王琦 譚智敏

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]其方藥組成為柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹。原文屬少陽病變證，是傷寒表證誤下，致邪熱內(nèi)陷，彌漫全身，表里俱病，虛實(shí)互見[2]。臨床可將本方運(yùn)用于突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、特發(fā)性耳鳴等多種耳鼻喉科疾病，尤其是用于治療梅尼埃病，常可取得良好療效[3]。筆者現(xiàn)將對本方證特點(diǎn)的認(rèn)識及臨床應(yīng)用簡述于下。

1 方證發(fā)微

《傷寒論》中指出本證當(dāng)見“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)?！盵1]胃氣上逆，而為胸滿動悸；相火浮越，而為煩驚；心神被擾，而為譫語；下焦失司，疏泄不行，則小便不利；熱郁生濕，則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。常于寅卯之時，相火旺盛之際發(fā)作，相火不能透發(fā)，正邪交爭，故擾動在上之臟腑官竅，可于戰(zhàn)汗后，邪氣稍減而緩解，午后相火不能斂降，申酉之時，陽明不降亦可發(fā)作，入夜相火不能下潛，下焦失于健運(yùn)，故二便失調(diào)。方中柴胡、黃芩清相火而瀉肝木；人參、茯苓、大棗補(bǔ)脾土而瀉濕；生姜、半夏降胃氣而除濕濁；龍骨、牡蠣、鉛丹斂魂而鎮(zhèn)驚[4]；大黃瀉內(nèi)結(jié)之熱，助相火潛降；桂枝防大隊(duì)沉降之品損傷心陽，又通陽化氣而助茯苓利水；去小柴胡湯中之甘草，以求速去邪氣。

2 病案舉隅

2.1 突發(fā)性耳聾案

患者，女，66歲，2018年10月9日初診。患者右耳突發(fā)聽力下降6天，伴耳鳴、頭暈、耳堵悶感，心慌乏力，性情急躁，腹部怕冷，手腳涼，多食易饑，睡眠差，入睡困難，清晨3～5點(diǎn)易醒，小便調(diào)，大便頭干，舌紅，苔白燥，脈弦滑有力，左關(guān)及右寸尤甚。西醫(yī)診斷：突發(fā)性耳聾。中醫(yī)診斷：暴聾病，證屬相火郁滯。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡18 g、黃芩12 g、半夏9 g、黨參12 g、茯苓15 g、桂枝6 g、大黃6 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、代赭石15 g、膽南星9 g、生姜3片，大棗3個，7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2018年10月18日復(fù)診：患者癥狀減輕，頭暈消失，大便改善，舌苔轉(zhuǎn)潤。上方大黃改酒大黃6 g，加枳殼12 g、白芍12 g，繼續(xù)服用7劑。2018年10月25日三診：患者聽力基本恢復(fù)正常，耳堵悶感消失，耳鳴減輕，無頭暈，睡眠改善，二便調(diào)，舌尖仍紅，脈較前緩和。上方改黃芩9 g、茯苓12 g、桂枝6 g、龍骨20 g、牡蠣20 g，去代赭石、膽南星、白芍，加黃連3 g、干姜6 g、陳皮12 g、土鱉蟲12 g、地龍12 g，繼續(xù)服用7劑。隨訪患者聽力恢復(fù)，耳鳴、頭暈未再發(fā)作，納眠可，二便調(diào)。

按 本案患者突發(fā)耳聾，伴耳鳴、頭暈、耳悶，心悸煩躁，四末不溫，大便頭干，舌紅，脈弦滑有力，偏于寸關(guān)，柴胡加龍骨牡蠣湯脈證具備。濁氣壅塞耳竅則耳聾、耳悶，清竅被擾則耳鳴、頭暈，相火郁閉不得透發(fā)，風(fēng)火上炎不得斂降，則脈弦滑有力，左關(guān)及右寸尤甚。處以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，瀉火除濕，化濁降逆，以代赭石代鉛丹平肝潛陽降逆，加膽南星降氣祛痰。后以酒大黃代大黃減其瀉下之力，加白芍、枳殼降少陽、陽明逆氣。待相火勢減，減少重鎮(zhèn)之品，以黃連清心火，干姜、陳皮化痰，土鱉蟲、地龍活血通竅。

2.2 梅尼埃病案

患者，男，70歲，2018年10月15日初診。患者持續(xù)性左耳鳴10余年，左耳聽力波動性下降至喪失，耳鳴多于3～5時及15～16時加重，嚴(yán)重時伴有發(fā)作性眩暈，惡心嘔吐，大汗出，怕冷，精神緊張，飲食可，不怕吃涼，睡眠差，多夢，小便調(diào)，大便干，2日一行，左脈大于右脈，左關(guān)弦滑，右脈弦濡，右尺略滑。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈病，證屬痰火困結(jié)。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡18 g、黃芩9 g、半夏9 g、黨參15 g、茯苓18 g、桂枝9 g、大黃6 g、龍骨15 g、牡蠣15 g、代赭石15 g、膽南星9 g，7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2018年10月22日復(fù)診：患者仍持續(xù)性耳鳴，聽力無改善，眩暈明顯減輕，仍惡心，無嘔吐，飲食可，睡眠欠佳，仍多夢，大便明顯改善。上方加白術(shù)9 g、白芍9 g、枳殼9 g，繼續(xù)服用7劑。2018年11月5日三診：患者眩暈未再發(fā)作，胃部仍有不適，自覺聽力稍提升，耳鳴減輕，仍多夢。上方改龍骨24 g、牡蠣24 g，加生姜3片、大棗2個，繼續(xù)服用7劑。隨訪患者癥狀好轉(zhuǎn)，囑繼續(xù)服用中藥4月后，患者眩暈未再發(fā)作，無胃部不適感，耳鳴消失，聽力如前，精神狀態(tài)改善，納眠可，二便調(diào)。

按 本案患者持續(xù)性左耳鳴10年，伴耳聾、眩暈，眠差多夢，大便干，加重7天，左脈大于右脈，左關(guān)弦滑，右脈弦濡，右尺略滑。清竅被擾則耳鳴，痰濁壅塞耳竅則耳聾，痰濁擾動則眩暈，相火擾神則眠差多夢，心神不寧，津液耗傷則大便干結(jié)，脈象亦為佐證。處以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，瀉火除濕，化濁降逆，以代赭石代鉛丹平肝潛陽降逆，加膽南星降氣祛痰。后加白術(shù)健脾除濕，白芍、枳殼降少陽、陽明逆氣，雖惡寒，但可食冷食，胃氣尚可，故仍予生大黃，并囑患者腹瀉時炒制大黃。后雖眩暈愈，耳聾、耳鳴改善，睡眠改善，仍多夢，故加重龍骨、牡蠣用量以重鎮(zhèn)安神，并加生姜、大棗顧護(hù)脾胃，以防寒涼重鎮(zhèn)之品損傷陽氣。

2.3 突發(fā)性耳聾伴眩暈案

患者，女，61歲，2018年10月16日初診。患者眩暈反復(fù)發(fā)作3年，多于半夜1點(diǎn)左右短暫發(fā)作，伴右耳鳴，出冷汗。7天前突發(fā)右耳聽力下降伴耳鳴、眩暈，持續(xù)不解，步態(tài)不穩(wěn)，惡心嘔吐，心悸，急躁多慮，夜間雙腳涼，汗出稍多，腹脹，飲食不佳，口干，不欲飲水，入睡困難，夜尿4～5次，大便干，2～3日一行，舌略淡，苔膩略干，脈弦濡。西醫(yī)診斷：(1)突發(fā)性耳聾；(2)前庭周圍性眩暈。中醫(yī)診斷：(1)暴聾病，證屬痰火困結(jié)；(2)耳眩暈病。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡18 g、黃芩12 g、半夏9 g、黨參15 g、茯苓15 g、桂枝9 g、大黃6 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、磁石20 g、膽南星9 g、牛膝9 g、白芍12 g，7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。2018年10月23日復(fù)診：患者自覺聽力稍提升，仍耳鳴，眩暈明顯改善，無嘔吐，步態(tài)較前平穩(wěn)，汗出減少，二便改善。上方改柴胡15 g、磁石15 g、白芍15 g，大黃改酒大黃6 g，加枳殼12 g、葛根15 g、天花粉15 g、石菖蒲9 g、干姜6 g、陳皮15 g，繼續(xù)服用7劑。2018年10月30日三診：患者眩暈未再發(fā)作，自覺聽力無明顯改變，仍耳鳴，偶有汗出，二便變化不明顯，舌紅，苔白膩，脈弦濡細(xì)。予三甲復(fù)脈湯加減：熟地15 g、生地12 g、沙參15 g、阿膠6 g、麻仁12 g、白芍12 g、龜甲12 g、鱉甲15 g、牡蠣15 g、麥冬15 g、天冬15 g，繼續(xù)服用7劑。隨訪患者聽力較前提升，眩暈未作，耳鳴減輕，二便改善。后偶有眩暈發(fā)作，繼續(xù)服用中藥2月后，患者聽力基本恢復(fù)，眩暈、耳鳴消失，情緒明顯改善。

按 本案患者眩暈反復(fù)發(fā)作，逢丑時龍雷火升而發(fā)作，每因正邪交爭，戰(zhàn)汗出后緩解，相火擾神則心悸不安，下焦失司則二便不調(diào)，下肢不溫，痰濕內(nèi)阻則腹脹納差，口干不欲飲，因久病正氣耗傷已經(jīng)顯露虛象，故眩暈反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，又因時令風(fēng)火相煽而加重。處以柴胡加龍骨牡蠣湯，以磁石代鉛丹重鎮(zhèn)安神，加膽南星降氣祛痰，牛膝、白芍疏肝降逆除濕。后患者眩暈明顯改善，仍耳鳴、耳聾，減少苦寒沉降之品用量，加枳殼、葛根升清降濁，天花粉清熱生津，膽南星、石菖蒲、干姜、陳皮祛痰通竅。后因患者陰液耗傷，水不制火，予三甲復(fù)脈湯加減以滋陰潛陽，方中生地、白芍滋陰柔肝，阿膠滋陰息風(fēng)，麻仁養(yǎng)陰潤燥，龜板、牡蠣、鱉甲滋陰潛陽，黃芪益氣養(yǎng)陰，熟地滋陰補(bǔ)腎，沙參、麥冬、天冬滋肺以求金水相生。

3 討論

耳鼻喉官竅位于頭面，與少陽經(jīng)聯(lián)系密切，若少陽樞機(jī)不利，清竅不通則發(fā)為疾病?！秱摗?63條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”則直接指出少陽病常見耳鼻喉官竅癥狀。若因相火浮越，耗氣生濕，出現(xiàn)清竅被擾，濁氣壅塞之病，則采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療可取得較好的療效。臨床上應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯需要注意以下幾點(diǎn)。

3.1 把握主要方證

柴胡加龍骨牡蠣湯證臨床癥狀可表現(xiàn)為眩暈、心悸、嘔吐、耳鳴、耳脹、失眠[3]，以及胸膈脹滿，身體困重，急躁易怒，患者子至寅時易醒，眩暈及耳鳴常于寅卯少陽火勝或申酉陽明不降之時發(fā)作，二便或可正常，不必拘泥。舌質(zhì)多紅，苔黃厚可兼膩[10]，脈弦滑有力，左關(guān)及右寸為著。方中以小柴胡湯和解少陽，去甘草以求速去邪氣，配伍收斂下行之品；以大黃瀉內(nèi)結(jié)之熱，可使病邪由陽明出路而解，但需注意患者脾胃之強(qiáng)弱，不可過用；以桂枝固護(hù)心陽，防寒涼之品損傷心陽，使心神得安。

3.2 關(guān)注情志表現(xiàn)

結(jié)合上述病案，柴胡加龍骨牡蠣湯證患者常伴有精神易疲勞，急躁易怒，多慮不安，心神不定，睡眠障礙等神經(jīng)癥表現(xiàn)[11]，臨床上柴胡加龍骨牡蠣湯也常用于焦慮癥等神經(jīng)癥的治療[12]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》提到：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！盵13]今人之恣食厚味、情志過極均可致肝腎相火妄動[14]，而妄動之相火又與少陽相火相合，相火妄動，上炎于心，耗散心膽之氣，導(dǎo)致神明被擾?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》指出：“心者，君主之官也，神明出焉……膽者，中正之官，決斷出焉。”[13]《靈樞·本神》則言：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！盵5]心君不寧，膽氣耗散，空有思慮而失于決斷，故多慮而不能處物。

3.3 結(jié)合氣候變化

2018年為戊戌年，歲火太過，炎暑流行，太陽司天，太陰在泉?；疬\(yùn)太過，金氣必然受抑，太陰濕土不能得以肅降，濕土在上，郁而生熱，相火與濕土相合，又被外寒郁閉，難以透發(fā)，寒熱交爭，木氣升之，因而化風(fēng)，火性炎上，隨風(fēng)上擾清空，火熱亦可生濕，則發(fā)為少陽病。疾病可隨時令而發(fā)，時令改變后便可向愈。

3.4 預(yù)見疾病轉(zhuǎn)歸

若其人素體不虛，僅因感受時令相火邪氣而致病，則可在服藥后邪熱消散，相火潛降而解。若其人素體不足，復(fù)感時令之氣，或因邪氣稽留日久，因病致虛，出現(xiàn)虛中夾實(shí)之證，或因藥味過重耗傷正氣，服藥后雖實(shí)邪可去，然邪去則虛象畢露，須以補(bǔ)虛之品調(diào)護(hù)。若心陰不足可選用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；若肝陰不足可選用滋水清肝飲滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝；若腎陰不足可選用引火湯滋腎壯水，引火歸元；若脾之陰陽俱虛則以黃芪建中湯補(bǔ)中益氣，以求陽生陰長。

總之，柴胡加龍骨牡蠣湯在治療耳鼻喉科疾病伴有情志失常時，只要證機(jī)相符，調(diào)護(hù)得當(dāng)，往往可以取得良好療效。