豐 梁 汪亞群 孫 迪

肩周炎是康復(fù)醫(yī)學(xué)科常見病和多發(fā)病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、上肢活動受限，其一般病理過程為疼痛期、粘連期、恢復(fù)期。其中粘連期肩周炎指發(fā)病4～7個月后，上臂活動及盂肱關(guān)節(jié)活動受限達高峰[1]，疼痛癥狀較前減輕的階段，通常在7～12 個月或數(shù)年后疼痛逐漸緩解，之后進入恢復(fù)期。但在臨床實踐中，肩周炎臨床分期界限并不清晰，治療方法缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，隨著康復(fù)治療技術(shù)迅速發(fā)展，手法治療成為粘連期肩周炎治療的趨勢[2]。本研究旨在觀察傳統(tǒng)針刺與關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合治療粘連期肩周炎的臨床療效，并將肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分分別與肌骨超聲觀察下粘連厚度進行相關(guān)分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2018 年9 月浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院康復(fù)針灸科門診就診的90例肩周炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為針刺治療組、關(guān)節(jié)松動術(shù)組、聯(lián)合療法組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均簽署治療知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合國家中醫(yī)藥管理局2012 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）肩關(guān)節(jié)原發(fā)性疼痛、活動受限；（3）病程≥16 周；（4）各組患者經(jīng)肌骨超聲檢查確定均為肩周炎粘連期，并觀察其粘連程度[4]；（5）肩周炎臨床分期參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[1]：粘連期為發(fā)病時間約為4～7 個月以上，表現(xiàn)為疼痛有所減輕，上臂活動及盂肱關(guān)節(jié)功能障礙達高峰，出現(xiàn)扛肩現(xiàn)象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）肩袖損傷、肩部軟組織外傷、骨折或脫位者；（2）合并心腦血管、肝腎等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；（3）合并結(jié)核、骨腫瘤者；（4）同時服用鎮(zhèn)痛或激素類藥物者。

2 方 法

2.1 治療方法 針刺治療組給予單純針刺治療。取患側(cè)肩前、肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、阿是穴為主穴[5]。操作：患者坐位，醫(yī)者雙手嚴格消毒，皮膚常規(guī)消毒，各穴位均用0.25mm×40mm 針灸針，針刺得氣后，行平補平瀉手法，接G6805 型電針儀，選疏密波，頻率1Hz，強度以患者能耐受為度。每天治療1 次，每周5次，持續(xù)4 周。關(guān)節(jié)松動術(shù)組給予關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療[6]。（1）分離牽引：患者仰臥位，醫(yī)師用手法在患者腋窩處抓握肱骨并向外活動肱骨，使肱骨頭遠離關(guān)節(jié)盂；（2）前后滑動：患者取仰臥位，醫(yī)師用拇指指腹或大魚際按壓肱骨頭，使肱骨頭關(guān)節(jié)面自前向后滑動；（3）后前滑動：患者取俯臥位，醫(yī)師用拇指指腹或大魚際按壓肱骨頭，使肱骨頭關(guān)節(jié)面自后向前滑動；（4）尾向滑動：患者取仰臥位，醫(yī)師用拇指或大魚際推動肱骨頭，使其自頭向足方向滑動。手法強度有I～IV 個級別，治療時根據(jù)患者的情況選擇不同的手法強度，I～II 級用于疼痛的處理，III～IV 級用于處理關(guān)節(jié)僵硬和活動受限。每天治療1 次，每周5 次，持續(xù)4周。聯(lián)合療法組給予針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療，具體方法同上。

2.2 觀察指標(biāo)（1）肌骨超聲檢查：應(yīng)用Konica Minolta SONIMAGE HS1 超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，檢查時對肩關(guān)節(jié)周圍肌肉采用與肌肉走形平行的方向進行檢查，以肱二頭肌長頭、結(jié)節(jié)間溝前橫韌帶、喙肱韌帶部位為重點觀察區(qū)域，記錄肌肉粘連的部位、范圍、程度和厚度。（2）肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS）評定[7]：從疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日?；顒幽芰ΓˋDL）4 個方面進行評分。采用肌骨超聲觀察治療前后肩關(guān)節(jié)粘連處厚度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 方法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分與粘連厚度進行直線相關(guān)分析。

3 結(jié)果

3.1 三組肩周炎患者一般情況比較 針刺治療組男13 例，女17 例，年齡（52.31±2.13）歲，病程（6.15±2.85）個月；關(guān)節(jié)松動術(shù)組男12 例，女18 例，年齡（51.62±2.65）歲，病程（6.77±3.01）個月；聯(lián)合療法組男14 例，女16 例，年齡（52.65±3.18）歲，病程（6.53±3.37）個月。三組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三組肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較 三組患者治療前后疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度評分、肌力評分、ADL（日常生活活動能力）評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。治療后，聯(lián)合療法組疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度評分、肌力評分、ADL 評分改善明顯優(yōu)于針刺治療組和關(guān)節(jié)松動術(shù)組（P 均＜0.01）。見表1。

表1 三組肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表1 三組肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：針刺治療組給予單純針刺治療；關(guān)節(jié)松動術(shù)組給予關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療；聯(lián)合療法組給予針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療；ADL 為日常生活活動能力；與本組治療前比較，aP＜0.05；與針刺治療組、關(guān)節(jié)松動術(shù)組比較，bP＜0.01

3.3 三組肩周炎患者治療前后粘連厚度比較 三組患者治療前后肩關(guān)節(jié)粘連厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后，聯(lián)合療法組患者粘連厚度明顯小于針刺治療組和關(guān)節(jié)松動術(shù)組（P＜0.01）。見表2。

表2 三組肩周炎患者治療前后粘連厚度比較（mm，）

表2 三組肩周炎患者治療前后粘連厚度比較（mm，）

注：針刺治療組給予單純針刺治療；關(guān)節(jié)松動術(shù)組給予關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療；聯(lián)合療法組給予針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與針刺治療組、關(guān)節(jié)松動術(shù)組比較，bP＜0.01

3.4 三組肩周炎患者肩關(guān)節(jié)粘連厚度與關(guān)節(jié)活動度評分相關(guān)分析 經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)三組患者治療前后疼痛評分與關(guān)節(jié)活動度評分無明顯相關(guān)性，三組患者治療前后肩關(guān)節(jié)粘連厚度與肩關(guān)節(jié)活動度評分呈負相關(guān)（r=-0.51～-0.43，P＜0.01），見表3。

表3 三組肩周炎患者肩關(guān)節(jié)粘連厚度與關(guān)節(jié)活動度評分相關(guān)分析（）

表3 三組肩周炎患者肩關(guān)節(jié)粘連厚度與關(guān)節(jié)活動度評分相關(guān)分析（）

注：針刺治療組給予單純針刺治療；關(guān)節(jié)松動術(shù)組給予關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療；聯(lián)合療法組給予針刺聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)手法治療

4 討論

肩周炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇。肩周炎起病后如未及時治療，2 個月后就出現(xiàn)不同程度的粘連，2～3 個月后即出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮[8]。因此，緩解肩部疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能是治療的關(guān)鍵。

肌骨超聲具有動態(tài)顯示肌肉骨骼關(guān)節(jié)聲像圖的特點，能夠較容易顯示不同排列的肌肉，超聲聲像圖中肌肉表現(xiàn)為低回聲，脂肪、神經(jīng)、肌外膜、筋膜、肌鍵均為強回聲，不同層面可顯示不同組織，相鄰兩塊肌肉的肌外膜間有一裂隙狀低同聲，動態(tài)掃查可顯示兩層肌外膜有無粘連，粘連的部位、范圍以及程度[4]。本研究中，將超聲觀察指標(biāo)粘連厚度與肩關(guān)節(jié)活動度進行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者之間呈一定的相關(guān)性，提示肌骨超聲檢查可能作為粘連期肩周炎療效恢復(fù)的觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，單純針刺治療組疼痛評分降低，故認為單純針刺治療能改善患者肩痛癥狀。關(guān)節(jié)松動術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)技術(shù)手段之一，它同時具有力學(xué)作用和神經(jīng)作用。對于因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限患者采用抑制疼痛的小范圍、快速的I、Ⅱ級手法治療，與針刺治療具有協(xié)同作用；對關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬粘連、攣縮患者采用大范圍、慢速度的Ⅲ、Ⅳ級治療手法。諸多研究已表明，關(guān)節(jié)松動術(shù)緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動范圍的效果[9]。本研究結(jié)果顯示，針刺及關(guān)節(jié)松動術(shù)相結(jié)合治療，無論疼痛評分還是關(guān)節(jié)活動度、粘連厚度指標(biāo)，聯(lián)合療法組顯著優(yōu)于單純針刺、關(guān)節(jié)松動術(shù)兩組。