周根娣

毒蛇咬傷是我國江、浙、皖地區(qū)的常見急危重癥，其中以蝮蛇咬傷最為常見[1]。蝮蛇毒含多種毒蛋白，為神經(jīng)和血循混合毒類，以血循毒為主，吸收快，可迅速引發(fā)局部或全身中毒癥狀，直接危及患者生命安全[2]。肢體腫脹、傷口滲血滲液為蝮蛇咬傷的常見癥狀，若早期不及時有效處理，嚴(yán)重者可引起局部皮膚潰爛壞死、肢體運動功能障礙、骨筋膜室綜合征等，導(dǎo)致殘疾[3]。杭州市中醫(yī)院為杭州地區(qū)毒蛇咬傷救治中心，以多學(xué)科團(tuán)隊為保障，對蝮蛇咬傷肢體腫脹患者進(jìn)行早期分級康復(fù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月—2018 年12 月杭州市中醫(yī)院急診科入院的蝮蛇咬傷患者76 例，將2018 年4 月—2018 年7 月就診的38 例患者為對照組，2018 年8 月—2018 年12 月就診的38 例患者為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國毒蛇與蛇傷救治》[4]制定，明確蝮蛇咬傷病史（包括時間、地點、咬傷部位、蛇類型）；傷肢腫脹、疼痛嚴(yán)重，傷口可有大小不等的血、水皰，破潰后炎性潰爛；全身癥狀為咬傷后1～6h 出現(xiàn)頭暈頭痛，胸悶心悸、煩躁、呼吸急促、鼻翼翕動、眼瞼下垂、視物模糊、瞳孔縮小，四肢乏力、全身肌肉酸痛不適等。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合蝮蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡14～70 周歲；（3）咬傷時間在24h 之內(nèi)，病情穩(wěn)定者；（4）凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肢體嚴(yán)重壞死潰爛，需外科手術(shù)者；（2）合并嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙者；（3）精神異常、認(rèn)知功能低下、聽力障礙等無法配合者。

1.4 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)治療措施，包括抗蛇毒血清使用、消腫利尿、改善循環(huán)、季德勝蛇藥外敷內(nèi)服、炎癥指標(biāo)監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、院內(nèi)常規(guī)健康教育等措施。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施多學(xué)科會診（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式下的早期分級康復(fù)治療。組建由急診內(nèi)科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、外科醫(yī)生、康復(fù)治療師、中醫(yī)師、心理咨詢師組成的蝮蛇咬傷早期分級康復(fù)治療MDT 團(tuán)隊，各學(xué)科職責(zé)明確，分工協(xié)作，皮膚科醫(yī)生負(fù)責(zé)蝮蛇咬傷患者的首診，急診內(nèi)科與外科醫(yī)生共同評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、活動能力及肢體腫脹情況等，確定患者肢體腫脹的所處分級，并與康復(fù)治療師、心理咨詢師、中醫(yī)師動態(tài)評估患者情況，共同制定并實施早期分級康復(fù)治療方案。

早期分級康復(fù)治療方案分級依據(jù)蛇傷腫脹程度制定，一級：輕度腫脹，腫脹范圍上肢達(dá)肘部以下，下肢膝部以下；二級：中度腫脹，腫脹范圍上肢在肩關(guān)節(jié)以下，下肢髖關(guān)節(jié)以下；三級：重度腫脹，腫脹達(dá)頭面部或胸腹、軀干或?qū)?cè)軀體。早期康復(fù)治療主要包括早期康復(fù)鍛煉、中醫(yī)適宜技術(shù)、早期心理干預(yù)三部分，治療周期為7 天[5]。見表1。

1.5 評價指標(biāo)（1）肢體腫脹情況：在治療前及住院后每天用同一皮尺測量患者傷肢及健側(cè)同水平肢體周長，記錄兩者的差值，精確到0.1cm。（2）疼痛指數(shù)：在治療前、治療后1、4、7 天，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[5]評估患者肢體的疼痛程度。（3）在治療前、治療后第7 天通過健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF36）[6]對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，包括總體健康、生理功能、社會功能、情感職能等8 個維度，36 個條目，得分0～100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中蛇咬傷的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：創(chuàng)面完全愈合，患肢功能恢復(fù)；顯效：肉芽組織生長良好，愈合創(chuàng)面面積＞70%，局部癥狀明顯改善；有效：肉芽組織生長較好，愈合創(chuàng)面面積＞30%且≤70%，局部癥狀有所改善；無效：愈合創(chuàng)面面積≤30%，甚至擴(kuò)大，局部癥狀無改善或加重；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布并且方差齊性時采用雙側(cè)檢驗t 檢驗，不符合則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，等級資料采用秩和檢驗進(jìn)行比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組蝮蛇咬傷患者一般情況比較 觀察組38例，男20 例，女18 例，平均（43.41±4.92）歲，咬傷部位上肢22 例，下肢16 例，傷后就診時間（12.41±3.14）h，肢體腫脹（10.57±2.02）cm；對照組38 例，男21 例，女17 例，年齡（46.84±5.47）歲，咬傷部位上肢20 例，下肢18 例，傷后就診時間（11.93±2.84）h，肢體腫脹（10.06±2.17）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組蝮蛇咬傷患者肢體腫脹情況 治療前和治療后1 天，兩組患者肢體腫脹情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、7 天，兩組治療后腫脹程度均較治療前減輕，且觀察組患者肢體腫脹程度低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組蝮蛇咬傷患者疼痛評分比較 治療前和治療后1 天，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、7 天，兩組治療后疼痛評分均較治療前降低，且觀察組患者疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后生活質(zhì)量得分比較治療前，兩組患者生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組患者生活質(zhì)量得分均高于治療前，且觀察組患者生活質(zhì)量得分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表1 蛇咬傷患者早期分級康復(fù)治療方案

表2 兩組蝮蛇咬傷患者肢體腫脹情況比較（cm，）

表2 兩組蝮蛇咬傷患者肢體腫脹情況比較（cm，）

注：對照組予常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，予以MDT 早期分級康復(fù)治療；與本組治療前比較，aP＜0.05

表3 兩組蝮蛇咬傷患者VAS 評分比較（分，）

表3 兩組蝮蛇咬傷患者VAS 評分比較（分，）

注：對照組予常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，予以MDT 早期分級康復(fù)治療；VAS 為視覺模擬評分法；與本組治療前比較，aP＜0.05

表4 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后SF36 量表得分比較（分，）

表4 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后SF36 量表得分比較（分，）

注：對照組予常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，予以MDT 早期分級康復(fù)治療；SF36 為健康調(diào)查簡表

2.5 兩組患者療效比較 治療7 天后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組蝮蛇咬傷患者療效比較

3 討論

蝮蛇毒含有蛋白水解酶、卵磷脂A2 酶多種毒性成分，傷肢局部水腫、出血引起的軟組織硬化和肌腱粘連、關(guān)節(jié)粘連，易引起關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)破壞僵直等，肌肉不活動很快就會萎縮，3 天活動能力就會喪失20%，致殘率較高，直接影響患者日后的生活和工作[8]。

MDT 的核心理念是以患者為中心，針對特定疾病，依托于多學(xué)科團(tuán)隊，制定個體化、針對性和連續(xù)性的最佳診療方案[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第4天、第7 天肢體腫脹程度低于對照組，第4 天、第7天疼痛評分低于對照組，兩組干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示實施MDT 模式下早期分級康復(fù)能有效的減輕患者肢體腫脹程度，緩解肢體疼痛。本研究中患者被動運動以康復(fù)師在患者床邊協(xié)助運動為主，主動運動為康復(fù)師在患者床邊面對面示范教授為主，患者自行訓(xùn)練時需由外科醫(yī)生和康復(fù)師在旁給予針對性指導(dǎo)及相關(guān)健康宣教，鼓勵協(xié)助患者盡早活動，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，有利于組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合。拔罐、中藥外敷等中醫(yī)適宜技術(shù)在緩解患者肢體腫脹、疼痛中起重要作用，已廣泛應(yīng)用于蜂蟄傷及結(jié)石發(fā)作等患者，起到較好的效果，得到患者的認(rèn)可[10]。心理干預(yù)對提高患者治療依從性、康復(fù)鍛煉效果有重要作用[11]。本研究實施多學(xué)科合作診療模式，有心理治療師給予心理干預(yù)，并請家屬全程陪伴，一方面保證緩解患者焦慮、緊張情緒，另一方面讓患者感受到大家的重視和關(guān)愛，增強(qiáng)堅持訓(xùn)練的信心。

MDT 模式下早期分級康復(fù)的實施不僅緩解蝮蛇咬傷患者肢體疼痛腫脹程度，還提高患者治愈率和生活質(zhì)量。7 天后觀察組治療有效率、生活質(zhì)量得分高于對照組（P<0.05）。蛇咬傷患者主要集中在文化程度低的農(nóng)民、工人，他們對毒蛇咬傷防護(hù)及康復(fù)知識掌握較差[12]。責(zé)任護(hù)士每周至少進(jìn)行兩次針對性的健康教育和飲食指導(dǎo)，鼓勵家屬積極參與，并對患者及家屬進(jìn)行提問，了解知識掌握情況。平時注意觀察患者的飲食等行為習(xí)慣，對不合理之處及時指導(dǎo)糾正?；颊吆图彝⑴c早期康復(fù)護(hù)理的實施,增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，個體化的分級康復(fù)鍛煉促進(jìn)肢體血液循環(huán)，有利于組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合，減輕肢體腫脹和疼痛；個體化的飲食，保障患者的營養(yǎng)供給；針對性的健康教育，解除患者擔(dān)心憂慮情緒。