吳換妮 王蘭妮 張朝紅

子宮平滑肌肉瘤為原發(fā)于子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維的肉瘤及子宮平滑肌瘤的肉瘤變[1-2]。子宮平滑肌肉瘤可發(fā)生于任何年齡的女性，主要起源于子宮平滑肌細(xì)胞[3]，但是具體的病因仍然不清。人類的Dicer基因位于14號(hào)染色體(14q32.13)的長(zhǎng)臂上，Dicer蛋白在近乎所有類型的癌癥中都有表達(dá)，在不同種類的惡性腫瘤中呈現(xiàn)異常表達(dá)情況[4-6]。Dicer蛋白可以通過調(diào)節(jié)血管生成相關(guān)的miRNA，促進(jìn)異常血管增生為腫瘤生長(zhǎng)提供有利條件[7-9]；Dicer蛋白也可以通過影響腫瘤細(xì)胞的增殖凋亡分化直接促進(jìn)或抑制腫瘤生長(zhǎng)[10-11]。因此本研究通過采用免疫組化法檢測(cè)Dicer蛋白在子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)，并調(diào)查患者手術(shù)治療的預(yù)后，從而為臨床早期診斷、治療及預(yù)后判斷提供新的方法。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究時(shí)間為2013年2月到2016年1月，選擇在我院診治的子宮平滑肌肉瘤患者60例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；患者簽注了知情同意書；符合子宮平滑肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)治療指征；臨床與隨訪治療完整；近3個(gè)月未服用激素類藥物且無其他系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理資料不完善者；妊娠與哺乳期婦女。年齡≥40歲15例，年齡<40歲45例；病程≥5年 20例，<5年40例；臨床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期23例，Ⅲ期2例；淋巴結(jié)受累28例。

1.2 免疫組化檢測(cè)

分別選取手術(shù)切除的子宮平滑肌肉瘤組織與瘤旁組織，病理組織切片由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科病理專家回顧閱片，將病理組織蠟塊切為4 μm切片。

Dicer山羊多克隆抗體(1∶100)購(gòu)于美國(guó)Santacruz 公司；ElivisionTM Plus 免疫組織化學(xué)試劑盒購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司；SP通用型免疫組織化學(xué)試劑盒購(gòu)于大連TAKARA公司。

在免疫組化中，將組織切片置于66 ℃烤箱中1 h，然后放入二甲苯中脫蠟和梯度酒精；0.01 mmol PBS 緩沖液沖洗3次，每次各5 min；抗原修復(fù)后選擇0.01 mmol PBS緩沖液沖洗3次，每次各5 min；過氧化氫溶液滴于組織切片上，室溫孵育10 min，清除內(nèi)源性過氧化物酶活性；封閉組織內(nèi)非特異性抗原，抗原抗體結(jié)合，于室溫復(fù)溫45 min，滴加生物素標(biāo)記二抗，滴加親和素標(biāo)記HRP，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，中性樹膠封片，鏡下觀察。

Dicer陽(yáng)性信號(hào)為細(xì)胞核呈棕黃色顆粒，根據(jù)染色強(qiáng)度及范圍分別計(jì)分：染色范圍：<5%(0分)，5%～20%(1分)，20%～50%(2分)，>50%(3分)；無色(0分)，淡黃(1分)，棕黃(2分)，棕褐(3分)；累積0～1分為陰性(-)，≥2分為陽(yáng)性。

1.3 治療方法與預(yù)后統(tǒng)計(jì)

所有患者行全子宮切除，本研究的研究終點(diǎn)是末次隨訪(2018年5月)或死亡，生存期間為初治手術(shù)到死亡時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析，多因素分析采用Cox模型多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，采用KM法對(duì)比生存情況，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)與計(jì)量數(shù)據(jù)采用百分比、率與均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)比方法采用卡方χ2分析檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Dicer表達(dá)陽(yáng)性率對(duì)比

在60例患者中，瘤組織與瘤旁組織的Dicer表達(dá)陽(yáng)性率分別為78.3%(47/60)和10.0%(6/60)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Dicer表達(dá)陽(yáng)性率與臨床特征的相關(guān)性

在瘤組織中，Dicer表達(dá)陽(yáng)性率與患者年齡、病程無相關(guān)性(P>0.05)，而與臨床分期、淋巴結(jié)受累有顯著相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 子宮平滑瘤肉瘤患者Dicer表達(dá)陽(yáng)性與臨床特征的相關(guān)性(n=60)

2.3 預(yù)后情況

所有患者都順利完成治療與隨訪，平均隨訪23個(gè)月，中位生存時(shí)間為(36.22±1.38)個(gè)月。隨訪生存40例，生存率66.7%(40/60)，Dicer表達(dá)陽(yáng)性患者的隨訪生存率[59.6%(28/47)]顯著低于陰性患者[92.3%(12/13)](P<0.05)。

Cox模型多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示：臨床分期、淋巴結(jié)受累、Dicer表達(dá)都為影響子宮平滑瘤肉瘤患者預(yù)后生存的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響子宮平滑瘤肉瘤患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素

3 討論

子宮平滑肌肉瘤起源于子宮肌層，多為高級(jí)別惡性腫瘤，具有復(fù)發(fā)率、死亡率高等特點(diǎn)[12]。手術(shù)為子宮平滑肌肉瘤的主要方法，但是許多患者在術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)短期復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為此加強(qiáng)早期診斷意義重大。子宮平滑肌肉瘤的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，現(xiàn)代研究表明子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生被認(rèn)為與許多類相關(guān)的基因的激活和(或)失活有關(guān)[13-14]。

Dicer屬于核糖核酸內(nèi)切酶-Ⅲ家族(RNaseⅢ)是雙鏈RNA特異性核酸內(nèi)切酶，在Dicer含有保守的解旋酶的DexH/DEAH結(jié)構(gòu)域(domain)、dsRNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域、兩個(gè)RNaseⅢ基序(motif)、以及PAZ(pinwheel argonau zwille)結(jié)構(gòu)域[15]。完整的RNaseⅢ結(jié)構(gòu)域與dsRNA結(jié)合，在ATP作用下，Dicer將dsRNA解旋，切割為的單核苷酸的21-23核苷酸小片段(siRNA)[16]。Dicer蛋白在前列腺和肺腺癌早期，頭頸部鱗狀細(xì)胞癌中高表達(dá)，但是卻在卵巢癌以及晚期肺腺癌中低表達(dá)[17]。有研究表明早期肺非小細(xì)胞肺癌的Dicer表達(dá)量是正常細(xì)胞的10倍，晚期肺非小細(xì)胞肺癌的Dicer表達(dá)量與正常組織類似，晚期侵襲性肺腺癌的dicer表達(dá)水平雖然顯著降低[18]。本研究顯示在60例瘤組織的Dicer表達(dá)陽(yáng)性率顯著高于瘤旁組織，從機(jī)制上分析，Dicer蛋白上調(diào)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞成血管反應(yīng)升高，從而促進(jìn)新生血管形成，營(yíng)養(yǎng)腫瘤的異常血管生成，促進(jìn)細(xì)胞增殖。

目前子宮平滑肌肉瘤的確診依據(jù)主要是組織病理學(xué)檢查，其中核分裂數(shù)一直是用來區(qū)別良惡性腫瘤的重要指標(biāo)，但是都存在一定的缺陷[19]。特別是子宮平滑肌肉瘤與富于細(xì)胞性平滑肌瘤的鑒別診斷更加可靠的指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床分析。本研究顯示在瘤組織中，Dicer表達(dá)陽(yáng)性率與患者的年齡、病程無相關(guān)性，而與臨床分期、淋巴結(jié)受累有顯著相關(guān)性。相關(guān)研究也表明在胃癌中，說明腫瘤體積不斷增大的同時(shí)Dicer蛋白表達(dá)增高，Dicer蛋白參與了腫瘤的生長(zhǎng)，且Dicer蛋白增加了腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[20]。還有研究顯示在粘液表皮樣癌中，Dicer的高表達(dá)與腫瘤的惡性程度以及臨床分期、邊緣陽(yáng)性有關(guān)，惡性程度高、邊緣陽(yáng)性、臨床分期晚，邊緣陽(yáng)性的粘液表皮樣癌其Dicer表達(dá)水平多為上調(diào)[21]。

子宮平滑肌肉瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率較高，大多數(shù)患者在初治2年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率不超過30%。子宮平滑肌肉瘤生長(zhǎng)迅速，易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)切除孤立的轉(zhuǎn)移病灶可改善患者預(yù)后，但是很難達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅[22]。本研究顯示60例患者的隨訪生存率66.7%，Dicer表達(dá)陽(yáng)性患者的隨訪生存率顯著低于陰性患者；Cox模型多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示臨床分期、淋巴結(jié)受累、Dicer表達(dá)都為影響子宮平滑瘤肉瘤患者預(yù)后生存的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。子宮平滑肌肉瘤的臨床分期是公認(rèn)的影響預(yù)后的主要因素之一，臨床分期越早，預(yù)后生存率越高[23]。子宮平滑肌肉瘤盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的處理一直備受爭(zhēng)議，建議在手術(shù)中進(jìn)行常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃[24]。Dicer低表達(dá)與中位生存率增加有關(guān)，即Dicer表達(dá)水平越低，生存率越高，預(yù)后越好[25]。

綜上所述，Dicer蛋白在子宮平滑肌肉瘤組織中呈現(xiàn)高表達(dá)狀況，為影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，可用于早期判斷臨床病情與預(yù)測(cè)預(yù)后。