、發(fā)展[15]。本研究中，觀察組手術(shù)后5 d VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平，均低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)用于結(jié)腸癌患者中能降低血管內(nèi)皮因子水平，延緩病情發(fā)展，提高患者生存率。

綜上所述，將腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術(shù)治療結(jié)腸癌手術(shù)創(chuàng)傷較小，并能降低VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D表達水平，且術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率較低，值得推廣應(yīng)用。