馬永杰

(平輿縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463400)

老年人群是一類特殊群體，且隨著年齡不斷增長，鈣吸收能力逐漸降低，身體各項機能衰退，骨密度減少，極易導(dǎo)致骨折發(fā)生[1]。手術(shù)是臨床上治療老年骨科疾病的常用方式，但由于老年患者耐受能力較差，各組織器官受到一定的限制，進而增加手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究指出，選擇科學(xué)合理的麻醉方式對減輕患者應(yīng)激反應(yīng)尤為重要[2]?；诖耍狙芯刻接懷猜?lián)合麻醉對老年骨科手術(shù)患者血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2018年3月平輿縣人民醫(yī)院收治的60例老年骨科患者，按照隨機數(shù)表法分成對照組和觀察組，各30例。對照組男19例，女11例；年齡61～79歲，平均(70.36±2.85)歲；體質(zhì)量46～83 kg，平均(64.51±2.42)kg；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，股骨頸骨折固定術(shù)11例。觀察組男18例，女12例；年齡62～81歲，平均(70.93±2.74)歲；體質(zhì)量45～84 kg，平均(64.12±2.89)kg；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，股骨頸骨折固定術(shù)12例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、X線等檢查確診為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等骨折；(2)符合手術(shù)指征、腰硬聯(lián)合麻醉要求；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器異常；(2)存在其他器質(zhì)性疾?。?3)存在認(rèn)知功能障礙，無法進行有效溝通。

1.3 麻醉方法對照組接受全身麻醉：靜脈注射咪達唑侖注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、依托咪酯注射液和注射用苯磺酸阿曲庫銨，劑量分別為0.05～0.10 mg·kg-1、3～4 μg·kg-1、0.2 mg·kg-1、0.6 mg·kg-1，進行麻醉誘導(dǎo)，然后進行氣管插管處理，并給予機械通氣，微量泵注0.1～0.2 μg·kg-1·min-1注射用鹽酸瑞芬太尼、50～60 μg·kg-1·min-1丙泊酚乳狀注射液，維持麻醉。觀察組接受腰硬聯(lián)合麻醉：穿刺點選擇腰部L3～4間隙，硬膜外腔中刺入硬膜外針，當(dāng)腦脊髓液回流出現(xiàn)時，向針內(nèi)注入5 g·L-1的鹽酸布比卡因注射液2.0 mL，取出腰硬麻醉針，并將硬膜外導(dǎo)管置入頭端方向，深度為3 cm，給藥時間為15 min，且控制患者臥位水平低于T10。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血流動力學(xué)：記錄患者麻醉前1 h(T0)、麻醉后4 h(T1)收縮壓、舒張壓、心率水平。(2)認(rèn)知功能：采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[3]評估患者T0、T1時認(rèn)知功能，包括記憶力、回憶能力、語言能力、視空間、注意力與定向力、計算力7個方面，總分30分，分值越高，認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)T1時兩組收縮壓、舒張壓、心率均低于T0，觀察組舒張壓、收縮壓、心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者T0、T1時間點血流動力學(xué)比較

注：與同組T0時比較，aP<0.05；與對照組同時間比較，bP<0.05；T0—麻醉前1 h；T1—麻醉后4 h；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 認(rèn)知功能T1時，兩組MMSE評分均低于T0，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者T0、T1時間點MMSE評分比較分)

注：與同組T0時比較，aP<0.05；與對照組同時間比較，bP<0.05；T0—麻醉前1 h；T1—麻醉后4 h；MMSE—簡易智能狀態(tài)檢查量表。

3 討論

麻醉主要是指神經(jīng)阻滯藥物應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)元間信號的傳遞，加速神經(jīng)細胞死亡，優(yōu)化腦血流量及供氧能力，但長時間麻醉可對患者神經(jīng)功能造成一定的損傷，尤其是老年患者。因此，對于手術(shù)治療患者而言，麻醉方式的選擇對手術(shù)的順利實施、患者預(yù)后具有重要意義[4]。

全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉是臨床上常用的麻醉類型，全身麻醉可進行有效的通氣及供氧，利于護理管理，但在實施麻醉誘導(dǎo)與插管、拔管時，可產(chǎn)生較強的循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)，使患者血流動力學(xué)產(chǎn)生較大波動，對心血管系統(tǒng)造成一定損傷，預(yù)后效果較差[5]。腰硬聯(lián)合麻醉主要是將硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉結(jié)合，在確保麻醉效果的同時可在術(shù)中持續(xù)進行給藥，且該種麻醉手段見效迅速，阻滯效果較為明顯，可增加麻醉時間，通過椎管內(nèi)實施麻醉，可改善患者血流動力學(xué)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[6]。認(rèn)知功能障礙主要是指患者術(shù)前無精神異常情況，而在圍手術(shù)期受到較多因素影響，導(dǎo)致麻醉后發(fā)生定向力異常、記憶缺陷等不良現(xiàn)象，即認(rèn)知、社交能力及人格出現(xiàn)異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，T1時兩組收縮壓、舒張壓、心率均低于T0，觀察組舒張壓、收縮壓、心率均高于對照組，表明對接受骨科手術(shù)的老年患者進行腰硬聯(lián)合麻醉，可避免患者血流動力學(xué)發(fā)生較大波動。本研究結(jié)果也顯示，T1時兩組MMSE評分均低于T0，觀察組MMSE評分高于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科手術(shù)患者認(rèn)知功能損傷程度較輕。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可有效維持老年骨科手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且對患者認(rèn)知功能影響較小。