姜 斕 陳 剛 陳 偉 張 莉

肝腎綜合征是終末期肝病患者較為常見的并發(fā)癥之一。臨床特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，一旦產(chǎn)生，治療困難，且存活率較低[1]。故目前提倡及時控制肝腎綜合征，提高患者生存率，主張早診斷，早治療。目前以內(nèi)科藥物控制為首選，特利加壓素治療肝腎綜合征安全有效，但長期使用易產(chǎn)生腹瀉及耐藥性等。本研究探討胃苓散加味方聯(lián)合特利加壓素協(xié)同治療肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科2016 年4 月—2019 年2 月接治的肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者76 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各38 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知情且簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化腹水；（2）血肌酐＞132.6μmol/L；（3）停止利尿劑2 天且白蛋白擴(kuò)容后血肌酐無改善。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]，中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛水停毒蘊(yùn)證：腹脹，朝寬暮急，青筋顯露，乏力，納差，神倦怯寒，惡心欲吐，肢冷或下肢水腫，腰膝酸冷疼痛，尿少，便溏，舌淡暗邊有齒痕、苔白膩，脈澀細(xì)。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80 歲；（3）無休克且近期無腎毒性藥物使用史；（4）自愿接受1 個月治療和檢查，依從性良好；（5）無胃苓散加味方、特利加壓素等相關(guān)藥物過敏史；（6）治療前1 個月內(nèi)未服用其他中藥制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）伴心臟病或消化道器質(zhì)性病變；（3）既往患盲/聾啞、智力和精神障礙等；（4）未按照規(guī)定用藥、復(fù)查或記錄，資料不全者；（5）臨床試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或正參加其他臨床試驗的受試者。

1.4 治療方法 患者入院后，先行血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及心電圖等檢查，給予所有患者抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)充蛋白等對癥支持治療，對照組在上述治療基礎(chǔ)上加用特利加壓素（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1mg，批號160219、181207）1mg 溶于生理鹽水溶液100mL 中靜脈滴注，1 天2 次，治療1 個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胃苓散加味方：巴戟天15g，山茱萸10g，黃芪30g，黨參、炒白術(shù)各15g，茯苓10g，炙甘草6g，陳皮、厚樸各9g，蒼術(shù)、雞內(nèi)金各10g，丹參20g，鱉甲10g，桂枝、豬苓各9g，澤瀉15g，澤蘭10g，車前子15g，土茯苓30g。研成散劑，每天1劑，分2 次沖服，1 個療程15 天，治療2 個療程。

1.5 觀察指標(biāo)（1）治療前、后采用免疫比濁法檢測血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h 尿量（mL）。血液標(biāo)本于患者空腹時留取；（2）治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5mL，經(jīng)3000rpm 離心10min 分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動度（PTA）等肝功能指標(biāo)；（3）觀察記錄兩組患者在治療過程不良反應(yīng)，包含痙攣性腹痛、腹瀉、血壓升高、頭痛等。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀明顯改善，尿量增多＞1500mL/天，腹瀉消失，腹水消失或很少，腹圍每日減小3cm 以上，血BUN、Cr 下降1 個級次，即尿毒癥期降至氮質(zhì)血癥期，或氮質(zhì)血癥期降至失代償期；有效：癥狀減輕，尿量增多在400～1500mL/天，腹瀉消失，腹水減少1/3 以上，BUN 或Cr 下降；無效：癥狀無改善或加重，腹水無變化或增多，尿量在400mL/天以下或無尿，腹圍不減，病情惡化或死亡。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗比較；計數(shù)資料以率和百分比（%）表示，χ2檢驗進(jìn)行推斷。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者一般資料比較

2.2 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者治療前后腎功能及24h 尿量水平比較 兩組治療前血Cr、BUN 和24h 尿量水平比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療后腎功能及24h 尿量均有顯著改善（P 均＜0.05），觀察組治療后血Cr、BUN 水平低于對照組，24h 尿量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01），見表3。

表3 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者治療前后腎功能及24h 尿量水平比較（）

表3 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者治療前后腎功能及24h 尿量水平比較（）

注：對照組予常規(guī)治療+靜脈滴注特利加壓素；觀察組在對照組基礎(chǔ)上+胃苓散加味方；Cr 為肌酐；BUN 為尿素氮；與同組治療前比較，aP＜0.05

表4 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者治療前后肝功能比較（）

表4 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者治療前后肝功能比較（）

注：對照組予常規(guī)治療+靜脈滴注特利加壓素；觀察組在對照組基礎(chǔ)上+胃苓散加味方；ALT 為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL 為總膽紅素；ALB 為白蛋白；PTA 為凝血酶原活動度；與同組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者治療前后肝功能比較 兩組治療前血ALT 及TBIL、ALB、PTA比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后肝功能均顯著改善（P 均＜0.05），觀察組治療后血ALT 及TBIL顯著低于對照組，ALB、PTA 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01），見表4。

2.5 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

目前，針對肝腎綜合征治療多采取血管升壓素拮抗劑做維持，如特利加壓素，屬于一種血管加壓素類似物[5]，其酶切除體內(nèi)的三甘氨酰基后，可逐漸釋放賴氨酸加壓素至血液循環(huán)系統(tǒng)，收縮內(nèi)臟毛細(xì)血管，減少血管緊張素Ⅱ合成和釋放，減輕腎臟組織血管的收縮程度，增加其灌注量和腎小球濾過率，改善其腎臟血液灌注狀態(tài)和腎濾過功能，從而提高腎臟生理功能[6]。

肝硬化合并肝腎綜合征歸屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，為黃疸積聚失治、血吸蟲感染、情志所傷、勞欲過度等所致，其病機(jī)在于肝脾功能失調(diào)，主張采用扶助正氣、攻補(bǔ)兼施的治療原則。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BUN、Cr 含量均顯著低于對照組，24h 尿量顯著高于對照組。臨床應(yīng)用特利加壓素治療肝腎綜合征常出現(xiàn)腹瀉等癥狀，胃苓散具有利小便實大便之功效，即能減輕患者腹水量，又能減少患者腹瀉的發(fā)生，聯(lián)合特利加壓素協(xié)同治療肝腎綜合征，既增加臨床療效，又減少西藥的副作用。

綜上所述，胃苓散加味方聯(lián)合特利加壓素協(xié)同治療肝硬化合并Ⅱ型肝腎綜合征可有效改善患者肝、腎功能，促進(jìn)尿量，且無明顯不良反應(yīng)。