李春雷 白雪峰 韋勇占

結腸癌好發(fā)于直腸與乙狀結腸交界部位，以40～50歲發(fā)病率最高，屬于臨床常見的消化道惡性腫瘤[1]。臨床上，將結腸癌分為腺癌、未分化癌及黏液腺癌3種，發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，其大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型，但是隨著病情的不斷發(fā)展，可表現為腹脹、腹痛、消瘦及下肢水腫，影響患者健康及生活[2]。近年來，隨著人們生活方式的改變，再加上社會關系、遺傳因素等，導致結腸癌發(fā)生率得到進一步上升[3]。腹腔鏡輔助下直腸前切除術是結腸癌的常用治療方法，能有效切除病灶組織，具有創(chuàng)傷小、恢復快及并發(fā)癥少等特點，成為消化系統(tǒng)惡性腫瘤成熟的手術方法。但是，該手術臨床使用時對于中低位結腸癌遠端腸管的處理難度較大，因此患者術后復發(fā)率較高，手術預后較差[4-5]。腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術是將癌變部位拖出肛外完成切除，然后實現腸管的重建，具有切除精度高、手術視野好等優(yōu)點，且對表皮生長因子(VEGF)-(A、C、D)表達的影響較少[6]。本文采用隨機對照方法進一步研究，探討腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術用于結腸癌的臨床效果及對VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D表達的影響，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月至2018年5月治療的結腸癌患者64例作為對象，隨機數字表分為對照組和觀察組。對照組32例，男性18例，女性14例，年齡49～77歲，平均(56.84±7.82)歲；病程1～24周，平均(14.42±3.20)周；腫瘤分化程度：高分化12例，中分化12例，低分化8例；腫瘤分期：T1期7例，T2期13例，T3期12例。觀察組32例，男性19例，女性13例，年齡47～79歲，平均(57.51±7.89)歲；病程1～23周，平均(14.08±3.23)周；腫瘤分化程度：高分化11例，中分化14例，低分化7例；腫瘤分期：T1期8例，T2期14例，T3期10例。2組性別、病程、腫瘤分化程度及臨床腫瘤分期均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①符合結腸癌臨床診斷標準[7]，均獲得病理學檢查確診；②符合腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術治療適應證；③能嚴格遵循醫(yī)囑完成有關檢查、手術。

排除標準：①合并腦血管疾病或伴有其他惡性腫瘤者；②合并精神異常或腫瘤發(fā)生轉移，預計生存期<3個月者；③近期使用其他方法治療或伴有凝血功能異常、自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

術前完善相關檢查，了解患者病灶部位、病灶長度，均行全身麻醉，待麻醉生效后進行常規(guī)消毒、鋪巾，取頭低腳高位，在臍上方穿刺，建立人工氣腹，空腹氣腹壓為1.6 Kpa，在下腹部左右兩側建立2個操作孔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡放大作用下進一步確定病灶部位，對腸系膜動、靜脈給予超聲刀完成解剖，鈍性分離直腸及腸系膜(避免損傷神經)[8-9]。對照組：給予腹腔鏡輔助下直腸前切除術治療。鈍性分離直腸及其系統(tǒng)，離斷后在距離腫瘤遠端3 cm部位下腹居中處作小切口，將直腸脫出腹外，切斷乙狀結腸，在腫瘤近端10 cm部位切斷與乙狀結腸連接的組織，然后在吻合器的輔助下實現低位吻合手術。觀察組：采用腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術治療。待麻醉生效后鈍性分離直腸及系膜組織，銳性分離骶骨筋膜、肛尾韌帶，在距離腫瘤部位9.0 cm部位將乙狀結腸切斷，完成肛門擴張?zhí)幚怼U張完畢后牽引乙狀結腸、腫瘤病將其外翻到肛門部位，充分暴露齒狀線與腫瘤。在腫瘤3.0 cm部位完成直腸切除，然后依次切除腫瘤、乙狀結腸。腫瘤陰性切緣應至少超過2 cm，利用碘伏完成結腸的沖洗，冷凍、檢查各個組織部位，確定無殘留物后將結腸進行回納。給予患者超低位吻合手術，手術過程中在下腹部居中部位作小切口，植入吻合器，在腹腔鏡的輔助下利用蒸餾水或5-Fu灌洗液進行沖洗，術后常規(guī)放置引流管，術后5 d對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標

(1)手術指標。記錄并統(tǒng)計2組手術、術后腸道恢復、住院時間、日均排便次數及術中出血量；(2)VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平。2組手術前、手術后5 d次日早晨取空腹靜脈血5 ml，25 min離心，離心力1108 g，血清分離完畢后采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定患者VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D表達水平[10-11]；(3)并發(fā)癥及復發(fā)率。記錄并統(tǒng)計2組吻合口瘺、切口感染、皮下氣腫、腹腔出血發(fā)生率。術后對患者進行6個月隨訪，統(tǒng)計患者術后復發(fā)率情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用n(%)表示；計量資料行t檢驗，采用(±s)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組手術指標比較

2組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組日均排便次數，多于對照組(P<0.05)；觀察組術后腸道恢復、住院時間、術中出血量，均短(少)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術指標比較(±s)

表1 2組手術指標比較(±s)

組別例數手術時間/min術后腸道恢復/d住院時間/d日均排便次數術中出血量/mL觀察組32159.34±8.912.12±0.5148.43±3.579.48±1.2146.38±4.51對照組32162.19±9.634.59±0.6467.91±5.095.74±0.8367.83±6.74t9.24110.2956.7488.32512.132P0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2組VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較

2組手術前VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術后5 d VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平，均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較(pg/ml，±s)

表2 2組VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平比較(pg/ml，±s)

組別VEGF-AVEGF-CVEGF-D觀察組 手術前1435.69±32.57532.51±18.48114.39±12.05 術后5d457.82±13.09ab324.59±12.31ab78.93±5.71ab對照組 手術前1436.11±33.02533.49±18.43115.21±12.06 術后5d932.59±19.58b435.69±16.35b100.22±7.47b

a為與對照組比較，P<0.05；b為與同組手術前比較，P<0.05。

2.3 2組安全性比較

觀察組手術后吻合口瘺、切口感染、皮下氣腫、腹腔出血發(fā)生率及術后6個月復發(fā)率，均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組安全性比較(例，%)

3 討論

結腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，多與高脂肪、低纖維素飲食有關，且伴有結腸慢性炎癥、結腸息肉。近年來，腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術在結腸癌患者中得到應用，且效果理想[12]。本研究中，2組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組日均排便次數，多于對照組(P<0.05)；觀察組術后腸道恢復、住院時間、術中出血量，均短(少)于對照組(P<0.05)，由此看出腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術用于結腸癌患者中手術創(chuàng)傷較小，恢復較快。腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術是一種新興的治療方法，具有手術出血少、創(chuàng)傷小，對機體免疫影響較小等諸多優(yōu)點。同時，由于腹腔鏡具有放大作用，能保證手術過程中徹底清除淋巴結，能獲得清晰的手術視野，在腹腔鏡的輔助下能游離腸膜，將病灶組織經肛門翻拖出，能有效避免腫瘤殘余及切除困難等弊端。臨床研究表明[13]：腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術用于結腸癌患者中能解決由于盆腔固有解剖結構引起的操作困難，能消除超低位吻合與結腸切除等困難，使得手術更加簡單、方便。此外，腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術均在直視下完成，能保證腫瘤的有效切除，保證切緣無腫瘤，有助于降低術后復發(fā)率，提高患者手術預后[14]。本研究中，觀察組手術后吻合口瘺、切口感染、皮下氣腫、腹腔出血發(fā)生率及術后6個月復發(fā)率，均低于對照組(P<0.05)，由此看出：腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術用于結腸癌患者中并發(fā)癥及復發(fā)率較低，有助于提高患者耐受性、依從性。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，且腫瘤細胞能在整個身體中傳播，原發(fā)腫瘤經過淋巴管或血管能播種進入人體而擴散到遠處器官。血管內皮生長因子(VEGD)家族屬于內皮細胞的一種，包括：血管內皮生長因子-A、C、D，可以通過其享有的受體蛋白相互作用，有助于促進新生血管的生成，從而加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。臨床研究表明：血管內皮生長因子-A、C、D均能促進內皮細胞有絲分裂，能促進血管功能，為腫瘤的遷移與組織的微轉移提供機會。動物實驗結果表明：血管內皮生長因子-A、C、D能促進腫瘤的生長、血管的生成及轉移，其表達水平能反映腫瘤內微血管密度、淋巴結的生成及轉移。臨床上，將腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術用于結腸癌患者中則能有效的切除病灶組織，避免了腫瘤細胞、組織的殘留，有助于降低血管內皮生長因子-A、C、D水平，從根本上控制疾病的發(fā)生、發(fā)展[15]。本研究中，觀察組手術后5 d VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D水平，均低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術用于結腸癌患者中能降低血管內皮因子水平，延緩病情發(fā)展，提高患者生存率。

綜上所述，將腹腔鏡輔助下大腸外翻拖出式手術治療結腸癌手術創(chuàng)傷較小，并能降低VEGF-A、VEGF-C及VEGF-D表達水平，且術后并發(fā)癥、復發(fā)率較低，值得推廣應用。